陳斌霞 劉岳金 葉巖榮 沈 赟

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院藥劑科，福建廈門 361015

抗凝治療是許多心血管疾病如靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）等治療環(huán)節(jié)中不可或缺的一部分。VTE是一種嚴(yán)重且通常致命的疾病，近年來發(fā)病率在不斷增加?？鼓荲TE最基本和最重要的治療，當(dāng)患者需要抗凝且無明顯抗凝禁忌證時(shí)，若抗凝獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)，即可啟動(dòng)抗凝[1]。華法林是臨床上常用的口服抗凝藥，但隨著新型口服抗凝藥的引入，VTE的治療發(fā)生了巨大的變化。相關(guān)指南[2]指出，建議將新型口服抗凝藥作為VTE治療的常規(guī)藥物。2016年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）發(fā)布的第10版VTE抗栓治療指南[3]，第一次將新型口服抗凝藥作為VTE治療的首選藥。AF是一種常見的持續(xù)性心律失常，患病率隨著年齡的增長而顯著增加。AF最嚴(yán)重的并發(fā)癥是引發(fā)腦卒中等血栓性疾病的發(fā)生，具有較高的致死率和致殘率。對(duì)于大多數(shù)AF患者，建議進(jìn)行抗血栓治療，以降低腦卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院（我院）信息門診HIS系統(tǒng)中查閱2019—2021年各種口服抗凝藥的出庫記錄，包括藥品通用名、規(guī)格、價(jià)格、用藥數(shù)量等。我院門診口服抗凝藥主要有華法林和新型口服抗凝藥（達(dá)比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班）。

1.2 方法

采用限定日劑量（DDD）方法，通過WHO 2022 ATC/DDD[5]索引系統(tǒng)來確定各藥物DDD。對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)算其處方金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）、排序比（B/A）等指標(biāo)。DDDs=藥品銷售總量/DDD，DDDs越大，說明臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大。DDC=藥品處方金額/該藥的DDDs，DDC越高，表明患者需要承受的經(jīng)濟(jì)壓力越大。B/A=藥品處方金額排序/DDDs排序，是反映購藥處方金額與用藥人次是否同步的指標(biāo)，B/A=1，說明同步性好，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與加工。

2 結(jié)果

2.1 2019—2021年口服抗凝藥的處方金額構(gòu)成比及其增長率

華法林的處方金額呈上漲趨勢(shì)，但構(gòu)成比逐漸下降，不到1%。新型口服抗凝藥的總處方金額和構(gòu)成比呈上漲趨勢(shì)，具體藥品的變化趨勢(shì)，稍有不同，見表1。

2.2 2019—2021年口服抗凝藥的總用量、處方金額及排序

各口服抗凝藥的總用量呈逐年上漲趨勢(shì)。處方金額的變化趨勢(shì)見表1。三年中，利伐沙班和達(dá)比加群酯的處方金額排序分別穩(wěn)居第一和第二，2021年因艾多沙班的使用，華法林和阿哌沙班的處方金額排序有所變化，分別往后順移一位。見表2。

表1 2019—2021年口服抗凝藥的處方金額構(gòu)成比及其增長率

表2 2019—2021年口服抗凝藥的總用量、處方金額及金額排序

2.3 2019—2021年口服抗凝藥的DDDs及其排序和構(gòu)成比

各口服抗凝藥的DDDs呈逐年上漲趨勢(shì)。利伐沙班、達(dá)比加群酯、華法林DDDs排序穩(wěn)定，分別位居第一、第二、第三。2021年，新型口服抗凝藥的DDDs總和構(gòu)成比達(dá)80.63%，其中利伐沙班占67.14%，見表3。

表3 2019—2021年口服抗凝藥的DDDs及其排序和構(gòu)成比

2.4 2019—2021年口服抗凝藥的DDC及其排序、B/A

華法林的DDC均為1.15元，排序在末位。新型口服抗凝藥的DDC均較高，2021年有所降低，其中達(dá)比加群酯、利伐沙班DDC降幅約4元，阿哌沙班DDC則由143.65元降至14.16元。近三年，華法林的B/A＞1，阿哌沙班和利伐沙班的B/A=1，達(dá)比加群酯和艾多沙班的B/A＜1。見表4。

表4 2019—2021年口服抗凝藥的DDC及其排序、B/A

3 討論

3.1 華法林與新型口服抗凝藥優(yōu)劣

華法林是過去50年證實(shí)抗凝療效確切、安全，價(jià)格便宜的口服抗凝藥，在抗凝治療中占據(jù)重要地位。但由于其起效緩慢，代謝易受食物、藥物、疾病狀態(tài)、種族、基因多態(tài)性的因素影響；并且治療窗比較窄，有效抗凝的INR常與出血的INR相互重疊，出血風(fēng)險(xiǎn)大，臨床上需要定期對(duì)其監(jiān)測(cè)INR值并據(jù)此調(diào)整用藥劑量，患者的用藥依從性較低。

近年來研究表明，新型口服抗凝藥與華法林相比具有顯著的共同優(yōu)勢(shì)：起效快、劑量固定，無須常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，較少與食物藥物相互作用，安全性高，患者用藥依從性較好[6]，出血方面的不良反應(yīng)明顯優(yōu)于華法林[7-10]。

雖然新型口服抗凝藥與華法林相比，各方面的優(yōu)勢(shì)都比較突出，但是它的價(jià)格比較昂貴，并不是所有的患者都承擔(dān)得起。但是近年來，在國家各種藥品政策的實(shí)施下，新型口服抗凝藥的價(jià)格有了質(zhì)的變化，為臨床應(yīng)用提供了更多的選擇。

3.2 華法林的使用情況

分析結(jié)果顯示，2019—2021年，華法林的處方金額呈逐年上漲趨勢(shì)，但處方金額構(gòu)成比非常少，不到1%，且呈逐年下降趨勢(shì)，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相一致；華法林的DDDs構(gòu)成比由26.17%降至19.37%，反映了我院臨床對(duì)其選擇的傾向性日漸下降，在口服抗凝藥中的地位逐漸下降。但與新型口服抗凝藥相比，首先具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)，DDC僅1.15元，與吳玥等[12]的研究證實(shí)了用于預(yù)防NVAF患者卒中，華法林比新型口服抗凝藥更具備成本效果優(yōu)勢(shì)相一致。其次，華法林是人工機(jī)械瓣和中重度二尖瓣狹窄的患者的不二選擇[13]，也是哺乳期女性的優(yōu)先選擇，對(duì)于抗磷脂綜合征的患者，維生素K拮抗劑推薦為一線治療方案。

3.3 新型口服抗凝藥的使用情況

2019—2021年，新型口服抗凝藥的處方金額、總用量、DDDs均呈上漲趨勢(shì)，在2021年，新型口服抗凝藥DDDs總和占比達(dá)到了80.63%，其中利伐沙班占比達(dá)67.14%且B/A=1。由此可知，我院臨床上對(duì)于新型口服抗凝藥的傾向性非常高；在諸多新型口服抗凝藥中，更傾向于利伐沙班。與黃其俊等[1]對(duì)于VTE國內(nèi)外的指南解讀指出了利伐沙班是目前臨床中應(yīng)用最為廣泛的新型口服抗凝藥相一致。

2019—2021年，新型口服抗凝藥的DDC呈下降趨勢(shì)。在藥品集中招標(biāo)采購和國家集采等的政策下，2021年降幅相對(duì)明顯，最為明顯的是阿哌沙班，DDC僅14.16元，降幅高達(dá)10倍之多，而用量翻了六倍，由此可知，價(jià)格是勸退臨床選用的重要因素。研究表明[14-16]，在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的下肢靜脈血栓預(yù)防中，阿哌沙班與利伐沙班的療效相近，而利伐沙班所需的成本更低；但通過比較2021年的DDC，利伐沙班已不再具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于用量較多的利伐沙班和達(dá)比加群酯，DDC的降幅并不大，一方面，開始集采的時(shí)間是2021年10月，真正使用的時(shí)間很短；另一方面，可能與所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)發(fā)達(dá)有關(guān)，患者對(duì)于藥費(fèi)的考慮并不是首要的；最后，可能與醫(yī)患的觀念有關(guān)，認(rèn)為進(jìn)口藥品質(zhì)量更優(yōu)，療效更有保障。

3.4 研究局限性

首先，分析的數(shù)據(jù)是以年來計(jì)，有的藥品的使用時(shí)間不足一年，分析得出的結(jié)果與實(shí)際有所出入。其次，此研究中的DDD皆是通過WHO 2022版ATC/DDD索引系統(tǒng)確定，與我國人群實(shí)際的DDD有所出入，差異較大當(dāng)屬華法林。由于中國人群的基因型對(duì)藥物的抑制性，對(duì)華法林的劑量需求較低，要達(dá)到INR 2～3的水平往往所需劑量只有西方人群的一半甚至更少[17]。

綜上所述，我院門診2019—2021年新型口服抗凝藥的處方金額、DDDs比例均大大超過了華法林，臨床醫(yī)生對(duì)于新型口服抗凝藥的傾向性日益增加，其中以利伐沙班為重，但是并不能完全取代華法林。隨著臨床對(duì)于各種新型口服抗凝藥的深入研究以及國家集采等政策的影響下，各種新型口服抗凝藥的使用將打破價(jià)格壁壘，可能存在重新分配的可能。不管臨床上是傾向于華法林還是新型口服抗凝藥，作為藥師，都應(yīng)做好四查十對(duì)，保證患者的用藥安全，做好相應(yīng)的用藥交代，避免用藥錯(cuò)誤帶來的嚴(yán)重后果。