戴銀蓮 浙江省中醫(yī)院 浙江省省級(jí)醫(yī)院管理中心

引言

經(jīng)濟(jì)合同是醫(yī)院開(kāi)展任何經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，明確業(yè)務(wù)活動(dòng)雙方義務(wù)，保障醫(yī)院權(quán)利有效落實(shí)的協(xié)議。鑒于公立醫(yī)院承擔(dān)著除了醫(yī)療業(yè)務(wù)主要活動(dòng)，還擔(dān)負(fù)有教學(xué)科研等其他業(yè)務(wù)活動(dòng)，其經(jīng)濟(jì)合同存在的形式具有業(yè)務(wù)復(fù)雜、范圍廣泛、形式多樣、涉及金額大等特殊性，有醫(yī)療科研辦公等設(shè)備和藥品材料低耗品等的貨物采購(gòu)合同，有各種修繕改擴(kuò)建和房屋建設(shè)等的工程采購(gòu)合同，也有保潔、保安、綠化等物業(yè)和委托檢驗(yàn)檢測(cè)或維修的服務(wù)采購(gòu)合同，除了以上各種貨物、服務(wù)以及工程類(lèi)的支出合同，還有對(duì)外協(xié)作辦醫(yī)、房屋場(chǎng)地出租等的收入合同，涉及范圍包括各個(gè)職能業(yè)務(wù)部門(mén)，程序流程相對(duì)煩瑣。經(jīng)濟(jì)合同管理被納入公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的一大重要業(yè)務(wù)范圍，作為現(xiàn)代化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容之一，做好經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)部控制管理工作，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制總體目標(biāo)發(fā)揮出重要作用。

一、公立醫(yī)院現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)合同管理現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理意識(shí)不足

公立醫(yī)院所屬事業(yè)單位，與企業(yè)相比，醫(yī)院重業(yè)務(wù)輕管理現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及其管理人員經(jīng)濟(jì)合同管理意識(shí)淡薄，雖然在醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)和現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理制度要求下，建立了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)合同管理制度，但當(dāng)某項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)發(fā)生時(shí)，對(duì)是否需要簽訂經(jīng)濟(jì)合同仍把握不準(zhǔn)，部分經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)沒(méi)有合同約束，如醫(yī)院藥品和衛(wèi)生材料的采購(gòu)，根據(jù)規(guī)定實(shí)行省藥械平臺(tái)集中陽(yáng)光采購(gòu)，但醫(yī)院仍有自行與各供應(yīng)商進(jìn)行議價(jià)采購(gòu)的權(quán)利，議價(jià)時(shí)供應(yīng)商承諾的優(yōu)惠并沒(méi)有以合同形式進(jìn)行書(shū)面約定，實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中醫(yī)院部分權(quán)利未能得到有效保障。另外醫(yī)院注重支出合同、輕視收入合同，醫(yī)院有制定資金審批權(quán)限對(duì)支出類(lèi)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，但是對(duì)于收入類(lèi)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，以實(shí)際收到資金時(shí)財(cái)務(wù)才予以確認(rèn)，未對(duì)收入合同進(jìn)行明確與管理，收入確認(rèn)被動(dòng)且滯后，不符合政府會(huì)計(jì)制度要求。

（二）醫(yī)院管理人員水平受限，經(jīng)濟(jì)合同會(huì)簽流于形式

制度層面醫(yī)院有經(jīng)濟(jì)合同相關(guān)的管理制度，只明確經(jīng)濟(jì)合同實(shí)行會(huì)簽審批流程，沒(méi)有對(duì)各部門(mén)會(huì)簽職責(zé)進(jìn)行明確，各部門(mén)管理人員會(huì)簽時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)會(huì)簽審核職責(zé)，如業(yè)務(wù)部門(mén)提出采購(gòu)需求后不參與采購(gòu)文件的編制過(guò)程，采購(gòu)文件由歸口采購(gòu)部門(mén)或委托的第三方編制，采購(gòu)文件內(nèi)容與業(yè)務(wù)需求相脫節(jié)；合同起草部門(mén)缺少將合同文本與采購(gòu)文件進(jìn)行核對(duì)，合同方承諾的條款未在合同中體現(xiàn)，導(dǎo)致合同質(zhì)量大打折扣；合同會(huì)簽過(guò)程因缺少合同方面的法律顧問(wèn)，主要由內(nèi)審部門(mén)人員替代，醫(yī)院內(nèi)審人員欠缺外加合同業(yè)務(wù)知識(shí)不足，難以對(duì)合同的法律法規(guī)條款進(jìn)行把控，雙方權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，違約及糾紛處理未明確；財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)合同審核把關(guān)不嚴(yán)，不關(guān)注合同價(jià)款結(jié)算依據(jù)和支付方式是否對(duì)醫(yī)院有利。

（三）醫(yī)院合同管理信息化建設(shè)滯后，合同執(zhí)行缺乏有效監(jiān)督

隨著公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度體系的建立和發(fā)展，醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)合同流程信息化改造，但現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)合同信息化系統(tǒng)只是將原有紙質(zhì)送審改為了線上電子會(huì)簽審批，僅僅改變了合同送審的方式，無(wú)法實(shí)現(xiàn)合同的預(yù)算控制，對(duì)履約保證金是否如期交納、合同是否如期履行和支付以及質(zhì)保金是否按規(guī)定扣除等合同條款的執(zhí)行落實(shí)缺少實(shí)時(shí)控制與監(jiān)督。合同執(zhí)行監(jiān)督部門(mén)未充分發(fā)揮監(jiān)督職責(zé)，怠于對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)于合同執(zhí)行過(guò)程中給醫(yī)院造成的損失不落實(shí)責(zé)任追究。

（四）醫(yī)院合同缺乏有效歸口，不利于合同執(zhí)行管理

醫(yī)院有意識(shí)地進(jìn)行合同歸口管理，但鑒于醫(yī)院合同種類(lèi)和性質(zhì)多樣，專(zhuān)業(yè)性要求不一，現(xiàn)有歸口普遍以業(yè)務(wù)和檔案管理兩個(gè)形式存在。業(yè)務(wù)歸口根據(jù)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域歸口到對(duì)應(yīng)職能部門(mén)管理，如醫(yī)療設(shè)備類(lèi)合同歸口設(shè)備部門(mén)管理，藥品耗材類(lèi)合同歸口采供部門(mén)管理，大型修繕及建筑類(lèi)合同歸口基建部門(mén)管理，物業(yè)保潔保安服務(wù)歸口總務(wù)部門(mén)管理，軟件信息類(lèi)合同歸口信息部門(mén)管理等，而部門(mén)內(nèi)未歸類(lèi)管理，合同散落在各個(gè)部門(mén)不同經(jīng)辦人手里，對(duì)合同執(zhí)行缺乏整體把控。檔案歸口根據(jù)已經(jīng)執(zhí)行結(jié)束的合同，將合同文本等相關(guān)資料整理后統(tǒng)一交由某檔案管理部門(mén)統(tǒng)一歸檔，只涉及檔案保管，缺乏合同有效信息的記錄，不利于執(zhí)行監(jiān)督檢查。

二、規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)部控制管理

面對(duì)以上公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理存在的問(wèn)題，醫(yī)院急需通過(guò)利用有效的內(nèi)部控制管理手段。從行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范雙層次要求出發(fā)，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部控制五要素以及經(jīng)濟(jì)合同前期準(zhǔn)備、合同簽訂、合同執(zhí)行和合同歸檔全業(yè)務(wù)流程，對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理從單位層和業(yè)務(wù)層兩個(gè)維度提出內(nèi)部控制管理要求，進(jìn)而全面提升公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理水平。

（一）從內(nèi)部控制五要素健全醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)部控制單位層管理

內(nèi)部控制管理離不開(kāi)單位的內(nèi)部環(huán)境等五要素管理，經(jīng)濟(jì)合同業(yè)務(wù)作為公立醫(yī)院重要業(yè)務(wù)內(nèi)容之一，其業(yè)務(wù)管理水平一方面依賴于單位層的管理水平，另一方面也決定了醫(yī)院整體的管理水平。從醫(yī)院層面的內(nèi)部控制五要素出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同自有的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制五要素管理。

1.優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)部環(huán)境管理

內(nèi)部環(huán)境是單位層內(nèi)部控制五要素中最重要的要素，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同的內(nèi)部環(huán)境主要包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及管理層對(duì)經(jīng)濟(jì)合同管理的重視程度、經(jīng)濟(jì)合同歸口管理部門(mén)、經(jīng)濟(jì)合同管理制度規(guī)范、歸口管理部門(mén)和會(huì)簽部門(mén)職責(zé)劃分、合同管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)制等。優(yōu)化經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)部環(huán)境管理的首要任務(wù)是要提升醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)經(jīng)濟(jì)合同業(yè)務(wù)的管理意識(shí)，讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院管理層轉(zhuǎn)變管理思維，在關(guān)注業(yè)務(wù)是否推進(jìn)的同時(shí)，重視經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)合同使其得到有效管理，從只關(guān)注業(yè)務(wù)執(zhí)行部門(mén)向兼顧職能管理部門(mén)轉(zhuǎn)變。探索有效的經(jīng)濟(jì)合同歸口管理模式，避免業(yè)務(wù)管理、合同執(zhí)行與檔案管理脫節(jié)；完善經(jīng)濟(jì)合同管理制度，明確規(guī)范制度適用的范圍及內(nèi)容、合同簽訂流程、審批職責(zé)權(quán)限、審批程序以及責(zé)任追究；明確職責(zé)劃分，以清單形式列明合同歸口和合同會(huì)簽相關(guān)部門(mén)的管理職責(zé)；建立學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)制，積極組織合同管理人員參加合同相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，與同行業(yè)專(zhuān)業(yè)人員多交流溝通，提升管理人員合同管理水平。

2.建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是根據(jù)合同管理的目標(biāo)要求對(duì)經(jīng)濟(jì)合同單位層和業(yè)務(wù)全流程可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和分析，并采取風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略的過(guò)程。醫(yī)院要明確經(jīng)濟(jì)合同管理所需要達(dá)到的目標(biāo)要求，對(duì)照經(jīng)濟(jì)合同管理涉及的部門(mén)職責(zé)、制度規(guī)范等進(jìn)行分析，對(duì)合同簽訂前期準(zhǔn)備、合同簽訂、合同執(zhí)行和合同歸檔的全流程進(jìn)行逐項(xiàng)梳理，對(duì)照管理目標(biāo)依次識(shí)別可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，分析風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院造成的不利影響，采取有效的應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行控制。

3.采取有效的經(jīng)濟(jì)合同管理控制活動(dòng)

經(jīng)濟(jì)合同管理的控制活動(dòng)是識(shí)別和分析經(jīng)濟(jì)合同管理過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)后具體采取的風(fēng)險(xiǎn)控制應(yīng)對(duì)手段。有效的控制活動(dòng)可以合理有效降低醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理存在的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理控制活動(dòng)包括關(guān)鍵崗位分離控制、信息系統(tǒng)控制、授權(quán)審批控制以及歸口管理控制等。合同管理的關(guān)鍵崗位包括合同的起草、審核、簽訂、審批、執(zhí)行、付款和合同章保管等，做到合同各個(gè)關(guān)鍵崗位有效分離。采用信息系統(tǒng)有助于避免人為錯(cuò)誤的發(fā)生，明確合同授權(quán)審批和歸口管理，讓專(zhuān)業(yè)的人干專(zhuān)業(yè)的事，在一定程度上規(guī)避了管理流于形式。

4.完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同信息與溝通管理

經(jīng)濟(jì)合同的信息與溝通是經(jīng)濟(jì)合同業(yè)務(wù)全流程中各相關(guān)部門(mén)、各業(yè)務(wù)人員彼此相互溝通的表現(xiàn)形式及溝通后信息反饋渠道。醫(yī)院需要完善經(jīng)濟(jì)合同信息與溝通管理，促進(jìn)各相關(guān)部門(mén)及相關(guān)人員事前、事中和事后隨時(shí)溝通，強(qiáng)化業(yè)務(wù)需求部門(mén)與合同文件起草部門(mén)的溝通與反饋，促進(jìn)合同送審部門(mén)與合同審計(jì)部門(mén)間的溝通與反饋，根據(jù)制度規(guī)范流程，根據(jù)流程設(shè)定崗位，根據(jù)崗位明確職責(zé)，根據(jù)職責(zé)設(shè)計(jì)表單，以表單進(jìn)行信息留痕，便于有關(guān)部門(mén)查詢，借助經(jīng)濟(jì)合同管理信息系統(tǒng)打通業(yè)務(wù)全流程，做到有意見(jiàn)必處理、有處理必反饋的閉環(huán)管理。打破信息系統(tǒng)與系統(tǒng)間的信息孤島，實(shí)現(xiàn)預(yù)算系統(tǒng)、合同系統(tǒng)、資產(chǎn)系統(tǒng)、支付系統(tǒng)還有賬務(wù)系統(tǒng)等互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

5.強(qiáng)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理的監(jiān)督

經(jīng)濟(jì)合同管理的內(nèi)部監(jiān)督是對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理其他四要素進(jìn)行有效性評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，通過(guò)評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)合同管理的內(nèi)部環(huán)境是否健全完善、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制是否建立并有效實(shí)施、控制活動(dòng)是否嚴(yán)格落實(shí)、信息與溝通執(zhí)行是否有效等，建立有效的問(wèn)責(zé)機(jī)制，有效運(yùn)用評(píng)價(jià)結(jié)果。監(jiān)督的形式包括日常監(jiān)督和專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督。強(qiáng)調(diào)日常常態(tài)化的監(jiān)督和重要合同的專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督并行，發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督與委托外部第三方審計(jì)監(jiān)督作用，凝聚不同監(jiān)督合力，充分履行醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同的監(jiān)督職責(zé)，切實(shí)提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理水平。

（二）從合同業(yè)務(wù)全流程規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層管理

規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理除了依賴于經(jīng)濟(jì)合同業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制五要素管理水平，也取決于經(jīng)濟(jì)合同自身的業(yè)務(wù)流程管控。單位層面五要素管理是規(guī)范經(jīng)濟(jì)合同業(yè)務(wù)的管理體系，而合同業(yè)務(wù)流程的管控則是讓體系發(fā)揮有效性，有效管理體系的執(zhí)行，才能保證經(jīng)濟(jì)合同的內(nèi)部控制管理有效。完整的經(jīng)濟(jì)合同業(yè)務(wù)流程包括合同前期準(zhǔn)備、合同簽訂、合同執(zhí)行和合同歸檔管理。規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同業(yè)務(wù)全流程管控是有效落實(shí)經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)部控制管理的必要手段。

1.做好經(jīng)濟(jì)合同的前期準(zhǔn)備

經(jīng)濟(jì)合同的前期準(zhǔn)備環(huán)節(jié)是確立合同內(nèi)容、合同預(yù)算金額、合同合作方等合同關(guān)鍵要素的重要流程。經(jīng)濟(jì)合同的前期準(zhǔn)備預(yù)留時(shí)間要充分，需要結(jié)合醫(yī)院具體業(yè)務(wù)部門(mén)的需求，在預(yù)算額度內(nèi)編寫(xiě)業(yè)務(wù)需求申請(qǐng)，根據(jù)業(yè)務(wù)需求起草采購(gòu)文件或合作協(xié)議等，需求部門(mén)和起草文書(shū)部門(mén)相互核對(duì)確認(rèn)，必要時(shí)聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)法律顧問(wèn)進(jìn)行指導(dǎo)，力求在合同文本雛形階段將風(fēng)險(xiǎn)控制在合理水平。增加對(duì)擬合作對(duì)象的資信資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)內(nèi)容和履約能力等情況的審查工作，為后續(xù)合同保質(zhì)保量執(zhí)行提供保障。

2.加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同簽訂的審核審批

經(jīng)濟(jì)合同的簽訂環(huán)節(jié)主要包括合同條款的審核、合同的會(huì)簽審批和合同的蓋章確認(rèn)等。根據(jù)經(jīng)濟(jì)合同管理部門(mén)職責(zé)分工，分別對(duì)合同條款進(jìn)行審核，審核合同文本與需求文件的一致性，審核合作對(duì)象的確立是否符合程序，審核合同條款是否符合相關(guān)法律法規(guī)要求，審核合作對(duì)象的承諾是否在合同中有所體現(xiàn)等。在切實(shí)履行了合同條款的審核工作后，根據(jù)醫(yī)院合同會(huì)簽權(quán)限完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批簽字程序，依據(jù)完整的會(huì)簽審批簽字程序，進(jìn)行合同蓋章確認(rèn)，將蓋章確認(rèn)的合同分別送達(dá)合作方、業(yè)務(wù)部門(mén)、合同歸口管理部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)等。

3.嚴(yán)格經(jīng)濟(jì)合同的執(zhí)行控制

經(jīng)濟(jì)合同的執(zhí)行環(huán)節(jié)分為合同履行、合同結(jié)算、合同變更等。嚴(yán)格根據(jù)已經(jīng)簽訂的合同開(kāi)展業(yè)務(wù)工作，杜絕先執(zhí)行后補(bǔ)簽合同的不規(guī)范行為，按照合同條款履行合同責(zé)任與義務(wù)，必要時(shí)安排第三方審計(jì)進(jìn)行跟蹤管理，涉及資產(chǎn)采購(gòu)的及時(shí)辦理驗(yàn)收入庫(kù)，接受服務(wù)的嚴(yán)格履行考核評(píng)價(jià)，嚴(yán)格履行實(shí)物驗(yàn)收或服務(wù)驗(yàn)收手續(xù)。及時(shí)規(guī)范辦理合同結(jié)算業(yè)務(wù)，達(dá)到合同付款條件的要及時(shí)履行合同支付手續(xù)，滿足合同收款要求的要及時(shí)催收相應(yīng)款項(xiàng)，涉及履約保證金或質(zhì)保金條款的要切實(shí)保證相應(yīng)條款得以執(zhí)行。合同業(yè)務(wù)執(zhí)行過(guò)程中涉及超合同范圍、超合同金額或超合同履行期限的，嚴(yán)格按原合同簽訂流程及時(shí)辦理合同變更手續(xù)。

4.規(guī)范經(jīng)濟(jì)合同歸檔管理

經(jīng)濟(jì)合同的檔案管理需要實(shí)行歸口，統(tǒng)一部門(mén)落實(shí)合同檔案管理，合同檔案管理部門(mén)需對(duì)各類(lèi)合同按類(lèi)別分別建立臺(tái)賬，分類(lèi)有序編號(hào)，完整記錄合同項(xiàng)目名稱、合同簽訂時(shí)間、合同重要條款、履行情況以及有無(wú)變更等信息，一方面有利于梳理全院合同情況，另一方面也便于事后監(jiān)督檢查。規(guī)范合同借閱流轉(zhuǎn)的審批手續(xù)，做到隨借隨還。簽訂合同保密承諾，落實(shí)單位合同重要信息的保密工作。

結(jié)語(yǔ)

在公立醫(yī)院全面推進(jìn)落實(shí)內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)程中，經(jīng)濟(jì)合同管理作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的一大業(yè)務(wù)范圍，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)收支的重要依據(jù)，面對(duì)現(xiàn)有公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理問(wèn)題，將經(jīng)濟(jì)合同業(yè)務(wù)作為管理主體，從內(nèi)部控制五要素理論體系和合同業(yè)務(wù)全流程周期兩個(gè)層次出發(fā)，分別提出如何規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同業(yè)務(wù)管理，明確醫(yī)院的主體管理職責(zé)，從而為提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同業(yè)務(wù)管理水平提供一定的指導(dǎo)意義。