馬鵬飛，于智敏

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

“神不足”一詞，出自《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》，經(jīng)文論述了神的變化與情志、氣血、臟腑的關(guān)系，如：“神有余則笑不休，神不足則悲。血?dú)馕床?，五藏安定，邪客于形，灑淅起于毫毛，未入于?jīng)絡(luò)也，故命曰神之微?！蓖ㄟ^(guò)對(duì)照“神有余”和“神不足”的不同表現(xiàn)，經(jīng)文意在論述神的不同狀態(tài)和變化對(duì)臟腑氣血經(jīng)絡(luò)的影響，以及治療時(shí)要根據(jù)“神”的強(qiáng)弱來(lái)確立治則治法。

筆者認(rèn)為，“神不足”的意義不應(yīng)僅限于此。根據(jù)神不足的癥狀特點(diǎn)，既不屬于健康狀態(tài)，也未達(dá)到疾病的狀態(tài)，故有必要對(duì)“神不足”做進(jìn)一步的分析研究，完善“神”和“神傷”相關(guān)理論。

1 神不足的概念

1.1 不足

在《內(nèi)經(jīng)》中，用“不足”來(lái)描述人體一系列的病因病機(jī)變化，主要有以下幾個(gè)方面。

1.1.1 指物質(zhì)的不足 多指形體或氣血精津液的不足，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”，即人體“形”“精”等的不足，是由于脾胃運(yùn)化失職，氣血化源不足所致，須以相應(yīng)氣味的藥物加以補(bǔ)益。

1.1.2 指生理功能的衰弱 即正常的生理功能不能正常完成，呈現(xiàn)一種衰弱的狀態(tài)。如《素問(wèn)·三部九候論》曰：“帝曰：決死生奈何？岐伯曰：形盛脈細(xì)，少氣不足以息者?！?，此處不足即是指呼吸功能的不足，反映出肺臟的衰弱，無(wú)法完成吸清呼濁的生理過(guò)程。

1.1.3 指病機(jī)變化 《內(nèi)經(jīng)》中用“不足”來(lái)描述機(jī)體處于某些病理狀態(tài)，如《靈樞·口問(wèn)》曰：“故邪之所在，皆為不足。故上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。下氣不足，則乃為痿厥心悗?！狈謩e舉例說(shuō)明了上中下三焦的氣之不足，導(dǎo)致一系列不同的病機(jī)變化和癥狀。

1.2 神不足

從內(nèi)經(jīng)原文看，“神不足”描述的是一種較為特殊的狀態(tài)，但并未詳細(xì)論述。顧名思義，神不足就是神的功能出現(xiàn)不足，不能對(duì)形體進(jìn)行完全有效的調(diào)節(jié)。進(jìn)而，形體對(duì)內(nèi)外刺激也難以做出適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)。所以，“神不足”時(shí)表現(xiàn)出一定的癥狀，顯然不是健康的狀態(tài)，但又未達(dá)到神傷等形神俱損的狀態(tài)。

故而，“神不足”應(yīng)是介于精神旺盛和神傷之間的一個(gè)過(guò)渡階段。此時(shí)，神可以發(fā)揮功能但又不能完全有效。這個(gè)階段，因“不足”較輕，易于恢復(fù)；但“不足”使得形體對(duì)內(nèi)外刺激因素的抵御能力下降，又易受邪而為病，所以，神不足階段，是發(fā)病與否的關(guān)鍵時(shí)期，易病易復(fù)。

2 神不足的原因

人體受到一些因素的影響，導(dǎo)致形神被擾，生理功能處于較為低下的狀態(tài)，進(jìn)入“神不足”階段。常見(jiàn)的因素有：1）稟賦較弱，如宋·竇材《扁鵲心書(shū)》認(rèn)為小兒虛勞“乃胎秉怯弱”[1]，屬于先天之不足。2）恣意妄為，如《素問(wèn)·上古天真論》所述的“以酒為漿，以妄為常，醉以入房”等，超出了身體承受能力。3）不避外邪，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“夜行則喘出于腎”，“度水跌仆，喘出于腎與骨”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“汗出浴水，則傷腎”等，未能重視機(jī)體的防護(hù)，則易使外邪傷身。4）情志過(guò)極，如《圣濟(jì)總錄》曰：“喜怒不節(jié)，有思過(guò)度，榮泣衛(wèi)除，谷氣不治，故氣血干涸，不能營(yíng)養(yǎng)肌肉”等，過(guò)于激烈或長(zhǎng)時(shí)間的情志刺激，干擾了精氣血，導(dǎo)致不足之證。這些因素也是常見(jiàn)的致病因素，但程度較輕，未使人患病，只是進(jìn)入疾病將發(fā)未發(fā)的狀態(tài)，即神不足的狀態(tài)。

3 神不足的常見(jiàn)表現(xiàn)

人體形神之間緊密相聯(lián)，若人體之神出現(xiàn)不足，則必然伴隨著臟腑氣血的衰減變化，故神不足可表現(xiàn)為僅有主觀感覺(jué)，也可以表現(xiàn)為形神俱不足。常見(jiàn)的神不足可出現(xiàn)如下變化。

3.1 神不足致怯

在《內(nèi)經(jīng)》中，有多處提及勇怯的問(wèn)題[2]?！端貑?wèn)·疏五過(guò)論》和《素問(wèn)·征四失論》都指出，醫(yī)生要注意分辨患者的“勇怯”，而論及具體勇怯的分別，則主要在《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》和《靈樞·論勇》兩篇中。

3.1.1 勇怯與臟腑氣血 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中說(shuō)：“黃帝問(wèn)曰：人之居處動(dòng)靜勇怯，脈亦為之變乎？……度水跌仆，喘出于腎與骨，當(dāng)是之時(shí)，勇者氣行則已，怯者則著而為病也。”經(jīng)文指出，人體臟腑氣血的強(qiáng)弱，直接關(guān)系到人體“神”的強(qiáng)弱，這種強(qiáng)弱可以通過(guò)“勇怯”非常直觀地表現(xiàn)出來(lái)，正如王冰注曰：“氣有強(qiáng)弱，神有壯懦，故殊狀也。”所謂勇就是正氣充足而神旺，怯就是正氣不足而神弱。當(dāng)人在受到“度水跌仆”等有害刺激時(shí)，需要調(diào)動(dòng)正氣來(lái)抵御，勇怯是神充足與否的反映，也是氣血是否充盛的反映。所以，“怯”是神的不足，也關(guān)聯(lián)到形體的氣血等物質(zhì)的不足。

3.1.2 勇怯與忍痛 《靈樞·論勇》中，從能否“忍痛”這個(gè)現(xiàn)象入手，分析了“勇士”與“怯士”的特點(diǎn)。經(jīng)文指出：“夫忍痛與不忍痛者，皮膚之薄厚、肌肉之堅(jiān)脆緩急之分也，非勇怯之謂也”，看似否定了勇怯與忍痛之間的關(guān)聯(lián)，其實(shí)不然。

勇士與怯士各有忍痛與不忍痛的情況，可以很明顯地發(fā)現(xiàn)，勇士無(wú)論能否忍痛，其在精神主觀方面都保持了相當(dāng)程度的定力，可以做到“見(jiàn)難則前”“見(jiàn)難不恐”，從而“遇痛不動(dòng)”。而怯士不然，無(wú)論能否忍痛，均出現(xiàn)“恐不能言，失氣驚悸”等恐懼表現(xiàn)，其精神主觀方面處于被動(dòng)接受的狀態(tài)。

這種勇怯的分別，實(shí)際還是“神”是否健旺導(dǎo)致的。而神是否強(qiáng)健，依然由氣血是否充盛決定。通過(guò)“酒悖”的例子說(shuō)明，酒的慓悍之氣可極大充實(shí)人身之氣，使得原本的怯士之“神”得到短時(shí)間的增強(qiáng)，可比于勇士[3]，但酒氣衰退之后，神失支持，不足的癥狀又會(huì)表現(xiàn)出來(lái)。

3.2 神不足致卑惵

卑惵是一種心神不定，自卑回避，易驚易恐，常有愧疚感的特殊病理狀態(tài)[4]?！秱摗て矫}法》曰：“衛(wèi)氣弱，名曰惵，榮氣弱，名曰卑，惵卑相搏，名曰損”，首次提出并定義了“卑惵”，認(rèn)為卑惵是因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)虛弱所致神的異常。而明·戴思恭《證治要訣·怔忡》曰：“有痞塞不飲食，心中常有所怯，愛(ài)暗處，或倚門(mén)后，見(jiàn)人則驚避，似失志狀，此名為卑惵之證，以血不足故爾。”補(bǔ)充了卑惵的喜躲避、怕見(jiàn)人的癥狀。

對(duì)比可見(jiàn)，卑惵的癥狀較怯證更為明顯，且歷代醫(yī)家均認(rèn)識(shí)到卑惵是血虛所致，正如《素問(wèn)·八正神明論》曰：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”，《靈樞·調(diào)經(jīng)論》曰：“血不足則恐”。卑惵已經(jīng)表現(xiàn)出明顯的神不足之證，這種不足使人體不能承受正常限度的外界刺激和情志變化，故有逃避、驚恐、愧疚等表現(xiàn)。

3.3 神不足致暈動(dòng)證

暈動(dòng)證最早見(jiàn)于葛洪《肘后備急方·治尸注鬼注方》：“女子小兒多注車(chē)、注船，心悶亂，頭痛，吐”。至隋·巢元方《諸病源候論》曰：“無(wú)問(wèn)男子女人，乘車(chē)船則心悶亂，頭痛吐逆”，并指出暈動(dòng)證與體質(zhì)有關(guān)。后來(lái)，該癥狀表現(xiàn)又常常用來(lái)形容頭暈惡心，如朱震亨《丹溪心法·頭?！吩唬骸澳块]眼暗，身轉(zhuǎn)耳聾，如立舟船之上，起則欲倒”[5]。

暈動(dòng)證的出現(xiàn)，包含內(nèi)外兩個(gè)因素。于外，是人體處于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中，受較強(qiáng)運(yùn)動(dòng)環(huán)境刺激所致，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以是高頻的震動(dòng)、晃動(dòng)，如車(chē)船等，也可以是高速旋轉(zhuǎn)、高過(guò)載等。于內(nèi)，主要受體質(zhì)因素影響。當(dāng)人體之神不足時(shí)，對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的抵御能力較弱，使臟腑氣血被擾，如明·萬(wàn)表《萬(wàn)氏濟(jì)世良方》曰：“乘舟車(chē)傷動(dòng)胃氣……吐瀉并作……頭眩眼暈，手足轉(zhuǎn)筋，四肢逆冷”，認(rèn)為是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)使得胃氣逆亂所致。中焦脾胃是氣機(jī)之樞紐，神不足，不能協(xié)理氣機(jī)，則中焦升降失調(diào)，出現(xiàn)暈動(dòng)證。

3.4 神不足致恐高證

恐高證在《靈樞·大惑論》中有一段記載：“余嘗上于清冷之臺(tái)，中階而顧，匍匐而前，則惑……獨(dú)瞑獨(dú)視，安心定氣，久而不解，獨(dú)轉(zhuǎn)獨(dú)眩，披發(fā)長(zhǎng)跪，俯而視之，后久之不已也”，將恐高證的典型表現(xiàn)描述得十分形象?？指咦C是人在高處向下看時(shí)出現(xiàn)的頭暈、惡心、肢體痿軟等癥狀。這些癥狀出現(xiàn)時(shí)，人無(wú)法通過(guò)自行調(diào)節(jié)來(lái)緩解，但脫離高處環(huán)境后癥狀可立即消除，然下次處高，仍會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)?？指叩牟C(jī)在《靈樞·大惑論》中有非常詳細(xì)的分析。首先，出現(xiàn)頭暈、惡心等的誘因由目之所見(jiàn)導(dǎo)致[6]。經(jīng)文中說(shuō)：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……目者，五臟六腑之精也，營(yíng)衛(wèi)魂魄之所常營(yíng)也，神氣之所生也。故神勞則魂魄散，志意亂”，故目之功能受五臟六腑精氣的支持，成為目神。相應(yīng)地，目視受到強(qiáng)烈刺激，而目神又不足以維持穩(wěn)定時(shí)，也會(huì)使五臟六腑之精氣血被擾，導(dǎo)致“志意亂”。其次，登高而觀，既喜“無(wú)限風(fēng)光在險(xiǎn)峰”，又惡高臺(tái)之險(xiǎn)，這種“喜”“惡”的矛盾心理突然相交，則會(huì)使精氣紊亂，產(chǎn)生頭暈惡心的癥狀。正如《靈樞·大惑論》岐伯曰：“心有所喜，神有所惡，卒然相感，則精氣亂，視誤故惑，神移乃復(fù)，是故間者為迷，甚者為惑?！笨傊?，恐高的病機(jī)，本質(zhì)是神不足，又受目視之刺激，導(dǎo)致的精氣惑亂。

3.5 神不足致蜚蠅證

“蜚蠅證”現(xiàn)在又稱(chēng)為“飛蚊癥”，見(jiàn)于《諸病源候論·目茫茫候》：“凡目病，若肝氣不足……視物則茫茫漠漠也，若心氣虛，亦令目茫茫，或惡見(jiàn)火光，視見(jiàn)蜚蠅黃黑也?！笔中蜗蟮孛枋隽蓑阆壸C的表現(xiàn)，即視物模糊、惡見(jiàn)光亮，同時(shí)感覺(jué)有黑黃如蚊蠅的物體在眼前飛舞，指出這些癥狀與心肝之氣不足有關(guān)?！妒?jì)總錄》曰：“始則??不能矚遠(yuǎn)，久則昏暗，時(shí)見(jiàn)黑花飛蠅，其證如此，腎虛可知也”[7]。認(rèn)為本證為人體氣血精氣的不足，致使目神失養(yǎng)。蜚蠅證在目疾之中，屬于較為典型的過(guò)用耗損精氣血而致，亦屬于神不足的表現(xiàn)之一。

4 神不足的轉(zhuǎn)歸

“神不足”階段已經(jīng)偏離了健康狀態(tài)，但身體機(jī)能仍能基本維持，形神雖有損耗和不足，但程度較輕。此時(shí)若能去除有害因素的影響，并采取適當(dāng)?shù)男蒺B(yǎng)和治療，則易于向愈；否則，神不足的癥狀進(jìn)一步加重，病情向惡，可發(fā)展為形神俱損的神不使、神傷等。

4.1 向愈

神不足從癥狀表現(xiàn)來(lái)看，機(jī)體沒(méi)有明顯的功能性或器質(zhì)性的改變，但也不是健康的狀態(tài)。因此，神不足實(shí)際是介于健康與疾病的過(guò)渡階段。這個(gè)階段形神受損有限，只要能夠外避邪氣，內(nèi)養(yǎng)正氣，注意休息和保養(yǎng)，或輔以適當(dāng)?shù)闹委熓侄?，則較易恢復(fù)精神健旺的健康狀態(tài)。

4.2 向惡

4.2.1 神不使 神不使出自《素問(wèn)·湯液醪醴論》：“形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也……精氣馳壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”，指出嗜欲無(wú)窮、憂(yōu)患不止等因素導(dǎo)致人體精壞神去，神無(wú)法發(fā)揮其調(diào)節(jié)功能，治療手段沒(méi)有反應(yīng)。正如張介賓注曰：“攻邪在乎針?biāo)?，行藥在乎神氣”[8]，正常情況下“治施于外，則神應(yīng)于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也”，但如果“藥劑治其內(nèi)而臟氣不應(yīng)”“針艾治其外而經(jīng)氣不應(yīng)”，則為神不使。

神不使是神不足的最常見(jiàn)的下一個(gè)病理階段。第一，出現(xiàn)“神不使”時(shí)，人體精氣血津液的虛衰更加嚴(yán)重，“形弊血盡”“精氣馳壞，營(yíng)泣衛(wèi)除”導(dǎo)致神失依賴(lài)，更加衰弱，故無(wú)法對(duì)針?biāo)幍戎委熓侄巫龀龇磻?yīng)。第二，若病人對(duì)治療心存猶豫，疑神疑鬼，畏懼疾病而不配合治療，則屬于上述所說(shuō)的“怯”的范疇，且更加嚴(yán)重，這種情況下“精神不進(jìn)，志意不治”，同樣會(huì)導(dǎo)致“神不使”的情況。

4.2.2 神不用 神不用是人體之神在受到嚴(yán)重?fù)p害時(shí)出現(xiàn)的病理改變。此時(shí)，神無(wú)法完成應(yīng)有的調(diào)節(jié)功能，使得機(jī)體的生理功能出現(xiàn)嚴(yán)重的紊亂和衰退，故可稱(chēng)為“不用”。神不用也可有廣義和狹義之分。狹義上主要是精神方面的損傷，如《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“衣被不斂，言語(yǔ)善惡，不避親疏者，此神明之亂也”等。此類(lèi)損傷包括喜怒無(wú)常、胡言亂語(yǔ)的“神亂”；心煩、怔忡驚悸的“神不安”；神志不清、譫妄囈語(yǔ)的“神昏”等。精神方面的異常，往往由形神不足，神失濡養(yǎng)演變而來(lái)。

廣義上則涉及到形體的損傷。1）由強(qiáng)烈的刺激導(dǎo)致，如《靈樞·本神》曰：“怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼流淫而不止”“神傷則恐懼自失，破?脫肉，毛悴色夭”“意傷則悗亂，四肢不舉”“魂傷……兩脅骨不舉”等，說(shuō)明此時(shí)“神”已經(jīng)基本喪失了對(duì)“形”的調(diào)控能力，人體的精微物質(zhì)大量流失，形神俱損。2）由長(zhǎng)時(shí)間的刺激導(dǎo)致，如《素問(wèn)·疏五過(guò)論》：“嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營(yíng)。嘗富后貧，名曰失精，五氣留連，病有所并。”所謂“嘗貴后賤”“嘗富后貧”是指患者在一定時(shí)期內(nèi)，出現(xiàn)較大的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)地位的落差，在精神層面難以接受，造成情志方面的改變，可表現(xiàn)為過(guò)度思慮和抑郁等。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“思傷脾”，長(zhǎng)期的情志刺激致使后天乏源，由神及形，最后發(fā)展為形神俱不足甚至形神俱損的病證。

5 小結(jié)

綜上可見(jiàn)，“神不足”是精神健旺和形神俱損之間的一種中間狀態(tài)。神不足可以表現(xiàn)為多種癥狀，這些表現(xiàn)說(shuō)明人體之神對(duì)生命的調(diào)控能力下降，進(jìn)入一種“準(zhǔn)病態(tài)”的階段。若及時(shí)治療和養(yǎng)生，易于恢復(fù)；若放任發(fā)展，則終將導(dǎo)致形神皆不足的疾病狀態(tài)。所以，“神不足”階段是中醫(yī)“治未病”的關(guān)鍵階段，良好的防治可以將諸不足和內(nèi)外病邪消弭于未發(fā)之時(shí)，對(duì)于臨床防治形神疾病和日常養(yǎng)生保健具有重要的意義。