劉 華， 周愛明*， 蔡志剛， 沈計榮， 夏天衛(wèi)， 魏愛淳

(1.海安市中醫(yī)院，江蘇 海安 226600；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210019)

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死是指由酗酒、激素等非創(chuàng)傷性因素破壞了股骨頭的血供而導致股骨頭缺血、壞死、塌陷，常導致髖關節(jié)明顯功能障礙的一類疾病，早中期如得不到及時有效的治療，病情會進一步發(fā)展，致股骨頭明顯塌陷變形，需行人工全髖關節(jié)置換術，近年來該方法治療股骨頭壞死取得了很大成功，但由于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多見于青壯年，遠期還要行多次關節(jié)翻修術，導致費用更高，并發(fā)癥更多。早中期股骨頭壞死為治療的黃金階段，故不推薦對尚有保髖價值的患者行人工全髖關節(jié)置換術[1]。

目前，髓芯減壓病灶清除植骨術(即微創(chuàng)保髖術)已成為最為廣泛使用的保髖手術方式，對國際骨循環(huán)研究會(ARCO)Ⅱ期股骨頭壞死療效較好，但對Ⅲ期療效欠佳，這也成為近年來研究熱點。近年來大量文獻報道，中藥干預對于早中期股骨頭壞死具有良好的臨床療效[2]，而術后聯(lián)合中藥使用則更有利于改善癥狀，延緩病情發(fā)展。

雙合湯出自清代名醫(yī)沈金鰲所著《雜病源流犀濁》，有活血化瘀、祛痰通絡的作用，課題組前期應用該方來治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，取得了理想的臨床療效[3]。因此，本研究探討雙合湯聯(lián)合微創(chuàng)保髖術對圍塌陷期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的臨床療效，旨在為保髖治療提供新思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年4月至2020年11月收治于江蘇省中醫(yī)院與江蘇省海安市中醫(yī)院骨傷科的96例單側病變的圍塌陷期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者，按就診時間順序編號1～96，通過SPSS 22.0軟件產生隨機數字，將第1～48位隨機數字設定為觀察組，第49～96位隨機數字設定為對照組，即每組48例。其中，觀察組男性31例，女性17例；年齡26～62歲，平均年齡(44.72±9.68)歲；體質量指數(BMI)21.04～27.31 kg/m2，平均BMI(23.17±2.19) kg/m2；ARCO分期ⅡC 23例，ⅢA 13例，ⅢB 12例；病變位左髖24例，右髖24例；激素性24例，酒精性19例，激素合并酒精性3例，特發(fā)性2例，而對照組男性30例，女性18例；年齡27～61歲，平均年齡(43.97±9.81)歲；BMI 21.09～27.29 kg/m2，平均BMI(23.12±2.17) kg/m2；ARCO分期ⅡC 22例，ⅢA 14例，ⅢB 12例；病變位左髖25例，右髖23例；激素性22例，酒精性20例，激素合并酒精性5例，特發(fā)性1例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經海安市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2017HZY043)。

1.2 納入標準 ①西醫(yī)診斷(非創(chuàng)傷性股骨頭壞死)符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南》(2016年版)[4]；②中醫(yī)辨證(痰瘀痹阻證)符合《中醫(yī)內科學》(第二版)及股骨頭壞死中醫(yī)辨證標準(2019年版)[5-6]；③ARCO分期ⅡC、ⅢA、ⅢB，髖關節(jié)疼痛≤6個月，股骨頭塌陷≤4 mm；④年齡25～63歲；⑤患者簽署知情同意書，能配合檢查和治療。

1.3 排除標準 ①創(chuàng)傷性股骨頭壞死；②既往或者現有患髖關節(jié)感染；③在研究期間飲酒、服用激素；④已接受其他有關治療，可能會影響本研究結果；⑤合并高血壓、腦血管疾病、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、骨代謝疾??；⑥合并類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑦合并精神障礙疾??；⑧合并腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥等，癥狀明顯；⑨孕婦或哺乳期婦女；⑩資料不全、失訪。

1.4 治療手段

1.4.1 對照組 采用微創(chuàng)保髖術，患者硬膜外麻醉平穩(wěn)后平臥于牽引床上，在股骨大轉子下作一長約3 cm的縱形皮膚切口，在C型臂透視監(jiān)視下對照術前影像學資料確認病灶后，通過股骨頸向股骨頭鉆入1枚細克氏針進入病灶區(qū)直至軟骨下5 mm，作為導針，再沿以上導針鉆入直徑1 cm的環(huán)鉆，鉆透骨皮質后取出，除去皮質骨，再引入環(huán)鉆，取出環(huán)鉆內松質骨備用，環(huán)鉆到病灶區(qū)邊緣，當感到骨質堅硬時采用1 cm空心電鉆通過該層，在C臂密切監(jiān)視下直至軟骨下5 mm處，充分減壓壞死區(qū)域，并徹底清除壞死骨。將適量同種異體松質骨和環(huán)鉆取下的松質骨混合后植入病灶區(qū)，并打壓夯實，采用單純異體松質骨由深至淺填充骨髓道，原位回植股外側皮質骨塊，縫合切口。術后常規(guī)抗感染、抗凝與鎮(zhèn)痛治療，并指導患者盡早進行功能鍛煉，3個月內患肢絕對不負重，3個月后拄雙拐部分負重行走，6個月后完全負重但避免長時間進行，1年內避免進行劇烈活動。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上，術后第1天采用雙合湯，組方藥材桃仁6 g、當歸9 g、白芍9 g、川芎9 g、紅花6 g、陳皮9 g、半夏9 g、茯苓9 g、白芥子9 g、生地黃9 g、生姜6 g、甘草6 g、竹瀝30 g，全自動煎藥機煎制為500 mL，早晚飯后30 min服用，每次250 mL，以3個月為1個療程，連續(xù)2個療程，其間忌食生冷、辛辣食物。

1.5 指標檢測 ①中醫(yī)證候評分，包括髖部疼痛、關節(jié)沉重、髖痛至膝、屈伸不利、胸脘滿悶、倦怠肢乏、周身酸楚，其中髖部疼痛、關節(jié)沉重、髖痛至膝、屈伸不利每項計0～10分，其余每項計0～5分，分值越高，癥狀越嚴重；②Harris評分，包括關節(jié)疼痛(44分)、功能(47分)、活動范圍(5分)、畸形(4分)，總分100分，分數越高，癥狀越輕；③生存質量評價，采用SF-36量表評分進行；④血液流變學指標，采用全自動血液流變儀檢測全血高切黏度、全血低切黏度、全血還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數；⑤骨代謝指標，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清骨鈣素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、Ⅱ型膠原羧基端端肽(CTX-Ⅱ)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)水平，相關試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供；⑥血清生化標志物水平，采用ELISA法檢測Dickkopf-1(DKK-1)、脂聯(lián)素水平，相關試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供；⑦骨壞死面積，采用128排螺旋CT(荷蘭飛利浦公司)得到患髖關節(jié)三維CT，股骨頭壞死測量軟件測量股骨頭壞死區(qū)及股骨頭體積，計算骨壞死面積，公式為骨壞死面積=(股骨頭壞死區(qū)體積/股骨頭體積)×100%。

1.6 療效評價 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]進行，(1)無效，疼痛等癥狀與體征未明顯改善，關節(jié)活動受限；(2)有效，疼痛等癥狀與體征改善，關節(jié)活動輕度受限；(3)顯效，疼痛等癥狀與體征明顯改善，關節(jié)活動不受限；(4)臨床痊愈，疼痛等癥狀與體征消失，關節(jié)活動正常?？們?yōu)良率=[(臨床痊愈例數+顯效例數)/總例數]×100%。

2 結果

2.1 臨床癥狀 術后6、12個月，2組中醫(yī)證候評分、Harris評分、SF-36評分改善(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床癥狀比較

2.2 血液流變學指標 術后6、12個月，2組全血高切黏度、全血低切黏度、全血還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組血液流變學指標比較

2.3 血清骨代謝指標 術后6、12個月，2組BGP、BMP-2水平升高，TRAP、CTX-Ⅱ水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

2.4 血清生化標志物水平 術后6、12個月，2組DKK-1水平降低，脂聯(lián)素水平升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表4。

表3 2組血清骨代謝指標比較

2.5 股骨頭壞死面積 術后6、12個月，2組股骨頭壞死面積減少(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表5。

2.6 臨床療效 觀察組總優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，見表6。

表4 2組血清生化標志物水平比較

表5 2組股骨頭壞死面積比較

表6 2組臨床療效比較(n=48)

3 討論

作為股骨頭壞死保髖治療經典手段的髓芯減壓術為微創(chuàng)，而且療效確切，但對圍塌陷期或病灶范圍較大的患者療效大多不理想[8]。中醫(yī)藥基于整體法則治療股骨頭壞死，顯示出無創(chuàng)、無明顯不良反應、經濟有效、便于聯(lián)合其他治療手段等優(yōu)勢，但對于圍塌陷期股骨頭壞死患者，中藥存在起效較慢、療效不確切等缺陷，故宜將中藥與保髖手術相結合，使整體與局部相統(tǒng)一，共同達到治愈股骨頭壞死的目的[9]。

在脂肪代謝、血管內凝血、骨內代謝紊亂等多種因素作用下，會導致骨內微循環(huán)障礙，是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病理基礎[10]。臨床上將非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者辨證為痰瘀痹阻型，即痰瘀為基本病理特征。雙合湯方中桃仁、紅花、當歸、川芎功效活血化瘀、通絡止痛，半夏、鮮竹瀝、陳皮、白芥子祛痰，白芍酸斂肝陰，生地黃養(yǎng)肝陰而泄伏熱，生姜汁、甘草、茯苓溫中健脾，調和諸藥，全方共奏活血化瘀、祛痰通絡之功效，課題組前期首次使用該方來治療酒精性股骨頭壞死，療效確切[3]。

本研究發(fā)現，術后6、12個月，2組臨床癥狀評分改善，以觀察組更明顯，總優(yōu)良率更高，表明雙合湯聯(lián)合微創(chuàng)保髖術有助于改善圍塌陷期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者臨床癥狀；2組血液流變學指標改善，以觀察組更明顯，表明中西醫(yī)結合更有利于改善患者血液黏度。

血清BGP水平能反映成骨細胞的活性[11]，血清TRAP水平上調提示骨吸收與骨壞死程度變得嚴重[12]，血清CTX-Ⅱ水平升高提示股骨頭骨吸收越嚴重[13]，BMP-2可刺激MSCs分化為成骨細胞而促進成骨細胞生長，以促進股骨頭病灶部位的修復與再生[14]。本研究發(fā)現，術后6、12個月，2組BGP、BMP-2水平升高，TRAP、CTX-Ⅱ水平降低，股骨頭壞死面積減少，以觀察組更明顯，表明中西醫(yī)結合能更有效地抑制患者骨吸收，促進壞死骨修復。

DKK-1通過與受體LRP5/6結合而阻斷Wnt/β-catenin信號通路，抑制成骨細胞分化，促進成骨細胞凋亡，誘導破骨細胞分化，其血清水平與非創(chuàng)傷性股骨頭壞死嚴重程度呈負相關[15]。脂聯(lián)素能促進成骨細胞增殖與骨形成，可作為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病情進展的生化標志物[16]。本研究發(fā)現，術后6、12個月，2組DKK-1水平降低，脂聯(lián)素水平升高，以觀察組更明顯，表明中西醫(yī)結合更有利于延緩患者病情進展，甚至可能終止其發(fā)展進程。

綜上所述，雙合湯聯(lián)合微創(chuàng)保髖術可降低改善圍塌陷期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者血液黏度，改善微循環(huán)、骨結構力學性能、股骨頭組織細胞成脂與成骨分化基因表達，提高骨組織修復能力，從而促進骨壞死修復[17-19]，為患者保髖治療提供了一種有效可靠的新思路。但本研究樣本數偏少，隨訪時間較短，今后將進一步擴大樣本量，深入探討上述中西醫(yī)結合方法的中遠期臨床療效。