趙 軍 李 婧 董重陽 李 昕 師建平 劉 巖 高小明 常 虹 楊廣源※ 段迎喜△

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院中醫(yī)診斷學教研室內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院中醫(yī)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

段迎喜主任系內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃科主任中醫(yī)師，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學碩士研究生導師，內(nèi)蒙古名老蒙醫(yī)藥中醫(yī)藥第二、三批專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師。其擅長于治療脾胃病、肝病、心腦血管病以及其他內(nèi)科雜病，對于脾胃病具有獨特的見解、認識和用藥特點。脾胃病在臨床上具有較高發(fā)病率的疾病，中醫(yī)學中的“反酸”“胃痛”“痞滿”“呃逆”“腹痛”“泄瀉”“便秘”等病證都屬于其范疇。在臨床上常見之癥狀有上腹部燒灼感、早飽感、腹瀉、胃脘部脹滿疼痛、便秘等。脾虛致使脾氣升散無力、升降秩序失常。段迎喜主任從醫(yī)40余載以來，善讀并領(lǐng)會經(jīng)典，博采眾長，總結(jié)出相應(yīng)的規(guī)律，在不斷的臨證當中積累了極為豐富的臨證經(jīng)驗，且診療疾病效果顯著。在臨證過程當中提倡將中醫(yī)經(jīng)典進行細致的研讀，并進一步運用經(jīng)典理論指導于臨床。段主任治療脾胃病頗具特色，特別是其對于中醫(yī)嘔吐病的治療有著極為豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其總結(jié)如下，以饗同道。

1 中醫(yī)的象與司外揣內(nèi)

中醫(yī)的“象”包納了萬物。在中醫(yī)當中“象”指的是一般性的哲學概念，其由最初的客觀呈現(xiàn)于外的“物象”進行精煉、抽象出來[1]，中醫(yī)的“象”指導構(gòu)建了中醫(yī)的理論基礎(chǔ)、臨床思維。“象”呈現(xiàn)的是事物的本體自然狀態(tài)，其具備動態(tài)性、自然性、物我合一性、整體性4個特征[2]?！八就獯?nèi)”指的是中醫(yī)學的一種診斷方法，其通過外在的表象來推究內(nèi)在之機制[3]，是對疾病演變規(guī)律之象的過程進行的理性推斷[4]。

2 嘔吐中的象

嘔吐指的是以清水、飲食、痰涎等胃中內(nèi)容物從胃中向上涌、從口而出為主癥的一類病證[5]。中醫(yī)進行觀察、研究的主要對象之一便是嘔吐的外在之象。依據(jù)象的特征，可將其分成感受客觀之象、體驗主觀之象。依據(jù)象的不同的層次，又可將其劃分成隱象、表象。比如面象、嘔吐物、舌象、脈象等均是表象。在臨證當中能夠正確辨識中醫(yī)嘔吐病變的“象”，才能更好地運用“司外揣內(nèi)”之方法。

3 嘔吐的外與內(nèi)

“司外揣內(nèi)”是一種傳統(tǒng)的從現(xiàn)象到本質(zhì)、從局部到整體的辨證論治之思維方法[6]。在這里所謂“外”指的是能夠獲取直接、表現(xiàn)于外之象，客觀的象以及脈象、舌苔等，醫(yī)生能夠感悟主觀的象；另外在現(xiàn)代醫(yī)學當中利用先進技術(shù)所搜集到的象也屬于“外”之范疇當中，比如在胃鏡之下觀察到的狹窄幽門、利用CT發(fā)現(xiàn)的腫瘤、梗阻等等。“內(nèi)”則是指機體的功能狀態(tài)，臟腑的平衡陰陽，疾病虛實寒熱的屬性，即所謂中醫(yī)“證”的本質(zhì)屬性。從“外”的角度進行切入，將四診合參、中西醫(yī)并重，將客觀存在于外的“象”進行歸納，使其變成中醫(yī)學的概念，并加以細致的判斷、篩選，更準確地把握嘔吐病變臟腑的本質(zhì)，進一步深入地指導中醫(yī)臨床診療工作。

4 對于小兒嘔吐病的基本認識

在明清時期，醫(yī)家對于小兒嘔吐的認識是一個逐步明確、完善的過程。醫(yī)家在明代將吐、瀉合并成為同一疾病，將其歸入諸驚、雜病范疇當中?！缎喊茨?jīng)》中載有“小兒諸驚推揉等法(32驚)”，“嘔逆驚”對于嘔吐進行了歸類；《小兒推拿秘訣》中載有“諸驚癥候并推治法”，“嘔逆驚”對于嘔吐進行了歸類；《小兒推拿秘旨》中載有“雜癥推拿歌”，并嘔吐進行了歸類。到清代時小兒推拿已經(jīng)得到了大力的發(fā)展、進步，對吐、瀉分別進行記載并將其當成2種獨立的疾病來對待。在明清時代小兒推拿得到了蓬勃的發(fā)展，嘔吐的疾病譜也快速地擴展開來。醫(yī)家認識小兒嘔吐的病位也同樣是一個逐步明晰、并不斷完善的過程。各著作中在明清時期多認為嘔吐的病位在于胃：《小兒按摩經(jīng)》中記載“胃經(jīng)有病嘔逆多，脾土肺經(jīng)推即和”；《小兒推拿廣意》《小兒推拿秘訣》中記載“胃經(jīng)有病食不消，脾土大腸八卦調(diào)”。清代的醫(yī)家多認為嘔吐之病位在于胃，同脾有密切的關(guān)系：《幼科鐵鏡》中記載“胃乃脾之表，唇紅而吐謂之胃熱，唇慘白而吐謂之胃虛，唇色平常而吐謂之傷胃”；《厘正按摩要術(shù)》中記載“唇屬脾……主吐涎嘔逆諸證”。

5 對嘔吐病因病機的認識

明代醫(yī)家多認為嘔吐產(chǎn)生的內(nèi)因為脾胃虛弱、脾胃不和、胃中有寒；外因多為過度乳食、寒熱外感等。嘔吐的發(fā)生發(fā)展多由內(nèi)、外因共同作用導致。張元素以三焦認識并治療嘔吐，區(qū)分為氣、寒、積3種病因，然而皆不外乎諸逆沖于上。在方劑的條文中多出現(xiàn)“風熱怫郁”“風氣怫郁”“陽氣怫郁”“產(chǎn)后惡血不下”“脾胃虛弱”等描述，因此可以知道嘔吐的病機是下虛上實，上實為陽氣怫郁不解、伴隨痰飲壅滯，下虛為脾胃虛弱或者脾真元腎虛損。以火熱進行立論，在火熱病之病發(fā)過程中對于“郁”的病理過程是特別強調(diào)的。如果人體的玄府塞閉不通，人體的氣機升降出入受阻，即可產(chǎn)生陽熱怫郁的病機，進一步致使人體的氣脈血液、營衛(wèi)精神升降出入不暢從而伴隨有嘔吐、腹痛、痞滿、諸多兼癥產(chǎn)生[7]。若外因陽氣怫郁使得玄府閉塞不通，稱為“不通”，其他兼癥有便秘、癥瘕、小便不利等，在臨床用藥時當以“通”為主，以攻為用，善于采用大黃將熱結(jié)攻下。若內(nèi)因脾胃的虛弱或者產(chǎn)后身體虛弱，稱為“中寒”，身體被寒邪所傷，玄府閉塞不通，陽郁而化熱，其進一步轉(zhuǎn)變成為熱證，不可仍然言其為寒，所云“寒能收斂……怫熱內(nèi)作”。在臨床用藥時應(yīng)兼顧補其虛，以肉桂、干姜等中藥引火歸元，補虛溫中[8]。

6 對小兒嘔吐證型分類的認識

在明代著作中，醫(yī)家均沒有對嘔吐進行具體的分類、分型。而在清代的著作中，醫(yī)家依據(jù)小兒嘔吐的病程長短、病因病機對小兒嘔吐進行了詳細的分類、分型。在診治小兒嘔吐時，清代醫(yī)家的考慮則更為全面[9]。將嘔吐病證、吐瀉并作病證、霍亂吐瀉病證3個方面進行了總結(jié)，其詳細的證治分型及主方如下：(1)小兒嘔吐證：傷胃虛寒型(以溫胃飲為主，其次采用理中湯、五君子煎)、嘔吐傷食型(以益黃散、和胃飲為主)、嘔吐胃熱型(則以玉泉散、瀉黃散、竹葉石膏湯為主)。(2)小兒吐瀉并作證：初起兼見有實邪的病證(以苓術(shù)二陳煎、和胃飲之類為主)、吐瀉初起而兼見腑實之病證(以五苓散或者胃苓湯加用木香、干姜之類為主)、胃中有虛寒證(則以五味異功散為主)、腎脾虛寒證(則以胃關(guān)煎為主)、胃火上逆證(以香連丸或者大、小分清飲為主)。(3)霍亂吐瀉之病證(將其特點總結(jié)成“暴而甚，傷在一時”“徐而緩，其傷以漸”，在其急性期采用苓術(shù)二陳煎、和胃飲；緩解期采用溫胃飲，或者五味異功散、五苓散之類以適宜調(diào)補)。對段主任之化裁選方進行細致的對比分析，筆者發(fā)現(xiàn)段主任將張景岳之“陽非有余，陰本不足”這一核心思想進一步印證。對于兒科吐瀉疾病，張景岳認為實熱者較少，虛寒者較多，以溫補以應(yīng)虛寒，和胃清熱以應(yīng)實熱為主。段主任闡述小兒吐瀉病機病理風格獨具特色，涵蓋范圍較為全面，其側(cè)重點在對于寒性吐瀉之詳細的分析診治，并通過舉例來敘說寒性吐瀉病情的復雜、病程的曲折難辨及對廣大醫(yī)生的殷切鼓勵。其對于小兒吐瀉之學術(shù)思想、臨床診治療法具備極為深刻的指導意義，并對于未來治療、發(fā)展兒科吐瀉病診治提供了新的思考和方向，是很值得后人們深入思考、學習的[10]。

7 司外揣內(nèi)在嘔吐中的應(yīng)用

“司外揣內(nèi)”指的是知常以達變、由外以知內(nèi)的診斷觀察方法[5，11]。以“象”的角度出發(fā)，同現(xiàn)代醫(yī)學的輔助檢查手段密切相互結(jié)合，診斷方法運用司外揣內(nèi)，以便更加高效地對嘔吐的臨證辨析進行細致指導。通常采用以下2種方法：(1)由外知內(nèi)；(2)知常達變[12]。段主任在嘔吐病的中醫(yī)臨證當中應(yīng)用MRI、B超等現(xiàn)代化的檢查手段，可搜集到不容易覺察之微觀隱象，對具體的疾病進行辨識。段主任在中醫(yī)臨證中將現(xiàn)代醫(yī)學同傳統(tǒng)中醫(yī)、辨病同辨證有效地結(jié)合，有針對性地用藥選方。

8 嘔吐的中醫(yī)治療

臨床上的桂苓白術(shù)丸“無問寒濕濕熱，嘔吐瀉利，皆能開發(fā)”，可將其對應(yīng)癥狀歸納總結(jié)為嘔吐伴見腹痛。常見的病機包括：壅滯風熱、中寒導致陽氣怫郁。方中茯苓滲濕利水、補中健脾、安神寧心[13]。半夏可以化痰燥濕、止嘔降逆、消腫散結(jié)，《藥性論》記載有：“有痰氣而伴見氣虛，可以將其加而用之”。白術(shù)益氣健脾、利水燥濕、止汗固表、安胎，以治療脹滿水腫[14]。陳皮和中理氣、化痰燥濕、通便利水[15]。因而段主任在治療嘔吐兼有痞滿之病證的時刻，常選用半夏以止嘔降逆，茯苓以補中健脾，白術(shù)以益氣健脾，陳皮以和中理氣，止逆嘔。

9 總結(jié)

綜上所述，段主任認為脾主升清，胃主腐熟受納水谷，性情喜溫，過用寒涼則容易傷胃，寒涼過用則容易對脾胃陽氣造成損傷。因此段主任在治療脾胃病運用大量寒涼中藥的同時，常常配伍肉桂、人參、生姜、當歸、甘草等辛燥甘溫之品以對其他藥物的寒涼之性進行牽制。如此配伍既不損傷人體陽氣，避免脾胃被寒涼所阻礙，又顧及脾胃喜溫的生理特性，可以增強協(xié)助人體的正氣，使其用藥更加合理而精準[16-18]。在診治內(nèi)傷疾患時，常常需要注重補益脾胃元氣，可采用白術(shù)、人參、茯苓等顧護脾胃，同時避免熱邪傷正。比如中焦病證出現(xiàn)陽氣怫郁之痞滿、嘔吐時，段主任常常選用白術(shù)、陳皮、茯苓以達到理氣健脾和中的效果；又如上焦病證出現(xiàn)下虛上實的咳嗽，段主任善以半夏與人參、黃芩與人參在進行化痰的同時補益脾肺之氣。此外在煎煮之時還要配合酒、醋、鹽、蜜、米湯等，可以依據(jù)病情的需要加以選擇，也說明了段主任善于應(yīng)用寒涼之藥，但同時十分注重顧護脾胃，有效避免寒邪對于正氣的損傷。段主任治病，源于經(jīng)典，然卻不囿于成規(guī)，以期為各位醫(yī)生提供一定珍貴的臨床研究、學術(shù)參考價值。