周 虹，趙林芳，陳 鈞，胡曉昀

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

胰腺良性疾病以囊性疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和實(shí)性假乳頭狀腫瘤較為常見，其中胰腺假性囊腫占70%以上，其余30%為胰腺囊性腫瘤，相對(duì)于胰腺癌等惡性腫瘤，胰腺囊性腫瘤的發(fā)病率較低，僅為2%～45%[1]。胰腺腫瘤大多數(shù)需要手術(shù)切除，其中以剜除術(shù)為較理想的術(shù)式[2]。剜除術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，最大限度地保留正常胰腺組織和機(jī)體生理完整性，避免吻合口瘺及繼發(fā)性并發(fā)癥可能，降低繼發(fā)糖尿病概率[3]。目前臨床上普遍接受的剜除術(shù)適應(yīng)證是良性疾病、病變與主胰管存在一定的安全距離(2～3 mm)，當(dāng)病變與主胰管或膽總管距離小于安全距離或術(shù)中損傷主胰管時(shí)，選擇胰腺節(jié)段性切除、胰十二指腸切除術(shù)或胰腸手術(shù)(即Roux-en-Y胰腸吻合術(shù))，但手術(shù)創(chuàng)傷及其他風(fēng)險(xiǎn)增大。胰腺腫瘤剜除術(shù)較胰腺中段切除術(shù)術(shù)后發(fā)生胰漏的風(fēng)險(xiǎn)更高，而采用胰腺腫瘤剜除術(shù)聯(lián)合術(shù)前胰管預(yù)防支架置入的治療方式，在保留主胰管作用和觀察胰漏發(fā)生方面有較滿意的臨床效果[4-5]。2017年3月至2020年8月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院通過(guò)胰腺腫瘤剜除術(shù)聯(lián)合術(shù)前放置胰管預(yù)防支架治療7例胰腺良性疾病，取得較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者7例，其中男1例、女6例；年齡 26～75歲，平均(49±16)歲；臨床診斷為胰腺腫物，病程3 d～2年，平均病程(135±249)d。完善術(shù)前檢查后排除手術(shù)禁忌證，先行經(jīng)內(nèi)鏡胰管預(yù)防支架置入后再行胰腺腫瘤剜除術(shù)，4例患者在同一天內(nèi)完成內(nèi)鏡和手術(shù)，3例患者先行經(jīng)內(nèi)鏡胰管預(yù)防支架放置，其中1例出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療，癥狀緩解，3例皆1周后再行手術(shù)。2例術(shù)后出血，均在術(shù)后第1天行探查止血術(shù)；7例術(shù)后均出現(xiàn)B級(jí)胰漏并發(fā)癥[6]，經(jīng)充分引流、延長(zhǎng)引流管放置時(shí)間、禁食、使用抑制胰酶及消化液分泌的藥物治療后，2例胰漏停止出院前拔管，5例胰漏量逐漸減少，但帶管出院。1例術(shù)后11 d內(nèi)鏡下取出胰管支架；3例術(shù)后3～6個(gè)月再次入院，在內(nèi)鏡下取出胰管支架；1例術(shù)后6個(gè)月胰管支架自行脫落；2例分別于術(shù)后3個(gè)月、4個(gè)月門診內(nèi)鏡下取出胰管支架。

2 護(hù)理

2.1 胰管預(yù)防支架護(hù)理

經(jīng)內(nèi)鏡胰管預(yù)防支架置入后的并發(fā)癥以胰腺炎最常見。術(shù)后持續(xù)腹痛、復(fù)查血淀粉酶升高3倍以上且持續(xù)>24 h，可診斷為急性胰腺炎。責(zé)任護(hù)士觀察患者主訴、腹部體征，遵醫(yī)囑留取血淀粉酶，囑患者禁食，大量補(bǔ)液，常規(guī)使用抑制胰酶分泌或消化液分泌的生長(zhǎng)抑素或奧曲肽。本組3例行經(jīng)內(nèi)鏡胰管預(yù)防支架放置，其中1例患者胰腺預(yù)防支架置入后立即出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀，對(duì)癥處理后1周后胰腺水腫消退再行腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)，另外2例由于醫(yī)院機(jī)器人有限，預(yù)防支架置入后1周行機(jī)器人胰腺腫瘤剜除術(shù)。同時(shí)，該3例患者內(nèi)鏡下放置胰管支架需禁食禁飲，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，支架放置后3 d恢復(fù)半流飲食，臨床降階使用生長(zhǎng)抑素，以減少藥物突然停止后引發(fā)的腹瀉，2例因暫停生長(zhǎng)抑素靜脈注射后出現(xiàn)不同程度的腹瀉，其中1例給予奧曲肽1 mg皮下注射后再停藥癥狀緩解，另1例腹瀉7次后給予蒙脫石散止瀉藥物口服后緩解。4例患者給予手術(shù)前晚禁食禁飲，手術(shù)當(dāng)天上午先行經(jīng)內(nèi)鏡下胰管預(yù)防支架放置，術(shù)晨予乳酸鈉林格注射液500 mL靜脈滴注，內(nèi)鏡治療前再次予乳酸鈉林格注射液500 mL靜脈滴注，順利完成內(nèi)鏡治療后，下午行腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后禁食、禁飲，給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。本組3例術(shù)后留置胃管，以起到胃腸減壓作用，均在術(shù)后1～3 d排氣排便后拔除胃管?；颊哂谛g(shù)后第4～7天進(jìn)食流質(zhì)飲食，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后開具營(yíng)養(yǎng)粉加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后第5～9天過(guò)渡為半流飲食，床邊責(zé)任護(hù)士采用回授法(teach-back)行飲食宣教。本組1例患者因不能耐受乳清蛋白粉，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科再次會(huì)診后改成短肽型粉劑；2例患者半流飲食后，由營(yíng)養(yǎng)科評(píng)估再加用纖維營(yíng)養(yǎng)素或強(qiáng)化肽營(yíng)養(yǎng)粉。

2.2.2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.2.1 胰漏

國(guó)際胰漏研究小組對(duì)于胰漏的標(biāo)準(zhǔn)定義為引流液淀粉酶含量高于血清淀酶的3倍。術(shù)后胰漏分為A、B、C三級(jí)，A級(jí)為“一過(guò)性漏”，無(wú)臨床意義；B級(jí)有輕微臨床癥狀，通過(guò)延長(zhǎng)引流可達(dá)到治愈，無(wú)需進(jìn)一步干預(yù)；C級(jí)有明顯的臨床癥狀，需要手術(shù)干預(yù)[6]。胰腺周圍引流液淀粉酶的監(jiān)測(cè)是診斷和及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后胰漏的靈敏指標(biāo)，保持腹部引流管引流通暢對(duì)防治胰漏的發(fā)生和進(jìn)展十分重要，充分引流胰液，可減少出血和腹腔感染的發(fā)生[7]。本組7例患者術(shù)后均帶回1～3根胰腺周圍引流管，每根引流管除手術(shù)縫線外，根據(jù)引流管粗細(xì)予“三條腿”鼻貼或“工形貼”雙重固定，以降低引流管意外拔管風(fēng)險(xiǎn)。每班查房時(shí)關(guān)注引流管標(biāo)識(shí)清晰度以及引流液的顏色、性狀、量；定時(shí)擠壓引流管，保證引流管引流通暢；遵醫(yī)囑每日留取胰腺周圍引流液，檢驗(yàn)淀粉酶指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察是否存在胰漏。7例患者術(shù)后均出現(xiàn)B級(jí)胰漏，經(jīng)充分引流、禁食,以及使用抑制胰酶及消化液分泌的藥物等治療，在院期間均未發(fā)生引流管堵管或意外拔管事件，其中5例術(shù)后帶管出院。

2.2.2.2 出血

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征、腹部體征及引流液的顏色、性狀、量，遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn)，關(guān)注患者的血紅蛋白等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)進(jìn)行腹腔積液B超檢查明確是否有出血情況。本組2例患者術(shù)后第1天心率加快至100次/min和140次/min，血壓下降至81/40 mmHg(1 mmHg=133 Pa)和65/44 mmHg，血紅蛋白下降至82 g/L和67 g/L，并伴隨腹脹不適，引流管引出新鮮溫?zé)嵫砸后w，床邊腹腔積液B超檢查示出血可能。嚴(yán)密觀察患者生命體征；開通兩路及以上靜脈通路，快速補(bǔ)液；觀察引流管情況，做好記錄。2例患者生命體征仍不穩(wěn)定，遂行腹腔鏡探查止血術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例脾動(dòng)脈和脾靜脈出血，另1例胰腺鉤突創(chuàng)面小血管活動(dòng)性出血，二次止血術(shù)后均回病房繼續(xù)治療。

2.2.2.3 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)

采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩查DVT高?；颊撸瑢㈦娮影媲度胱≡弘娮硬v中，由醫(yī)生對(duì)入院24 h(排除其他抗凝適應(yīng)證)、轉(zhuǎn)科、病情變化(術(shù)后或病情加重)等患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，中高危術(shù)后患者常規(guī)排查D-二聚體及雙下肢深靜脈彩色超聲檢查[8]。本組7例患者均為DVT高?；颊撸g(shù)中穿戴彈力襪；術(shù)后3 d內(nèi)每天遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)D-二聚體，觀察并記錄數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)變化；術(shù)后第3天行雙下肢深靜脈彩色超聲檢查。在排除DVT后，遵醫(yī)囑行床邊雙下肢肌泵治療預(yù)防DVT，1次/d，30 min/次。4例患者在術(shù)后第3天行雙下肢深靜脈彩色超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢肌間血栓，其中1例患者主訴下床活動(dòng)時(shí)偶有雙下肢酸脹不適，在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后給予基礎(chǔ)預(yù)防，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)；住院期間未發(fā)生DVT。

2.3康復(fù)治療與護(hù)理

多學(xué)科合作，給予患者康復(fù)指導(dǎo)：呼吸系統(tǒng)方面，呼吸治療科術(shù)前會(huì)診，指導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)后的呼吸功能鍛煉，并采用適合患者的儀器輔助深呼吸鍛煉，術(shù)后責(zé)任護(hù)士每日系統(tǒng)評(píng)估記錄患者肺部情況，必要時(shí)再次邀請(qǐng)呼吸治療科會(huì)診；手術(shù)切口方面，責(zé)任護(hù)士觀察患者手術(shù)切口恢復(fù)情況，切口敷料若有滲液及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生換藥，術(shù)后第2天擠壓手術(shù)切口，觀察有無(wú)紅腫、滲液，若發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口紅腫、滲液，報(bào)告主管醫(yī)生，請(qǐng)康復(fù)科行紅外線治療或者傷口造口小組會(huì)診；康復(fù)活動(dòng)方面，術(shù)后第1天主管醫(yī)生開具康復(fù)科會(huì)診，由康復(fù)治療師協(xié)助患者下床活動(dòng)，指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉，當(dāng)天下床活動(dòng)后要求患者床上坐起3次，10 min/次，踝泵運(yùn)動(dòng)3次，20組/次，之后責(zé)任護(hù)士仍需參與到患者康復(fù)鍛煉，以有效預(yù)防腸梗阻和腸粘連的發(fā)生。本組1例患者早期切口脂肪液化予紅外線照射后好轉(zhuǎn)，7例均經(jīng)過(guò)多學(xué)科合作干預(yù)，未發(fā)生切口感染、肺部感染及腸梗阻。

2.4出院指導(dǎo)及隨訪

本組7例患者經(jīng)治療后于術(shù)后14～28 d出院，5例患者帶胰腺周圍引流管出院。出院時(shí)責(zé)任護(hù)士在飲食、活動(dòng)、出院帶藥、引流管4個(gè)方面進(jìn)行出院宣教。出院后患者繼續(xù)低脂半流飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。日常生活中，患者保證每天的運(yùn)動(dòng)量。根據(jù)出院記錄，患者遵醫(yī)囑服用抗感染、促消化、護(hù)胃等藥物。攜帶引流管出院的患者，需關(guān)注引流液顏色、性狀和量，定時(shí)擠壓和傾倒，做好導(dǎo)管雙重固定，防止意外拔管，每周更換引流袋和引流管周圍敷料，以防止引流管相關(guān)感染的發(fā)生。護(hù)士囑患者于出院后2周時(shí)門診復(fù)查，將每日引流量數(shù)據(jù)帶回，根據(jù)其引流量和臨床檢查決定是否拔管，該5例患者均于門診復(fù)查時(shí)拔除胰腺周圍引流管。術(shù)后6個(gè)月若患者還未內(nèi)鏡下行胰管預(yù)防支架取出術(shù)，主管醫(yī)生電話聯(lián)系患者，督促其及時(shí)就診和告知胰管預(yù)防支架放置超時(shí)的危險(xiǎn)性，以保證患者安全。

3 小結(jié)

胰腺良性腫瘤患者在術(shù)前行經(jīng)內(nèi)鏡胰管預(yù)防支架置入有利于在手術(shù)過(guò)程中定位胰管，保護(hù)胰管；在術(shù)后，胰管支架能保持引流通暢，利于胰漏等并發(fā)癥的觀察，避免重癥胰腺炎的發(fā)生。護(hù)理重點(diǎn)為做好胰管預(yù)防支架護(hù)理，術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，注重對(duì)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，做好出院指導(dǎo)和隨訪，最終降低術(shù)后并發(fā)癥特別是胰漏引發(fā)重癥胰腺炎的發(fā)生，促進(jìn)胰腺良性腫瘤患者的康復(fù)及順利出院。