吳 鋒

（廈門市中醫(yī)院肛腸二科，福建 廈門 361009）

中醫(yī)腹診是中醫(yī)診斷學(xué)的重要組成部分，它源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒論》《金匱要略》，完善于歷代醫(yī)家，16 世紀(jì)日本漢方醫(yī)家將其與傷寒方證結(jié)合用于臨床，以之作為遣方用藥的必要指針。然而，自宋代以來，中醫(yī)腹診在臨床中的應(yīng)用少之又少，幾近于失傳的狀態(tài)。

1 中醫(yī)腹診的概念

醫(yī)者通過望診和問診獲得患者腹部出現(xiàn)的各種癥狀的信息，再通過聞診和切診得到相關(guān)的體征信息，最后再與病因病機(jī)相結(jié)合，得出相關(guān)證候的這一過程，稱為腹診[1]。關(guān)于腹診的基本概念有2 種認(rèn)識(shí)，一種認(rèn)為是指胸腹部的按診（或觸診），屬于中醫(yī)四診中的切診內(nèi)容之一，即狹義的腹診，如清代醫(yī)家俞根初云：“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽(yáng)氣血之發(fā)源，若欲知其臟腑如何，則莫如按胸腹，名曰腹診”[2]。另一種認(rèn)為是中醫(yī)的望、聞、問、切四診在胸腹部的綜合運(yùn)用，即廣義的腹診，持這種觀點(diǎn)的人以日本漢方界多見，他們不只是切按胸腹部。我國(guó)有些學(xué)者也同意這種觀點(diǎn)，作者也傾向于后者。

2 中醫(yī)腹診的原理 內(nèi)容和方法

2.1 中醫(yī)腹診的原理“有諸內(nèi)，必形諸外”“司外揣內(nèi)”（《靈樞·外揣》），“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”（《靈樞·本臟》）。以表知里，是腹診診病的基本理論基礎(chǔ)。人是一個(gè)有機(jī)的整體，胸腹體表與藏象、經(jīng)絡(luò)、氣血津液及某些重要腧穴在生理功能上有著密切的內(nèi)在聯(lián)系。因此，臟腑、經(jīng)絡(luò)等病理變化則在胸腹體表能反映出一定的病理征候——腹證。通過腹證，則能推斷人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液之生理狀態(tài)及某些病理變化，此為中醫(yī)腹診的基本原理。

2.2 中醫(yī)腹診的內(nèi)容 中醫(yī)腹診的內(nèi)容依據(jù)不同的分類方法，有不同的側(cè)重點(diǎn)。依據(jù)診察方法，腹診的內(nèi)容可分為胸腹部的望診、聞診、問診以及切診。胸腹部望診主要包括形態(tài)與顏色2 個(gè)方面。前者主要是觀察胸腹部是否膨隆、凹陷，心尖搏動(dòng)是否應(yīng)衣，腹壁有無(wú)青筋暴露等異常情況；后者望胸腹部的顏色，如胸腹部皮膚是否光亮，有無(wú)呈黃色、白色，有無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)，以分析病機(jī)及鑒別疾病。腹部聞診包括聽聲音與嗅氣味2 個(gè)方面；前者包括腸鳴音是否正常及有無(wú)異常聲音；后者包括有無(wú)特殊氣味。腹部問診主要是詢問病位、性質(zhì)及癥狀等，包括詢問腹部的寒熱、疼痛、脹滿等，以了解病情、診斷疾病。腹部切診，是指通過觸摸、按壓及叩擊腹部，以了解其寒熱、疼痛、腹部血脈的搏動(dòng)、有無(wú)腫塊等情況。腹部的望診、聞診、問診、切診相結(jié)合，可獲取更多更準(zhǔn)確的信息，為疾病的診斷與鑒別診斷提供依據(jù)，對(duì)于辨病與辨證具有重要意義。而切診在腹診中較其他3種方法尤為重要。由此，古今不少醫(yī)家認(rèn)為，腹診就是指腹部的切診，按照部位可以分為胸腹診、虛里診、臍診及腹部穴位診4 個(gè)方面。胸腹診是指對(duì)胸腹部整體的形態(tài)、顏色、寒熱、緊張度以及脹滿、疼痛、痞硬、急結(jié)等情況的診察，是腹診的主要內(nèi)容，收集的信息比較全面。虛里診是指對(duì)虛里這一部位的情況進(jìn)行診察，包括這一部位的搏動(dòng)、色澤、音量、至數(shù)等方面的診察。臍診是對(duì)臍部的情況進(jìn)行診察，包括臍的形態(tài)、臍周動(dòng)氣的診察。腹部穴位診是對(duì)腹部特定穴位的診察，是經(jīng)絡(luò)學(xué)說在腹診中的應(yīng)用，因?yàn)槟佳伺K腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，所以腹部穴位診以募穴為主，以判斷相應(yīng)經(jīng)脈的臟腑病理變化。

2.3 中醫(yī)腹診的方法 腹診分區(qū)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]胸腹部位劃分法及王琦教授“中醫(yī)十一區(qū)腹診分區(qū)法”，根據(jù)脾胃病證特點(diǎn)劃分為9 個(gè)區(qū)域。胃脘（心下）：相當(dāng)于西醫(yī)腹部九分法上腹部；臍部（大腹）：相當(dāng)于西醫(yī)腹部九分法中腹部；小腹：相當(dāng)于西醫(yī)腹部九分法下腹部；左右少腹：相當(dāng)于西醫(yī)腹部九分法之左右下腹部；左右肋下：相當(dāng)于西醫(yī)腹部九分法左右中腹部；左右肋部：相當(dāng)于西醫(yī)腹部九分法左右上腹部；胃脘（心下）：診胃、心、膽；臍部：脾、胃；左右少腹：腸、肝；左右肋下：診肝、膽；左右肋部：診肝、膽；小腹：腎膀胱、胞宮。腹診時(shí)，讓患者仰臥，兩腿屈曲，兩臂順沿兩肋平伸，露出腹部，放松腹肌，檢查醫(yī)師位于右側(cè)，用右手指掌，逆時(shí)針方向從左下腹診查起，順序向右下腹觸摸，手法宜輕柔徐緩，由淺入深，由輕到重。為了尋找疾病病位，也可用大指或食指，由輕到重對(duì)患者的穴位，進(jìn)行按壓、推移、循摸等，以便發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，我們?cè)谂R床上常用滑動(dòng)法、揉按法、移壓法、推動(dòng)法，或一法獨(dú)施，或數(shù)法合用，診查腹部的脹、滿、硬、痛、痞、急、結(jié)、板等情況。注意有無(wú)凝滯、結(jié)節(jié)、團(tuán)塊、板結(jié)、條索等。

3 功能性便秘的概念和中醫(yī)辨證的局限性

功能性便秘（Function constipation，F(xiàn)C）是指缺乏器質(zhì)性病變，沒有結(jié)構(gòu)異?；虼x障礙，又排除腸易激綜合征的慢性便秘。目前，該病的病因復(fù)雜，病理生理機(jī)制尚不明確，與結(jié)腸傳輸功能和排便功能異常相關(guān)可能性較大，是消化系統(tǒng)難治性疾病之一。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會(huì)心理因素影響，慢性便秘的患病率呈上升趨勢(shì)[4]。中醫(yī)藥治療便秘可從整體調(diào)整臟腑功能，既有通便之功，又能兼顧患者其他的癥狀，具有一定的中遠(yuǎn)期療效。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，也是中醫(yī)臨證的關(guān)鍵，中醫(yī)理法方藥都建立在正確辨證的基礎(chǔ)之上，因此準(zhǔn)確辨證、合理施治成為中醫(yī)保證療效的核心[5]。一項(xiàng)有關(guān)中醫(yī)辨證準(zhǔn)確度的研究表明，在統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)下，分析胃癌中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確度，184 例患者3 名主治醫(yī)師辨證結(jié)論相同的24.46%（45/84），2 名相同的58.70%（108/184），完全不同的16.85%（31/84），三者準(zhǔn)確率分別為60.33%、65.76%、64.13%[6]。由此可見中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確度尚有大幅提高的空間。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將便秘分為“熱秘、氣秘、冷秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘”在臨床上有一定的局限性。臨床上便秘患者的證型錯(cuò)綜復(fù)雜，并非完全符合并局限于某一證型，多為混合型，從而增加了辨證的難度。傳統(tǒng)中醫(yī)四診資料中除了舌診較為客觀外，其余均較為主觀，需要理論及經(jīng)驗(yàn)較為豐富的中醫(yī)師才能較為準(zhǔn)確地把握。中醫(yī)腹診有客觀性、重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，是“司外揣內(nèi)”的基本診病方法，可彌補(bǔ)中醫(yī)傳統(tǒng)四診之不足。通過腹診，可以較為直接、迅速、客觀地獲得很多疾病的情況，從而提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確度。

4 中醫(yī)腹診在便秘病中醫(yī)診治中的應(yīng)用及醫(yī)案舉隅

4.1 中醫(yī)腹診在便秘病中的應(yīng)用 便秘病的部分患者除了排便困難的癥狀外，其他方面并沒有特殊的不適，沒有明顯的癥狀，有些患者舌脈變化也不明顯，給辨證帶來了一定的困難。便秘的直接病位大腸位于腹部，脾主大腹，故中醫(yī)腹診對(duì)于便秘的辨治有重要的意義。同時(shí)中醫(yī)腹診對(duì)于經(jīng)方的正確使用有重要的意義，有時(shí)甚至是唯一的依據(jù)。便秘的直接病位在大腸，然而相關(guān)的病位可能在其他臟腑。在診察疾病時(shí)，劉保和指出“按之痛”為其陽(yáng)性指征，以此確定病位[7]。如以大拇指用力按壓臍左0.5 寸足少陰腎經(jīng)的左肓俞穴，出現(xiàn)陽(yáng)性指征則說明病位在肝，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)調(diào)肝；以大拇指用力按壓臍上1 寸任脈的水分穴，出現(xiàn)陽(yáng)性指征則說明病位在心，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)活血調(diào)心；以大拇指用力按壓臍中任脈的神闕穴，出現(xiàn)陽(yáng)性指征則說明病位在脾，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)運(yùn)脾化濕。

4.2 醫(yī)案舉隅

案1 林某，女，45 歲。2019 年12 月28 日于作者便秘門診處初診，排便困難2 年。2 年前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)排便困難，3～4 d 一行，便質(zhì)干，條形有裂紋，有時(shí)堅(jiān)若羊糞，排便費(fèi)時(shí)費(fèi)力，排便不盡感，便前腹脹，便后可緩解，嚴(yán)重時(shí)需使用開塞露灌腸方可排便，伴神疲乏力，納減，寐可，舌淡胖有齒痕、苔白膩，脈弱無(wú)力。中醫(yī)腹診：腹肌松軟無(wú)力，神闕穴壓痛。診斷考慮：脾虛氣滯。治法：以理中丸加茯苓、陳皮、枳殼、火麻仁。處方：黨參15 g，干姜6 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，生白術(shù)30 g，陳皮10 g，枳殼10 g，火麻仁15 g。水煎服500 mL，日1 劑，分3 次服。治療2 周后達(dá)2 d 一行，質(zhì)軟通暢，仍有排便不盡感，舌仍淡胖、苔白，脈弱，較前有力，上方去火麻仁，減枳殼用量至6 g，繼續(xù)服藥治療用法如上。治療2 個(gè)月后大便1 d 一行，質(zhì)軟通暢，無(wú)排便不盡感，無(wú)腹脹，舌淡紅、苔薄白，齒痕消失，脈弱，較前有力，其余癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：脾主大腹，人體肌肉屬脾所主，故腹部肌肉松軟無(wú)力可提示脾虛較重。神闕穴居人體上下的中點(diǎn)，而脾胃是人體的中樞，故此處壓痛代表病位在脾。故用理中丸加減以健脾益氣、行滯通便。方中黨參、生白術(shù)、茯苓、炙甘草為四君子湯以補(bǔ)中氣，輔以干姜溫中散寒，陳皮燥濕理氣，枳殼理氣行滯，火麻仁潤(rùn)腸通便。方中枳殼下氣除滿通瘀，且與生白術(shù)相配，合枳術(shù)湯之義以斡旋中氣。理中丸以治本，枳術(shù)湯以治標(biāo)，標(biāo)本兼治以取良效。

案2 王某，男，70 歲，2019 年2 月3 日于作者便秘門診處初診，排便困難半年。6 d 前因進(jìn)食不節(jié)食物后出現(xiàn)腹脹，近5 d 來大便未解，腹脹漸加劇，不欲飲食。腹診：心下部膨滿，按之堅(jiān)韌疼痛，臍左0.5 寸足少陰腎經(jīng)的左肓俞穴壓痛劇烈。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦。辨為陽(yáng)明腑實(shí)證，治以大柴胡湯加減以疏肝利膽、蕩滌積滯。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，大黃10 g（后下），白芍10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，生姜10 g，大棗5枚。每日1 劑，水煎服500 mL，一日3 次口服。服1 劑后大便排出，3 劑后癥狀消失。

按語(yǔ)：本案患者平素嗜食肥甘炙煿之味，胃腸素有積熱，因進(jìn)食不節(jié)，致胃中積滯與熱邪膠結(jié)不除，故辨為陽(yáng)明腑實(shí)證。中醫(yī)腹診心下為大柴胡湯的主治病位，臍左0.5 寸足少陰腎經(jīng)的左肓俞穴壓痛劇烈，提示病位在肝，結(jié)合舌脈，故用大柴胡湯加減，既能疏肝理氣，又能蕩滌積滯而不致攻伐過重以損傷高齡患者的正氣。

5 總結(jié)

中醫(yī)腹診有客觀性、重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，是“司外揣內(nèi)”的基本診病方法，可彌補(bǔ)中醫(yī)傳統(tǒng)四診之不足。通過腹診，可以較為直接、迅速、客觀地獲得很多疾病的情況。中醫(yī)腹診在分析病機(jī)、辨病辨證、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面有不可替代的作用。實(shí)際上，不少經(jīng)方的準(zhǔn)確辨證應(yīng)用，須參照相應(yīng)的腹診方可實(shí)現(xiàn)。便秘的直接病位大腸位于腹部，故中醫(yī)腹診對(duì)于便秘的辨治有重要的意義，需要我們?cè)谂R證中不斷總結(jié)發(fā)展。