李勇軍 郭 崢 梁 嫄 司秀影 潘光霞 劉璐佳 王有鵬△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

分消走泄法是溫病學中用來治療痰濕性質(zhì)疾病的代表性方法［1］。葉天士在《外感溫熱篇》中云“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。首次提出以“分消走泄”之法治療痰濕彌漫三焦之證，后世醫(yī)家多有運用發(fā)揮，以此指導臨床?，F(xiàn)將筆者運用分消走泄法及溫膽湯合方治療小兒哮喘的體會介紹如下。

1 分消走泄法治痰濕要義

分消走泄法是中醫(yī)學特色治法之一，主要用于治療痰濕彌漫三焦的病證。分消走泄法包括兩部分內(nèi)容，一為“分消”，一為“走泄”?！胺窒闭撸騽堇麑?，從不同部位予痰濕以出路，“走泄”者，走而不守，宣通氣機，泄化痰濕。此法以分消為義，以走泄為法，順應人體氣機運動，調(diào)理升降出入；多種治法并存，寒熱并用、升降并舉，使痰從三焦分而解之，正是依據(jù)“和以消痰飲”而進行立法論治［2］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，指出痰濕的生成與“肺”“脾”“腎”密切相關(guān)，而此三臟又分別居于上、中、下三焦，三焦氣機對痰濕的生成與消散起著重要作用，氣順則痰易消，氣滯則痰亦滯。同時，痰濕重濁凝滯，易于阻礙氣機，使痰濕進一步加重，膠固難解，病程遷延，治療困難。鑒于痰濕病的特點，其治法自然應從祛除痰飲，宣通上、中、下三焦氣機入手，此即葉氏提出“分消上下之勢”的治法。至于具體方藥的運用，他又明確指出“如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，短短數(shù)語，理、法、方、藥具備。

自從葉氏創(chuàng)立分消走泄法以來，諸多醫(yī)家將此法廣泛運用于臨床，分消走泄法不僅適用于外感所致疾病的治療，但凡內(nèi)傷雜病中由痰飲水濕所引起的疾患皆可守其法而變通用之［3］。溫膽湯是分消走法的代表方劑之一，用于治療痰濕型疾病。全方重在調(diào)暢氣機，分消痰濕，方中辛溫之半夏、陳皮配苦降之枳實，辛開苦降，共奏行氣開郁，燥濕化痰降逆之功；竹茹清膽和胃，降逆化痰，茯苓甘淡利水滲濕，健脾以升清，利尿以逐邪；配伍生姜、甘草調(diào)胃益氣降逆，調(diào)和諸藥。諸藥相伍為用，相反相成；用藥不剛不柔，作用和緩，以行氣祛濕，清熱化痰為主，通過行氣機，祛痰濕，疏通三焦而分消痰飲于外，使疾病向愈，本方臨床運用廣泛且療效顯著?？傊?，治療一切痰飲水濕，義不離分消，法不離走泄，方不離溫膽。

2 小兒哮喘的臨床特征及病因病機

支氣管哮喘為兒童時期臨床常見、多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，同時也是難治性疾病之一，以喘息、呼氣相延長及張口抬肩、不能平臥為主要臨床特點［4］。本病具有反復發(fā)作和季節(jié)相關(guān)的特點，秋冬季節(jié)多發(fā)［5］。研究表明，我國兒童哮喘發(fā)病率在明顯上升［6］，并有起病年齡逐漸變小的趨勢［7］。本病如果得到及時有效治療，常預后良好，較少出現(xiàn)并發(fā)癥［8］。若治療不當，喘息反復發(fā)作或者暴喘不止，喘喝欲脫，則會耗氣傷陰，甚至陰損及陽，出現(xiàn)陰竭陽脫之危重變證，對兒童生長發(fā)育甚至生命安全產(chǎn)生巨大影響［9］。

小兒哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇，按喘息癥狀的有無多分為發(fā)作期與緩解期，但病機均不離乎于痰濁。發(fā)作期為外感風、寒、燥、濕、火等邪氣，觸動伏痰，閉阻肺氣，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣交結(jié)，壅塞氣道，肺氣不利，宣降失常，而致痰鳴如吼，氣息喘促，甚至張口抬肩，發(fā)為哮喘［10］。緩解期以伏痰、瘀血之宿根、臟腑虧虛之病根為主［11］。小兒臟腑嬌嫩，肺脾常不足，腎常虛，肺氣虛弱，則治節(jié)無權(quán)，水津不布，凝液為痰；脾氣虛弱，則胃津不行，運化失司，聚濕為痰，上貯于肺；腎氣虛衰，則水液不蒸，上泛為痰。伏痰之本水也，源于腎；伏痰之動濕也，主于脾；伏痰之末飲也，貯于肺。正如葉天士所言“夫喘證之本，無不由于虛……肺虛氣不布津，脾虛氣不運濕，腎虛氣不化飲，以致痰濁內(nèi)生，又損肺氣，因果相應，則成喘證之本”。《證治匯補》中言“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。故臨床可將其分為發(fā)作期之邪盛、痰壅、氣郁及緩解期之痰伏臟虛［12］。

本病的發(fā)生與兒童痰濕體質(zhì)密切相關(guān)。當今小兒飲食多喜肥甘厚膩，嗜臥懶動，加之小兒脾胃素虛，飲食不知自節(jié)，脾胃無力運化水濕，則痰濕內(nèi)生，容易形成痰濕體質(zhì)［13］?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合當代兒童生長條件及環(huán)境特點，繼承發(fā)揚了小兒哮喘病機理論。王烈教授［14］根據(jù)“哮有夙根”理論創(chuàng)新性提出了“哮喘苗期”理論，認為哮喘苗期為哮喘發(fā)病前期的一種痰蘊的體質(zhì)狀態(tài)，以肺、脾、腎三臟之虛為主要表現(xiàn)，治療以調(diào)質(zhì)祛痰為主。王霞芳教授［15］認為伏痰貫穿哮喘始終，外邪與肝郁均可觸發(fā)伏痰，而表現(xiàn)為喉中哮鳴，痰聲轆轆，發(fā)為哮喘。綜上，其病因病機總不離痰濁之邪阻礙氣機，同時小兒痰濕體質(zhì)也是本病的重要影響因素。

3 分消走泄法在小兒哮喘中的具體應用

痰濁病機貫穿于小兒哮喘疾病始終，痰濕體質(zhì)是其重要的影響因素。分消走泄法是治療小兒哮喘的有效方法，臨床常將其代表方劑溫膽湯與經(jīng)典方劑組合并加減化裁，用于治療發(fā)作期之邪盛、痰壅、氣郁及緩解期之痰伏臟虛。本病治療以“急則治其標，緩則治其本”為綱領(lǐng)，以祛邪理氣、消痰補虛為基本法則，以溫膽湯為基礎(chǔ)方分消痰濕邪氣，改善痰濕體質(zhì)［16］，祛除發(fā)病之宿根，并根據(jù)不同病機側(cè)重分別治以解表散邪、宣暢三焦，消食導滯、運脾除痰，疏肝理氣、調(diào)暢氣機，搜痰補虛、調(diào)理體質(zhì)，配伍相應方劑，達到標本兼治之功。

3.1 發(fā)作期

3.1.1 邪盛 《證治要訣·哮喘證治》言“喘氣之病，哮吼如水雞之聲，牽引胸背，氣不得息，坐臥不安，此謂嗽而氣喘，或宿有此根，如遇寒暄則發(fā)”，明確指出哮喘的病因病機主要是外感風寒、風熱、風燥之邪氣，內(nèi)犯肺金，觸動伏痰，痰氣交阻氣道，而致呼氣不利，發(fā)為哮喘。此外，外邪郁阻肺氣，肺津不布，津停水留，而成有形之痰。臨床常見感冒、咳嗽后出現(xiàn)呼吸急促，喉中痰鳴有聲，胸悶憋氣，或喘息引胸脅作痛，或伴見發(fā)熱惡寒之表證，舌淡，脈浮，指紋浮而重滯。治療宜解表散邪、宣暢三焦。然而，解表散邪也應明晰邪氣的屬性，外邪犯肺的辨別主要在于痰，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱；諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”，《素問·玄機原病式》云“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，明確了通過“辨痰”以“察邪”的辨證方法，故通過“辨痰”可以查風寒、風熱、風燥之區(qū)別，而分別予以青龍溫膽湯、瀉白溫膽湯、桑杏溫膽湯加減應用。1）風寒：若感風寒而發(fā)者，喉中哮鳴如水雞聲，喘憋氣逆，痰白清稀如泡沫，形寒怕冷，遇寒易發(fā)，苔白滑，脈緊，以小青龍湯合溫膽湯加減應用。小青龍湯出自《傷寒論》，用于治療外寒內(nèi)飲的喘咳證，療效顯著，目前已被臨床廣泛使用。方中麻黃、桂枝發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水以利里飲之化；干姜、細辛溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪；五味子斂肺止咳、芍藥和養(yǎng)營血，以培肺虛，防辛溫耗氣；半夏燥濕化痰，和胃降逆；炙甘草益氣和中，調(diào)和辛散酸收之品，使風寒得解，痰飲得化，肺氣得宣。配合溫膽湯可增強其溫化寒痰水飲之力，效如桴鼓。2）風熱：若感風熱而發(fā)者，喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，痰黏濁稠厚色黃，口渴口苦，汗出，面赤，苔黃，脈數(shù)，以瀉白散合溫膽湯加減應用。瀉白散出自錢乙的《小兒藥證直訣》，用于治療邪熱迫肺，肺火上逆的咳喘證。方中桑白皮清肺熱實火，瀉肺逆喘咳，通肺竅郁遏；地骨皮表里通行，即可清在外之邪火，又可退在里之郁火，使清肺火得以徹底；炙甘草甘溫，養(yǎng)胃和中以培土生金，扶正祛邪，且可制約桑白皮之涼遏，同時其性甘緩，可使清熱之力留于上，緩行于下；在此基礎(chǔ)上加用炙百部潤肺止咳，桔梗祛痰利氣，側(cè)柏葉清熱化痰止咳，使本方瀉中帶潤、清中帶降、涼中有止、運中有消，清利而不傷元氣、治標而不忘求本，共奏瀉肺清熱，止咳平喘之功。3）風燥：若感風燥而發(fā)者，喉中哮鳴如犬吠，干咳少痰，痰如梅核，不易咯出，聲音嘶啞，咽喉干癢，口干鼻干，苔干失潤，脈澀，以桑杏湯合溫膽湯加減應用。桑杏湯出自吳鞠通的《溫病條辨》，用于治療溫燥之邪耗傷肺津之喘咳，效果明確。方中桑葉清宣燥熱，以揚外邪；杏仁潤燥止咳，肅降肺氣；豆豉辛涼透表，助桑葉清宣透熱；象貝母、沙參潤燥化痰；梔子皮清輕上行，清上焦肺熱，諸藥合用外以清宣燥熱，內(nèi)以涼潤肺金，共奏辛涼甘潤之功。何廉臣評說“此辛涼宣上，甘涼潤燥之方也。凡秋燥初起，必在肺衛(wèi)，癥必喉燥而咳，右脈數(shù)大。故以桑杏湯清氣分之燥也”。因燥熱最易傷津，故需去溫膽湯中之半夏，以防其辛溫助熱傷陰之弊。4）外寒內(nèi)熱：小兒為純陽之體，感受寒邪之后易從陽入里化熱，或感火熱之邪后，復被寒邪所傷，寒束衛(wèi)表，熱壅肺系，形成外寒內(nèi)熱之證。癥見喉中痰鳴，質(zhì)稠色黃，形寒肢冷，惡寒無汗，鼻塞，噴嚏，流清涕，大便干結(jié)，小便短赤，舌尖紅，苔薄白或黃，脈滑數(shù)或浮緊，指紋浮紅或沉紫，以大青龍湯合溫膽湯加減應用。大青龍湯出自《傷寒論》，用于治療傷寒表實，兼內(nèi)熱煩躁的外寒內(nèi)熱證，方中重用麻黃配伍桂枝、生姜辛溫峻汗，以開腠理而散風寒及郁熱；杏仁宣肺利氣；石膏辛寒清內(nèi)熱而除煩躁，與麻黃為伍，可透發(fā)郁熱，并能發(fā)越水飲；炙甘草、大棗調(diào)理中焦，以資汗源，并兼制石膏寒涼傷中，諸藥合用，共奏解表清里之功。正如喻嘉言《尚論篇》云“解肌兼發(fā)汗，而取義于青龍者，龍升而云興，云興而雨降，郁熱頓除，煩躁乃解，匪龍之為靈，何以得此乎”，溫膽湯與本方合用，其中辛溫之半夏、陳皮，一方面可以助本方宣解寒邪，另一方面可燥化痰濁，使邪無所滯。

3.1.2 痰壅 小兒生理上肺脾腎三臟不足，水液代謝功能稚弱，加之外邪所犯，則易水留為痰，朱丹溪指出“哮喘專主乎于痰”，若痰氣搏結(jié)，阻塞氣道則致痰壅之哮。癥見喉中痰鳴轆轆，痰白而稀，量多，形體肥胖，頭身困重，納呆食少，大便黏膩不爽，舌淡胖嫩，苔白潤，脈沉遲，以三子養(yǎng)親湯合溫膽湯加減應用。痰濕之邪膠著肺絡，病勢纏綿難愈，治當宣通三焦氣機，分消痰濕方可奏效，故以溫膽湯為主方使痰去氣順。三子養(yǎng)親湯為《壽世保元》中治療咳喘的經(jīng)方，方中白芥子溫肺化痰，利氣散結(jié)；蘇子降氣化痰，止咳平喘；萊菔子消食導滯，下氣祛痰，全方共奏溫肺化痰，降氣消食之功。配合溫膽湯使用，可增加竹茹用量，以增強其化痰理氣之力。

3.1.3 氣郁 《三因極一病證方論》言“氣郁生涎（痰），變生諸證”，即機體肝氣郁滯不通，津液代謝異常滋生為痰，易導致疾病的發(fā)生。肝主升，肺主降，相互協(xié)調(diào)配合，共同調(diào)暢全身氣機，古人稱為“龍虎回環(huán)”。若肝郁不得疏泄，而升發(fā)太過，則會導致肺氣失于肅降而氣逆于上，發(fā)為咳喘。癥見喘息發(fā)作或加重，每與情緒不舒相關(guān)，嗆咳少痰，胸滿脅脹，心悸少寐，心煩易怒，舌苔薄白，脈弦，以柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加減應用以疏肝理氣，調(diào)暢氣機。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，用以治療邪犯少陽，肝氣郁滯之證，方中以疏肝解郁，和解少陽之小柴胡湯為基礎(chǔ)方，去甘壅滯氣之甘草，而加平肝氣上沖的桂枝，利水的茯苓，通便的大黃，鎮(zhèn)靜逐痰、以止驚悸的龍骨、牡蠣、鉛丹，共奏和解少陽，通陽化濕，重鎮(zhèn)安神之功。溫膽湯能夠疏泄三焦氣機，調(diào)節(jié)肝降肺升之平衡，與本方合用，可增強其調(diào)暢氣機作用。

3.2 緩解期——痰伏臟虛

《病因脈治·哮病》曰“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠穴，潛伏于內(nèi)”。指出無形之痰潛伏于經(jīng)絡、臟腑之中，伏而不發(fā)，遇邪引動，則上干于肺，成為哮病反復發(fā)作的宿根?！毒霸廊珪酚涊d“五臟之病，俱能生痰，無不由乎虛生”。指出伏痰的生成根于臟虛，肺脾腎三臟共司人體水液代謝，臟氣虛損、代謝失司是形成伏痰的主要原因。伏痰與臟虛為哮喘緩解期主要病機，癥見喘息已平息，氣短自汗，神疲懶言，形瘦納差，面色少華，大便不調(diào)，脈弱，以資生健脾湯合溫膽湯加減應用。資生健脾丸出自《蘭臺軌范》，用以治療臟腑虛弱，痰濕彌漫的病證。方中黨參、茯苓、白術(shù)健脾補氣為君藥，脾胃健則痰濁消；臣以山藥、蓮子肉、芡實、薏苡仁、扁豆即可補虛，又能滲濕除痰；麥芽、山楂、神曲消化積食，杜生痰之源；白豆蔻、砂仁、陳皮、藿香芳香化痰行氣，氣化痰自化；桔梗載藥上行，宣肺開竅，共奏益氣健脾，補虛祛痰之功。

然而除了解決伏痰與臟虛的問題，仍需注意小兒的痰濕體質(zhì)。體質(zhì)的穩(wěn)定性是相對的，受諸多因素影響，這種特征為體質(zhì)的可調(diào)性提供了理論基礎(chǔ)，而調(diào)理體質(zhì)的根本目的就在于從“治未病”的角度進行糾正偏頗體質(zhì)［16］。故臨床上更需要強調(diào)哮喘體質(zhì)辨別的重要性，通過調(diào)整飲食、積極鍛煉改善體質(zhì)，若小兒實屬痰濕體質(zhì)，則可繼用溫膽湯加減，一則鞏固治療，二則調(diào)理痰濕偏頗體質(zhì)，以求達到治病、防病的目的。

4 總 結(jié)

小兒哮喘發(fā)病率逐年升高，近年來發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療小兒哮喘具有一定療效，但尚未形成較為完備的理論。小兒哮喘病機復雜，有發(fā)作期之邪盛、痰壅及氣郁，緩解期之痰伏臟虛，更有痰濕體質(zhì)貫穿始終，故本病治療應以“痰濕”為中心，以理氣祛痰，燥濕調(diào)質(zhì)為治則，運用分消走泄法，以溫膽湯為基礎(chǔ)方，結(jié)合各期病機重心之不同，配伍相應方劑，標本兼治。同時囑患兒家長控制其飲食結(jié)構(gòu)，增強體育鍛煉，做好預防與調(diào)護。