王艷琴 張嬡 張琴 蒲曉芳

中國出生缺陷遺傳學(xué)研究報告指出，先天性心臟病（CHD）簡稱先心病，是我國兒童出生缺陷發(fā)病率最高的疾病[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，心導(dǎo)管術(shù)憑借其安全性高、創(chuàng)傷性小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為CHD首選治療方法[2-3]。兒童心導(dǎo)管術(shù)穿刺路徑常為股動脈、股靜脈，因術(shù)中反復(fù)穿刺、肝素化、術(shù)后壓迫止血方法不當(dāng)、觀察護(hù)理不到位、患兒依從性差等因素，導(dǎo)致穿刺部位易出現(xiàn)外周血管并發(fā)癥[4]，如切口滲血、皮下淤血、皮下血腫，重者出現(xiàn)動靜脈瘺、假性動脈瘤、動靜脈血栓形成，增加患兒的不適感，延長住院天數(shù)，額外增加治療費(fèi)用，甚至嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[5]。有文獻(xiàn)[6-9]報道，CHD心導(dǎo)管術(shù)后患兒外周血管并發(fā)癥發(fā)生率1.6%~14.96%。以月為單位統(tǒng)計我科2018年心導(dǎo)管術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率，峰值高達(dá)14.55%，存在極大的安全隱患。因此，為降低心導(dǎo)管術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率，對CHD心導(dǎo)管術(shù)后患兒開展品管圈活動，并取得滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6—7月開展QCC活動前的170例行心導(dǎo)管術(shù)的CHD患兒作為對照組；選取2019年12月—2020年4月開展QCC活動后的175例行心導(dǎo)管術(shù)的CHD患兒作為觀察組。納入條件：心血管科病房經(jīng)股動脈、股靜脈穿刺行心導(dǎo)管介入手術(shù)的患兒。排除條件：介入術(shù)前、術(shù)中已有穿刺處血管并發(fā)癥者；術(shù)前凝血功能異常者。對照組中男81例，女89例；平均4.99±3.50歲；手術(shù)類型：房間隔缺損介入封堵術(shù)42例，室間隔缺損介入封堵術(shù)38例，動脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)59例，射頻消融術(shù)15例，心導(dǎo)管造影術(shù)8例，肺動脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)6例，側(cè)支血管封堵術(shù)1例，肺動靜脈瘺介入封堵術(shù)1例，其中51例為單純股靜脈穿刺，59例為股動脈穿刺，60例為股動脈、股靜脈同時穿刺。觀察組中男72例，女103例；平均4.80±3.58歲；手術(shù)類型：房間隔缺損介入封堵術(shù)41例，室間隔缺損介入封堵術(shù)36例，動脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)54例，射頻消融術(shù)25例，心導(dǎo)管造影術(shù)9例，肺動脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)6例，側(cè)支血管封堵術(shù)2例，肺動靜脈瘺介入封堵術(shù)2例，其中63例為單純股靜脈穿刺，54例為股動脈穿刺，58例為股動脈、股靜脈同時穿刺。兩組患兒性別、年齡、手術(shù)類別、穿刺部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理，包括口頭健康宣教，術(shù)后切口按壓指導(dǎo)，活動指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 開展品管圈活動，具體如下。

1.2.2.1 成立品管圈小組并選定主題 根據(jù)上下結(jié)合、自愿參與原則，成立品管圈小組，圈員10名，其中副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師3名、護(hù)師4名、護(hù)士1名。全體圈員在選定主題時踐行“以患兒為中心”的理念，以《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)為指引，共征集本科室10個現(xiàn)存的護(hù)理主題。運(yùn)用主題選定評分表對每個主題分別從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個維度，采用“5、3、1”評分法進(jìn)行評分，最終選定“降低兒童心導(dǎo)管術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率”為此次品管圈活動主題。心導(dǎo)管術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率(%)=心血管科心導(dǎo)管術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)/心血管科心導(dǎo)管術(shù)總例數(shù)×100%。

1.2.2.2 擬定計劃 活動時間為2019年5月—2020年4月。制訂活動計劃并繪制甘特圖，對活動涉及的人、事件、任務(wù)、地點(diǎn)、進(jìn)度等加以統(tǒng)籌規(guī)劃,各環(huán)節(jié)專人負(fù)責(zé)，確保活動進(jìn)度按計劃進(jìn)行。

1.2.2.3 現(xiàn)狀把握 全體成員梳理心導(dǎo)管術(shù)術(shù)后各個環(huán)節(jié)，自制“心導(dǎo)管介入術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率”查檢表，收集包括患兒一般資料，如姓名、性別、年齡；手術(shù)相關(guān)資料，如手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)時長、穿刺血管；外周血管并發(fā)癥相關(guān)資料，如并發(fā)癥類型、發(fā)生的時間、發(fā)生地點(diǎn)、發(fā)生原因、患兒及家屬的依從性、處置與轉(zhuǎn)歸等。為確保收集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，由QCC成員負(fù)責(zé)資料的收集與填寫，采取培訓(xùn)測量方法、雙人測量、留取并發(fā)癥的照片等方式進(jìn)行質(zhì)量控制。共調(diào)查QCC活動開展前行心導(dǎo)管術(shù)患兒170例，其中有24例術(shù)后出現(xiàn)外周血管并發(fā)癥。按照心導(dǎo)管術(shù)外周血管并發(fā)癥發(fā)生環(huán)節(jié)繪制改善前柏拉圖，如圖1所示。根據(jù)80/20原則，確定此次活動主題改善重點(diǎn)為“降低心導(dǎo)管術(shù)后患兒在病區(qū)監(jiān)護(hù)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的外周血管并發(fā)癥發(fā)生率”。

圖1 心導(dǎo)管術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率改善前柏拉圖

1.2.2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力、累計百分比計算目標(biāo)值，即目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=14.12%-（14.12%×83.33%×81.66%）=4.50%

1.2.2.5 確定真因 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，從人、環(huán)、料、法4個方面分別查找導(dǎo)致外周血管并發(fā)癥發(fā)生的可能因素并繪制魚骨圖。通過查閱文獻(xiàn)、團(tuán)隊共識法和特性要因圖分析，找到要因18條。依據(jù)“三現(xiàn)”原則進(jìn)行真因驗(yàn)證，根據(jù)真因驗(yàn)證查檢表對數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析，按照80/20原則，最終確定真因?yàn)椤稗D(zhuǎn)運(yùn)人員觀察護(hù)理不到位”“照護(hù)者知識缺乏”“鹽袋不易固定”“術(shù)后切口按壓時間過長”。見圖2。

1.2.2.6 對策實(shí)施

（1）制訂心導(dǎo)管術(shù)后切口護(hù)理專項培訓(xùn)計劃：由科室N4級介入?？谱o(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)組長，科室主任及護(hù)士長負(fù)責(zé)審核培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)重點(diǎn)包括心導(dǎo)管術(shù)后常見外周血管并發(fā)癥的識別、預(yù)防及護(hù)理，穿刺部位加壓包扎技能，不同環(huán)節(jié)穿刺處按壓方法，不同穿刺路徑穿刺處按壓時長，不同體質(zhì)量患兒穿刺處按壓力度等。培訓(xùn)形式多樣化，包括理論授課、操作示范、轉(zhuǎn)運(yùn)途中切口出血應(yīng)急演練。將心導(dǎo)管術(shù)后切口護(hù)理納入科室分層次培訓(xùn)計劃，每年開展理論及技能培訓(xùn)考核1次，每年開展應(yīng)急演練1次。做好過程質(zhì)控，每位患兒術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)前，當(dāng)班介入巡回專科護(hù)士根據(jù)患兒個體因素、操作時長、穿刺路徑等情況進(jìn)行有針對性的按壓指導(dǎo)，確保轉(zhuǎn)運(yùn)人員掌握后方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

（2）制作并應(yīng)用漫畫式健康宣教手冊：傳統(tǒng)的宣教方式因宣教內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)、信息量大、患兒及家屬文化地域差異等導(dǎo)致宣教效果不理想[10]。漫畫健康宣教手冊是最受患兒及照顧者青睞的宣教形式之一[11-13]。開展QCC活動后，改進(jìn)傳統(tǒng)健康宣教方式，應(yīng)用漫畫式健康宣教手冊，①構(gòu)思手冊內(nèi)容。梳理心導(dǎo)管術(shù)后護(hù)理流程及宣教內(nèi)容。漫畫內(nèi)容以故事形式展開，以術(shù)后健康宣教內(nèi)容為指引，以臨床實(shí)景為基礎(chǔ)，以手術(shù)流程為軸線鋪開。②制作漫畫手冊。根據(jù)患兒的生理和心理特點(diǎn)，小組討論并自行設(shè)計了一系列擬人化的卡通動物形象。由具有扎實(shí)繪畫功底的小組成員手工繪制卡通臨床情境圖，輔以充滿童趣的文字描述，形成漫畫式健康宣教手冊初稿。③審核漫畫手冊。科室主任、護(hù)士長、心導(dǎo)管主治醫(yī)師、心導(dǎo)管專科護(hù)士審核修訂制作成電子書和漫畫手冊。④漫畫式健康宣教手冊的應(yīng)用與優(yōu)化。發(fā)放手冊供患兒及家屬閱讀，詢問閱讀體驗(yàn)，調(diào)查健康宣教知識掌握程度，征求改進(jìn)意見，持續(xù)優(yōu)化手冊內(nèi)容。

（3）調(diào)整鹽袋壓迫時機(jī)：通過回溯查檢表數(shù)據(jù)，開展QCC活動前因轉(zhuǎn)運(yùn)途中按壓操作難度大、轉(zhuǎn)運(yùn)路程長、穿刺處局部壓力不恒定等原因?qū)е戮植看┐烫幯懿l(fā)癥發(fā)生率高達(dá)37.5%。因此，將鹽袋壓迫止血的時機(jī)由改善前患兒術(shù)后回病房開始使用調(diào)整為術(shù)后在復(fù)蘇室即開始使用，保證了轉(zhuǎn)運(yùn)途中的壓迫止血效果。

（4）改變鹽袋固定方式：開展QCC活動前鹽袋未采取固定措施，因轉(zhuǎn)運(yùn)路途顛簸、患兒躁動等情況易導(dǎo)致鹽袋移位或脫落，不能保證持續(xù)壓迫。開展QCC活動后，借助一次性彈力網(wǎng)帽固定鹽袋，優(yōu)點(diǎn)為操作方便、易觀察、透氣性好、壓力適宜、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、一人一用符合院感要求。具體使用方法：①術(shù)畢，醫(yī)生拔除血管鞘管，局部予以無菌紗布加壓包扎，再選用適宜規(guī)格的鹽袋予以切口局部按壓，壓力以切口不出血、術(shù)側(cè)足背動脈搏動良好為宜。②護(hù)士根據(jù)鹽袋規(guī)格準(zhǔn)備相應(yīng)長度的網(wǎng)帽，以剛好能覆蓋鹽袋為宜。③將網(wǎng)帽套至腹股溝區(qū)域，穿好網(wǎng)帽后，將鹽袋置于穿刺處及近心端2~3 cm處進(jìn)行止血[14]。壓迫有效指標(biāo)為穿刺處切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，雙足背動脈搏動對稱、有力，皮膚顏色、皮溫正常。

1.3 觀察指標(biāo)

外周血管并發(fā)癥指拔出血管鞘進(jìn)行切口包扎后所發(fā)生的血管并發(fā)癥。包括①切口滲血[15]，切口發(fā)生外出血，浸濕敷料，定為切口滲血。②皮下淤血[16]，血管受損破裂，血淤在皮下，局部皮膚呈青紫色，表面可有微微隆起和疼痛。③皮下血腫，因異常原因血管內(nèi)的血液滲出血管外，并積聚在皮下組織，其中直徑超過5 mm，并伴有局部隆起或波動感，則屬于皮下血腫[17]。④動靜脈瘺、假性動脈瘤、動靜脈血栓形成均通過血管彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率 目標(biāo)達(dá)成率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%=（3.43%-14.12%）/（4.50%-14.12%）×100%=111.12%。進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（14.12%-3.43%）/14.12%×100%=75.71%。見圖3。

圖3 兩組心導(dǎo)管術(shù)后患兒外周血管并發(fā)癥發(fā)生率

2.1.2 兩組患兒心導(dǎo)管術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒心導(dǎo)管術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒心導(dǎo)管術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 無形成果

通過品管圈的開展，團(tuán)隊成員責(zé)任心、自信心、解決問題的能力、團(tuán)隊凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力、品管圈應(yīng)用能力等方面均有明顯的提升。見表2。

表2 心血管科品管圈成員活動前后成長情況

3 討論

3.1 兒童CHD心導(dǎo)管介入手術(shù)與外周血管并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系

研究[2-3]表明，兒童心導(dǎo)管介入手術(shù)較外科手術(shù)更易發(fā)生外周血管并發(fā)癥，若發(fā)現(xiàn)不及時或護(hù)理不當(dāng)，可能遺留嚴(yán)重功能障礙，甚至死亡。心導(dǎo)管介入術(shù)后外周血管并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)高度重視，并采取有效干預(yù)措施。

3.2 品管圈活動可降低兒童心導(dǎo)管術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率

本研究通過開展品管圈活動，使CHD患兒心導(dǎo)管術(shù)后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率由14.12%降至3.43%，說明開展品管圈活動,能有效降低心導(dǎo)管術(shù)后患兒外周血管并發(fā)癥發(fā)生率，與張琴等[14]、周曉燕[18]研究結(jié)果一致。品管圈活動開展后，研究者采取了一系列整改措施：①制訂心導(dǎo)管術(shù)后切口護(hù)理專項培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、方式、對象及時機(jī)，培訓(xùn)后即進(jìn)行理論及技能考核，對未掌握的知識或操作方法進(jìn)行再次培訓(xùn)和考核，直至完全掌握，進(jìn)而提升護(hù)理人員理論知識及技能水平。②應(yīng)用漫畫式健康宣教手冊進(jìn)行術(shù)后教育，將宣教內(nèi)容以漫畫故事形式展示，涉及場景均為臨床實(shí)際場景轉(zhuǎn)化而來，以消除患兒及家長的恐懼心理，漫畫內(nèi)容通俗易懂，家長及患兒接受度高，從而提升了術(shù)后健康教育知曉率。③調(diào)整鹽袋壓迫時機(jī)，優(yōu)化鹽袋固定方式。術(shù)后在復(fù)蘇室即開始使用鹽袋壓迫止血，并借助一次性彈力網(wǎng)帽固定鹽袋，以保障壓迫止血效果，減少外周血管并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果表明，對行心導(dǎo)管術(shù)的患兒開展QCC活動能發(fā)現(xiàn)術(shù)后護(hù)理存在的護(hù)理問題及安全隱患，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，優(yōu)化了護(hù)理流程，提升了護(hù)理質(zhì)量，保障了患兒安全。

3.3 品管圈活動能提高護(hù)理團(tuán)隊綜合能力

本次品管圈活動，所有圈員共同參與，通過科學(xué)的方法解決臨床實(shí)際問題，運(yùn)用科學(xué)的工具持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理團(tuán)隊責(zé)任心、自信心、品管圈應(yīng)用能力、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊凝聚力、解決問題的能力均得到了提高。

綜上所述，品管圈活動能有效降低心導(dǎo)管術(shù)后患兒外周血管并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理團(tuán)隊綜合能力，提升護(hù)理質(zhì)量。本次研究發(fā)現(xiàn)使用鹽袋壓迫無明確的壓力值，不同型號的鹽袋仍不能完全滿足不同壓力的需求，因此探索出一種可用于兒童的可視化、可調(diào)節(jié)的止血工具仍值得未來進(jìn)一步研究。