向晉濤

例1,患者女性,年齡79 歲。安置起搏器后隨訪,進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)為杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的記錄儀及分析軟件。記錄總時(shí)長(zhǎng)22 h 38 min,總心搏81 286 次,起搏心搏81 160 次,室性搏動(dòng)126次,平均心率60次/分,最快心率72次/分,最慢心率59次/分。24 h t-RR 散點(diǎn)圖及Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別見(jiàn)圖1z,圖2z。選擇典型的分時(shí)t-RR 散點(diǎn)圖及相應(yīng)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別為圖1a、b和圖2a、b;其對(duì)應(yīng)的典型片段心電圖見(jiàn)圖3a、b。所有起搏心搏疊加見(jiàn)圖2c。

圖1 例1的24 h及選擇性時(shí)段的t-RR 散點(diǎn)圖

圖2 例1的24 h及選擇性時(shí)段的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

例2,患者女性,年齡74歲。安置起搏器后隨訪,進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)為杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的記錄儀及分析軟件。記錄總時(shí)長(zhǎng)22 h 56 min,總心搏81 882次,起搏心搏81 021次,室性搏動(dòng)861次(形態(tài)1,45次;形態(tài)2,816次),平均心率60次/分,最快心率60 次/分,最 慢 心 率58 次/分。24 h t-RR 散 點(diǎn) 圖 及Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別見(jiàn)圖4z,圖5z。選擇典型的分時(shí)t-RR 散點(diǎn)圖及相應(yīng)的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖分別為圖4a、b和圖5a、b;其對(duì)應(yīng)的典型片段心電圖見(jiàn)圖6a、b。所有起搏心搏疊加見(jiàn)圖5c。

圖3(1) 選擇性逆向出的典型片段心電圖

圖3(2) 選擇性逆向出的典型片段心電圖

圖4 例2的24 h及選擇性時(shí)段的t-RR 散點(diǎn)圖

圖5 例2的24 h及選擇性時(shí)段的Lorenz-RR 散點(diǎn)圖

圖6 選擇性逆向出的典型片段心電圖

從動(dòng)態(tài)心電大數(shù)據(jù)來(lái)看,2例均為VVI起搏模式。從逆向的心電圖上看,竇性P波有規(guī)律的發(fā)生,但其P波與起搏的QRS波無(wú)關(guān),房室是分離的,推測(cè)此2例患者安置起搏的適應(yīng)證為三度房室傳導(dǎo)阻滯,安置的是單心室起搏器,2例設(shè)定的起搏頻率均為固定的60次/分。因此三度房室傳導(dǎo)阻滯(24 h全程阻滯)起搏的t-RR 散點(diǎn)圖表現(xiàn)為一條平直線,而Lorenz-RR 散點(diǎn)圖則表現(xiàn)為一個(gè)點(diǎn)(集),三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者由于竇性P波不能下傳,故VVI起搏時(shí),不可能有“竇性或室上性?shī)Z獲心室”,但常常可見(jiàn)“室性搏動(dòng)”,由于室性早搏是在“固定頻率起搏”下發(fā)生的,因此“室性早搏”的前點(diǎn)集表現(xiàn)為平行于Y 軸的“線段”;因室性早搏發(fā)生時(shí),起搏器感知室性早搏后,抑制起搏脈沖發(fā)生,其后起搏節(jié)律重組,從感知起計(jì)時(shí),其后以“起搏間期”(逸搏間期)時(shí)長(zhǎng)后發(fā)放起搏脈沖,此2例逸搏間期為“起搏間期”。由于起搏器計(jì)時(shí)點(diǎn)與散點(diǎn)圖的RR 間期計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)不一致,同時(shí)由于起搏器感知QRS波有“滯后”現(xiàn)象,使得室性早搏后間期不完全等于“起搏間期”,一般情況下稍長(zhǎng)于“起搏間期”,故造成了Lorenz-RR 散點(diǎn)圖室性早搏時(shí)特有的“室性早搏后點(diǎn)集”,為一平行于X 軸的“短線”;而t-RR 散點(diǎn)圖表現(xiàn)為2條平行于“主線”的“虛線”。

固定頻率的VVI起搏,由于起搏頻率固定,即起搏的脈沖之間的距離恒定,當(dāng)使用起搏散點(diǎn)圖進(jìn)行波形疊加時(shí),可見(jiàn)非常規(guī)整的QRS波及QRS波前的脈沖“釘”。并且可呈現(xiàn)出心室起搏的次數(shù),如例1全程起搏為81 160次,占總心搏的99.8%;例2全程起搏為81 021次,占總心搏的98.9%。因此,散點(diǎn)圖與疊加圖相結(jié)合有利于精確起搏的識(shí)別及起搏次數(shù)的計(jì)數(shù)。