耿 歡 游麗嬌 楊小芳 孫芳園 雷 鳴

（上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

重癥肺炎是指中末氣道、肺泡及肺間質的炎癥改變，多伴有膿毒癥、感染性休克、多器官功能障礙等多種并發(fā)癥［1］。中醫(yī)學認為重癥肺炎的發(fā)生多與機體正氣不足，復感外邪有關，致使肺失宣降、肺氣郁閉而化熱傷津，故多見發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，病理因素不外乎痰、熱、毒、瘀、虛，病位主要在肺，其次累及其他臟器損傷。西醫(yī)主要采取抗菌藥物沖擊治療，但易導致耐藥菌的出現(xiàn)及其他臟腑損害，為后續(xù)疾病治療和恢復帶來了嚴重的問題。中醫(yī)從整體出發(fā)，針對重癥肺炎的治療采取“肺病治腸、肺腸同治”等治療方法?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)“肺與大腸相表里”的中醫(yī)藥診療思路的應用，特別是在新型冠狀病毒肺炎全球蔓延的大背景下，能夠顯著降低重癥肺炎病死率及多種并發(fā)癥的發(fā)生率［2］，故本文就其相關理論與臨床應用進行思考探討，以期為重癥肺炎的治療提供理論支撐。

1 理論依據(jù)

“肺與大腸相表里”源于《黃帝內經》“肺與大腸相合”，針對“相合”理論，現(xiàn)代醫(yī)家認為兩者存在相同而合、相異而合，即同源、同氣、同構，上下相合，陰陽相合等［3］。傳統(tǒng)中醫(yī)經典理論對兩者的論述主要集中在經脈絡屬、氣機升降、病理傳導的相互聯(lián)系上。

1.1 生理上相互聯(lián)系 肺與大腸主要通過經絡上相互絡屬，并以經別、絡脈加強經脈之間的相互聯(lián)系，手太陰肺經屬肺絡大腸，手陽明大腸經屬大腸絡肺，兩者生理上相互影響、相互依存，進而調控氣機的升降、津液的代謝等?！胺螢槿A蓋”具有宣發(fā)肅降、通調水道等生理功能。大腸在下，傳化糟粕，兩者功能相輔相成、相互影響，唐宗海在《醫(yī)經精義》言“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”。故機體在生理狀態(tài)下氣機調暢，肺氣向上、向外宣發(fā)水谷之氣，向下以推動大腸內糟粕的傳導，而大腸傳導功能正常有助于肺的宣發(fā)肅降，兩者相互協(xié)調，才能保證精氣藏瀉有度，臟腑功能正常。

1.2 病理上相互影響 病理上肺失肅降，肺氣郁閉進而導致腑氣不通，故臨床上常見胸悶、喘滿、便秘等表現(xiàn)。同樣，大腸病變也會導致肺氣不能斂降而出現(xiàn)呼吸困難等肺部疾患，即“上竅不通則下竅不利，下竅不利則上竅為之閉塞”，與《傷寒論》中“陽明病，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，可攻里也，大承氣湯主之”的論述異曲同工，即兩者在病理相傳上具有腸病及肺，肺病及腸，最終導致肺腸同病的病理特點，需要注意的是這里的腸是指整個消化系統(tǒng)。

2 “肺與大腸相表里”治療重癥肺炎的現(xiàn)代機制研究

現(xiàn)代學者認為［4］肺與大腸的關系主要體現(xiàn)在同源、同氣、同構，研究發(fā)現(xiàn)兩者在組織的同源性、內毒素的釋放、免疫以及神經內分泌功能等方面具有同步性，其中機體炎癥、免疫抑制等在重癥肺炎發(fā)病的過程中具有重要的作用。

2.1 降低炎癥反應 ILC2屬于淋巴細胞家族，具有天然免疫以及調節(jié)組織代謝穩(wěn)態(tài)的作用，能夠將炎癥信號從腸道募集到肺和其他器官，放大炎癥反應，從而引發(fā)多臟器功能障礙綜合征。因此，在機體炎癥反應中，肺部炎癥往往與腸道密切相關，從腸論治在改善腸道屏障作用的同時能夠顯著降低炎癥反應，改善肺通氣功能，調節(jié)肺腸黏膜免疫應答［5］?，F(xiàn)代流行病學證據(jù)表明慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率與炎癥性腸炎（IBD）相關，故可通過有針對性的治療IBD患者，以降低重癥肺炎的發(fā)生率。故在抗感染治療上輔以瀉熱解毒通腑湯在提高患者生存率同時降低激素治療的不良反應發(fā)生率［6］。

2.2 調節(jié)微生態(tài)菌群 重癥肺炎患者往往會出現(xiàn)體內腸道菌群紊亂，進而繼發(fā)致命的細菌感染。微生物菌群能夠抵御外界細菌入侵，其中腸道微生物菌群按照一定的順序定植于腸壁，從而起到調節(jié)營養(yǎng)代謝、抑制免疫刺激、生物拮抗以維護機體健康的作用，其介導調控的肺-腸軸是對“肺與大腸相表里”內涵的現(xiàn)代闡釋［7］。由于寄生在人體不同部位的微生物始終處于動態(tài)平衡狀態(tài)，這種平衡機制類似于中醫(yī)陰陽平衡理論。其中肺部和腸道菌群是一個相互影響的過程，腸道微生物在實驗模型和臨床研究中往往與肺系疾病的易感性有關，且當腸道菌群微生態(tài)失衡的同時可能會伴有肺部炎癥的發(fā)生與發(fā)展，其主要機制可能為腸源性內毒素的釋放以及腸道菌群移位導致的炎性介質大量釋放。因此，通過調控腸道微環(huán)境可防治肺病，基于肺-腸軸整體可達到肺腸同治的目的。

中醫(yī)藥具有調整腸道菌群平衡，進而促進機體恢復微生態(tài)平衡的作用。大承氣湯為治療陽明腑實證的經典方，具有上消痞滿、寬中行氣、下暢胃腸氣機的作用，在加快腸道蠕動、減少腸源性內毒素產生及菌群移位的同時，能夠減輕其造成的肺損傷［8］。千金葦莖湯為治療肺部疾患的方劑，方中應用了薏苡仁、桃仁等潤腸通便的藥物，有肺腸同治之意，能夠通過調節(jié)腸道菌群治療呼吸系統(tǒng)疾病，進而成為治療呼吸系統(tǒng)疾病的潛在靶點［9］。

2.3 調節(jié)黏膜免疫 呼吸道和腸道黏膜免疫是機體免疫系統(tǒng)重要的組成部分，通過淋巴系統(tǒng)歸巢發(fā)生聯(lián)系，共同發(fā)揮局部特異性免疫功能，兩者均以分泌性免疫球蛋白為主要抗體構成公共黏膜的反應系統(tǒng)，這一黏膜免疫機制是肺腸合病的物質基礎，也是相關黏膜免疫的共同分子基礎［10］。故當一處黏膜發(fā)生相應的免疫應答時，可影響他處，進而打破黏膜損傷平衡的機制，引起免疫功能紊亂及病理上的相互傳導。如通過高氧刺激來研究肺和腸黏膜免疫因子的變化情況，發(fā)現(xiàn)兩者黏膜免疫因子的變化具有同步性，且流感病毒小鼠的肺臟T淋巴細胞可特異地向腸道黏膜遷徙并分泌細胞因子造成腸道免疫損傷，為“肺與大腸”相關性的研究提供了實驗證明［11］。

3 臨床應用

重癥肺炎是一種肺部感染性疾病，中醫(yī)在治療上具有“因人制宜”“因時制宜”“因地制宜”的特點，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，將重癥肺炎分為4種常見的中醫(yī)證型，包括痰熱壅肺證、熱閉心包證、氣陰兩虛證、陰竭陽脫證［12］，故在臨床上應根據(jù)疾病的證型辨證論治，不可拘泥于一方。

痰熱壅肺證是重癥肺炎患者最常見的臨床證型，主要表現(xiàn)為“臟腑同病”，證見咳嗽、發(fā)熱、胸悶、氣喘息粗、納呆、煩躁，小便黃赤、便秘、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)［13］，結合“肺與大腸相表里”理論，采用“通腑護臟法”，通過因勢利導、上病下治，使邪有出路，腸腑通暢、肺之宣肅可復。治療上將清肺泄熱、通腑降氣相結合，治療以承氣湯類藥導邪外出［14］，其中宣白承氣湯可通過退熱平喘、抑菌抗炎、減少毒素的吸收，從而發(fā)揮清肺定喘、瀉熱通便的作用，Meta分析結果顯示宣白承氣湯能夠顯著提高COVID-19痰熱壅肺型患者臨床療效［15-16］。其中氣滯明顯者，可加紫蘇子、瓜蔞仁理氣通便；化熱明顯可加黃芩、知母等瀉熱潤燥；陽氣不足者，加附子、黃芪補氣助陽；氣陰不足者，可加黨參、麥冬等益氣養(yǎng)陰。

《溫熱論》云“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，故重癥肺炎可見熱陷心包證，表現(xiàn)為熱毒熾盛，邪陷于里，熱擾神明而見心煩不寐、神昏譫語，其舌紅絳、脈細，病位在肺，涉及心、腸、腎等多個臟器。此時病機較為復雜，治療上“臟腑同治”兼顧“知犯何逆而治之”，可通過調理腸道，豁痰開竅等治療方法，調節(jié)全身氣機的升降，促進肺部相關疾病的痊愈，可予涼膈散合清營湯加減以清上泄下、清心涼營。研究發(fā)現(xiàn)［17］新型冠狀病毒肺炎重癥患者的關鍵治法是“肺腸合治”，可涵蓋“汗”“下”“清”“消”等大法，通過通腑宣肺、分消走泄達到扶正祛邪、扭轉病勢的目的，穩(wěn)定危重型新型冠狀病毒肺炎患者血氧飽和度、改善消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀［2］。

此外，重癥肺炎日久往往出現(xiàn)氣虛陰虧之證，臨床證見咳嗽，心悸氣短，大便不暢，舌暗紅、苔少而干或光剝，脈沉遲細弱，治療益氣養(yǎng)陰之余，可通過瀉下法疏利氣機。若見呼吸短促、大汗淋漓或汗出如油、四肢厥冷、口唇發(fā)紺，舌脈象可見舌淡、苔白，脈細數(shù)或脈微欲絕，此為陰竭陽脫之證。宜采用回陽救逆之法治療此型重癥肺炎。尚有醫(yī)家依據(jù)肺與大腸相表里的理論，在重癥肺炎不同時期的治療將“通腑”法作為基本治療大法，后根據(jù)疾病不同時期分別予以清肺通腑，潤肺通腑、益氣通腑等辨證論治［18］，臨床效果頗佳。

4 小 結

綜上所述，重癥肺炎屬中醫(yī)溫病學范疇，證見咳嗽、發(fā)熱、胸悶、氣喘，嚴重時可出現(xiàn)神昏或四肢厥冷、大汗淋漓等陰竭陽脫之證，本質是郁熱在里，不得暢達，依據(jù)“肺與大腸相表里”，有醫(yī)家提出“溫病下不嫌早”“溫病在下其郁熱”的觀點［3］，提倡在溫病的早期就應予以清熱瀉下通便作為治療手段，以攻逐瀉熱。此外，溫病后期邪勝正虛可在補虛之余可采取“臟病治腑”或“臟腑同治”以清其痰瘀郁熱，導邪外達，故臨床治療應根據(jù)其臨床表現(xiàn)進行辨證施治，祛邪之余不忘扶正，治臟同時兼顧通腑。

總之，結合臨床證候表現(xiàn)和疾病傳變，“肺與大腸相表里”這一理論的應用在重癥肺炎的治療方面具有其獨特的優(yōu)勢，主要包括肺病治腸、腸病治肺以及肺腸同治。針對重癥肺炎的西醫(yī)治療上存在的感染、細菌耐藥等問題，這一理論提供了新的研究思路和方法，臨床證明行之有效，且在改善重癥肺炎癥患者臨床表現(xiàn)以及疾病后期顧護正氣具有重要的理論和實踐意義。但仍不可避免地存在實驗動物模型穩(wěn)定性和可重復性不高等問題需要我們進一步研究學習。