梁 燕,李 佳,多慧玲

(1. 石家莊市中醫(yī)院,河北 石家莊 050021;2. 邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院,河北 邢臺 054000)

失眠特征有入睡困難或睡中易醒或醒后難以再次入睡。有學者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)在成年人群當中有10%～15%符合失眠癥的診斷標準,其中嚴重者癥狀可連續(xù)存在10年以上[1]。失眠人群因睡眠時間及質(zhì)量無法達到機體需要,交感神經(jīng)持續(xù)興奮,導致血壓增高[2];而高血壓是一種復雜的血管綜合征,易發(fā)生嚴重的心、腦、腎等器官的損害和病變。有研究表明,在睡眠質(zhì)量、睡眠時間方面,高血壓人群對比非高血壓人群更差、更短;睡眠時間少或睡眠質(zhì)量低是中國成年男性高血壓患病的獨立因素,且二者可協(xié)同促進高血壓患病率升高[3]。高血壓及失眠均為常見的慢性病,嚴重影響人們的生活和健康。中醫(yī)學中失眠為“不寐”,高血壓為“眩暈”,皆與心關系密切。中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)血壓和改善睡眠上具有獨特優(yōu)勢。高玉瑃教授出身醫(yī)學世家,自幼跟隨父親學習中醫(yī),其父曾拜北京名醫(yī)蕭龍友、孔伯華為師,后又拜溫病學家郭眉臣,針灸專家王春園為師,盡得其傳。在中醫(yī)臨床工作中,高玉瑃教授苦心研讀經(jīng)典,勤懇實踐堅持臨床工作,弘揚針灸教育,傳承燕趙高氏學術思想,申報學術流派相關課題10項,尤其是針刺治療高血壓的系列研究,從臨床研究到實驗探索,已經(jīng)獲得有意義的研究結果。本文遵循高玉瑃教授“調(diào)和脾胃為中心”的學術思想,從脾胃出發(fā)論治心系疾病,臨證善于應用子午流注針法聯(lián)合中藥達到針藥結合治療痰熱型失眠合并高血壓的治療目的,現(xiàn)總結如下。

1 病因病機

高玉瑃教授認為隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展,人們的生活水平普遍提高,生活壓力不斷增大,飲食失合、作息混亂、勞逸失度等問題日漸顯露,但多數(shù)人未盡早進行干預,久而傷及脾胃,形成脾虛、痰熱等病理機制。

1.1飲食失節(jié),脾虛濕盛 隨著生活節(jié)奏不斷加快,患者或是飲食無時,或是過食肥甘厚味、嗜食辛辣食物,或是暴飲暴食等,過度損耗脾胃正常功能,造成脾胃不能運化腐熟水谷,致宿食不化,停滯中焦,郁久蘊生痰熱,而痰熱之邪最易上擾于心發(fā)為不寐、眩暈。

1.2勞逸失度,氣機郁滯,火熱內(nèi)生 患者長時間熬夜、作息不規(guī)律,勞力、勞神過度,最易耗損內(nèi)臟精華,日久則致臟氣虛少,脾胃功能失調(diào),脾不為胃行其津液,內(nèi)環(huán)境中津液運化布散受到阻礙,致水谷津液不得運化,積而為濕,滯而成痰。痰濕停滯于中,阻遏氣機,氣機郁滯日久則從陽而化熱,因之火熱內(nèi)生,形成痰熱,擾亂心神,難以入眠。

2 治療原則

在臨床辨證論治過程中,高玉瑃教授注重掌握病與證、治的關系。首先認識并治療疾病,既要辨病又要辨證,還要兩者相結合。在疾病發(fā)展過程中可以出現(xiàn)幾種不同的病證,而同一種病證又可以出現(xiàn)在不同的疾病過程中,針對疾病的不同證型采取“同病異治”的治療原則。針對不同的疾病出現(xiàn)了相同的證,采取“異病同治”的治療原則,亦是辨證論治原則的具體體現(xiàn)。高血壓合并失眠患者結合痰熱證的病機,究其治則有二。

2.1調(diào)理脾胃,清化痰熱 高玉瑃教授為燕趙高氏針灸學術流派繼承人[4],深受李東垣“內(nèi)傷脾胃學說”和“補土”學術思想影響,東垣的學術思想至今仍對臨床針刺治療有重大指導意義,當代燕趙高氏針法究其學術淵源正本于東垣。明代高武先生從《脾胃論》中摘錄出有關“針法”的理論內(nèi)容,收入到《針灸聚英》從而命名為“東垣針法”。高玉瑃教授指出東垣針法闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》針灸的旨要,采針法之精華。并在長期臨床實踐中,注重選穴及配穴,調(diào)理中焦氣機,條暢機體升降出入,用其“導氣同精”以達到治療五臟亂氣之證,形成獨具特色的燕趙高氏針法。筆者作為名老中醫(yī)的傳承人,臨證中亦十分重視調(diào)理脾胃功能?！镀⑽刚摗分兄赋觥捌⑽甘軗p,原氣不補,病就生”。脾胃兩者位于中焦,具有運化腐熟水谷,吸納精微物質(zhì),化生氣血以奉養(yǎng)周身之功,脾胃兩臟,納化相依、升降相因、燥濕相濟,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“陽明燥土,太陰濕土”的相關敘述。陽明燥土與太陰濕土二者之間存在著一定的對立制約關系。脾胃不和,百病由生。故臨床運用方藥或針刺,以“調(diào)”字為主,糾偏救弊,時刻注意調(diào)和脾胃,維持脾胃之氣升降平衡,升脾氣燥脾濕,同時兼顧降胃濁滋胃陰,剛柔并濟、動靜結合、陰陽相調(diào),以達到其不燥不濕的和態(tài)。人體氣血津液不斷地得以化生,脈道得以充盈,氣血運行通暢,運化有力,清陽升,濁陰降,使得痰熱清,痰熱清則腦清神安、眩祛暈止。

2.2調(diào)暢氣機,動中求衡 受“運動是絕對的、永恒的”等古代哲學思維的影響,中醫(yī)在臨證診療中,不但應立足整體把控人體生理活動的“平衡”狀態(tài),也應掌握疾病的動態(tài)信息變化,并在“平衡”與“動態(tài)”關系之間把握當前階段病理生理狀態(tài)的特點,從而實現(xiàn)對疾病因人而異的診療。氣機的運動變化是恒動的,而在恒動中保持升降出入的平衡則至關重要。如若氣機失調(diào),升降逆亂,氣血流注失常,而發(fā)不寐與眩暈,故治療不寐合并眩暈應注重氣機條暢。東垣在調(diào)理脾胃的同時尤重機體及用藥的升降,《脾胃論》有云:“萬物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,準繩陰陽。蓋胃為水谷之海,……乃濁陰為地也。”說明脾胃將水谷之精氣灌溉四臟,滋養(yǎng)周身,同時還推動精氣上下周流,可見,李東垣是從脾胃陰陽升降與人體整體關系的角度來展開的。自然界的萬物都時刻不停運動, 其運動的主要表現(xiàn)形式是升降浮沉的變化,脾胃居中協(xié)調(diào)這種升降,并且為這種氣機升降提供源源不斷的營養(yǎng)?；谝陨侠碚?李東垣對脾胃氣機升降非常重視,立法處方中無不體現(xiàn)了這種理論思想。調(diào)理升降是臨床辨證論治的重要法門。遣方用藥重在利用藥物的升降浮沉之性,用以糾正氣機升降之偏,達到治療目的。而肝主疏泄的功能正常才能協(xié)調(diào)脾胃升降氣機。疏肝即為補脾,運脾也可疏肝。因此在調(diào)理脾胃的同時應輔以疏肝,肝木調(diào)達,助脾之運化和胃之受納腐熟,使津液輸布正常,痰熱無以化生,如此則清陽之氣升發(fā)、濁陰之氣下降,諸癥皆除。

故在臨床當中高玉瑃教授多選用黃連溫膽湯為基礎治療此類疾患,該方由溫膽湯加味而來,是治療痰熱證的首選方劑,溫膽湯首載于孫思邈的《備急千金要方》,黃連溫膽湯之名出自清朝陸廷珍的《六因條辨》,其曰:“傷暑汗出,身不大熱,而舌黃膩,煩悶欲嘔,此邪踞肺胃,留戀不解。宜用黃連溫膽湯,苦降辛通,為流動之品,仍冀汗解也”。黃連溫膽湯主治脾濕內(nèi)生、氣郁生痰、痰濁郁熱之證,其具有調(diào)和脾胃、清化濕熱;疏理氣機、通利三焦;化痰清火、清心寧神之功。

3 側重調(diào)督針法的臨床實踐

燕趙高氏針法的另一核心思想是“調(diào)督”?；省妒慕?jīng)發(fā)揮》言:“督之為言都也, 行背部之中行, 為陽脈之都綱。”督脈主干行于背部正中,入屬于腦?！邦^為諸陽之會”,因此,督脈有督領全身陽氣、統(tǒng)率諸陽經(jīng)的作用?！端貑枴す强照摗吩?“督脈者……少陰上股內(nèi)后廉,貫脊屬腎。與太陽起于目內(nèi)眥,上額交巔上,……挾脊抵腰中,入循膂絡腎……其少腹直上,貫臍中央,上貫心?！备鶕?jù)其循行可見督脈與沖、任相互交通,下起于胞中,上及于頭腦;前貫心,后貫脊。督,有總督、統(tǒng)領之意。督脈總統(tǒng)全身陽氣和真元之氣?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“陽化氣,陰成形。”人身生生之氣,皆由陽氣化生而來。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,是故陽因而上,衛(wèi)外者也。”明確提出陽氣在人體的重要性,《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”陽氣充足,四肢百骸皆得其溫煦,神氣旺盛,行動矯健有力。八脈之中,督脈為陽脈之海,總督一身陰陽,督脈別下太陽能為足太陽充養(yǎng)背陽,為護外之屏障,故督脈總督諸陽,為衛(wèi)氣之根本;且督脈又歸于髓海, 故正如王冰所說:“以其督領經(jīng)脈之海也?！倍矫}不僅是“陽脈之都綱”, 還為“經(jīng)脈之?！?因此可對人體陽經(jīng)氣血進行調(diào)節(jié),可督促和統(tǒng)率全身陽經(jīng)氣脈,是全身經(jīng)絡、臟腑氣血轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~[5]。

在循行絡屬和生理功能上督脈與腦二者有著密切聯(lián)系。腦的正常生理活動依賴氣血濡養(yǎng),督脈作為運行氣血、聯(lián)絡全身上下的路徑[6],可以保證清陽得安,使神清腦利,氣血調(diào)和。心的正常生理活動依靠心火的溫煦,督脈主一身陽氣,其命門穴與命門相通[7],命門之火為心火之根本所在[8]。調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣可以使心之氣血陰陽達到平和的狀態(tài)。腦為清竅,有賴于心血的滋養(yǎng);心為五臟六腑之大主,心主神明,心為神明所出之地,腦不主導神明,而是神明流注之所[9]。心與腦互為體、用,同主神志,這便為不寐與眩暈同治提供了理論基礎。

燕趙高氏針灸流派認為失眠合并高血壓與心、腦、督之間聯(lián)系緊密,心腦同病可以通過調(diào)理督脈來治療,取督脈穴位疏通督脈經(jīng)氣,使督脈經(jīng)氣調(diào)和,既可寧心安神,使心安能寐,又可令清陽得安,腦清神利眩止。在臨床實踐中采用高氏“調(diào)督安神”針法為基礎治療該疾病,其中神庭穴為督脈經(jīng)穴,是督脈經(jīng)氣上行會聚的地方,是調(diào)神的常用穴位之一,在《針灸大成》中亦提及神庭可治療“驚悸”“不得安寐”;同時聯(lián)用神門穴,《內(nèi)經(jīng)》云“五臟有疾”可選用該臟原穴以療疾,而神門穴是手少陰心經(jīng)之原穴,是臨床治療心臟疾病的重要穴位。神庭、神門兩穴聯(lián)用有調(diào)督寧神之效。此外,按治病求本的原則,和脾胃、調(diào)升降是治療痰熱型病證之根本,中醫(yī)古籍中記載“陰陽俱有余,若俱不足,則有寒有熱。皆調(diào)于三里”“傷憂悁思氣積,中脘主之”。足三里、中脘穴作為足陽明胃經(jīng)的合穴和募穴,起到調(diào)理脾胃、燮理中焦的功效。古代醫(yī)家有著“痰多宜向豐隆尋”的說法,故選用豐隆穴清化痰熱?！蹲游缌髯ⅰふf難》記載太沖穴:“乃足厥陰肝所注之俞穴……太沖又為九針十二原之原穴,五臟稟受六腑水谷氣味精華之沖懼,故曰太沖?！痹幢驹吹囊馑?是人體生命活動的原動力,而太沖具有調(diào)節(jié)肝經(jīng)氣血的功能,為疏理肝氣之要穴。故在臨床治療痰熱型失眠合并高血壓患者時可采用神庭、神門、中脘、豐隆、太沖等腧穴為基礎方進行配伍加減,效果顯著。

4 重視中醫(yī)時間理論應用

時間醫(yī)學在我國有悠久的歷史 ,經(jīng)典著作中有詳細的論述?！秱摗吩弧疤柌∮鈺r,從巳至未上”“陽明病欲解時,從申至戊上”,《針灸大成》十二經(jīng)納地支歌“肺寅大卯胃辰宮”用時間診斷臟腑疾患是有實用價值的。 高玉瑃教授在家傳和進修學習的基礎上,對子午流注的研究深入,臨證時結合患者實際情況,選擇與治療原則相關的開穴進行針刺,絕不能生搬硬套、不講辨證。且在針刺順序上,凡運用以上針法,均予先刺開穴,以針領氣,疏通經(jīng)絡氣機。

有學者研究認為心血管系統(tǒng)功能表現(xiàn)出的晝夜節(jié)律變化同時間基因有關[10],而該變化與中國時間醫(yī)學中的臟腑氣血流注規(guī)律相符合。中國時間醫(yī)學最早可追溯到《靈樞經(jīng)》的“子午”和“流注”,其將年、日各劃分為十二個單位,以“子午為經(jīng)”表示時間的極點?！白游纭笔堑刂У牡谝粋€和第七個的代表數(shù)字,是兩個對立的名詞,子時在半夜,一日之陽從此開始生長,午時在中午,一日之陰由此逐漸增盛。在農(nóng)歷以“子”為十一月,在十一月中的“冬至”節(jié),一陽開始生長?！拔纭睘槲逶?夏至節(jié)在五月,從夏至一陰始生。一天之中、一年之中,均可由子午兩個不同時間劃分出陰陽的盛衰,從子至午,從午至子,川流不息地運動?！傲髯ⅰ?古人將人體之氣血運行比喻如水之流行灌注,子午流注理論借江河湖畔中的水流類比人體內(nèi)氣血的運行,認為隨著自然界季節(jié)、時辰的變化,人體經(jīng)脈氣血亦產(chǎn)生相應的改變。子午流注是根據(jù)時間,結合人體氣血運行的情況進行開穴,其理論始自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其開穴的核心乃是由于經(jīng)氣旺盛于某一點,此點即是應開之穴位。全身借經(jīng)脈運行氣血,各條值經(jīng)時經(jīng)脈則均有氣血旺盛于某一點,此點即是應開之穴位。故清代名醫(yī)徐靈胎認為人體氣血的運行應當從自然界時間的周期變化中考慮,若有所變化時,治療也當從此思考,即“五臟之病……刺穴當從時”,故在臨床當中可選用子午流注理論治療相關疾病,其中子午流注納子法,為《難經(jīng)》補母瀉子法推衍而來,又與一日十二時辰中十二經(jīng)脈氣血流注相結合。納子補瀉以每天十二時辰作為選配穴位的標準,并在相應穴位上補母瀉子,施以補瀉手法,實際上屬于配穴補瀉的范疇。如李實等[11]在辰時運用該法治療高血壓患者,發(fā)現(xiàn)較單純應用西藥能更有效改善患者血壓水平。故針對痰熱型失眠合并高血壓患者選用子午流注納子法,該病屬于心系疾病,根據(jù)“實則瀉其子”的原則,心在五行配屬中為火,其子穴為屬土之神門穴,故心經(jīng)邪氣實,可在心經(jīng)氣血旺盛之午時(11:00—13:00),取心經(jīng)的子穴神門穴行瀉法。

5 病案舉隅

患者,女,43歲,干部,主訴“失眠4個月加重伴頭暈1個月”,于2022年5月10日11:00就診?；颊哂?022年1月初因家庭矛盾致心緒煩亂,失眠,以入睡困難為主。2個月前就診于某市級醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常,診斷神經(jīng)官能癥,予口服酸棗仁膠囊、安神補腦液等,效果不佳。1個月前因情緒波動,失眠加重,并出現(xiàn)頭暈,測血壓120～145/80～95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),目前每日口服安定2片方可入睡,且多夢,易醒,由此來診?？滔?失眠多夢,易醒,頭暈,心煩,急躁易怒,右脅肋部脹痛,納食可,小便黃,大便調(diào),舌邊尖紅,苔白稍膩,脈弦數(shù)。診斷:失眠。辨證:痰郁化熱,熱擾心神;治法:理氣化痰,清心安神。首診處方:①針刺取穴神門(雙)、神庭、安眠(雙)、中脘、足三里(雙)、豐隆(雙)、太沖(雙)。因恰逢患者來診為午時,先逆經(jīng)針刺神門穴并行瀉法,隨后按照順序針刺其他穴位,行小幅度捻轉(zhuǎn),平補平瀉,得氣后留針30 min。針刺隔日1次,共7次(隨證略有加減)。②中藥處方:陳皮10 g、清半夏10 g、茯苓10 g、膽南星9 g、枳殼10 g、梔子10 g、黃連9 g、合歡皮15 g、旋覆花15 g、茜草10 g、炒谷芽12 g、炒麥芽12 g、鉤藤30 g、百合30 g、玉米須20 g,7劑,每日2次溫服。

二診:舌邊尖紅稍減,苔白,脈弦略數(shù)。上診后每日服安定1片可入睡,但第2天易困倦、沒精神;仍易情緒緊張、遇事急躁;納可,二便可。上方加龍骨30 g、牡蠣30 g、玉米須加至30 g,7劑,每日2次溫服。

三診:舌淡紅,苔白,脈弦。上診藥后前5 d未服安定,睡眠較好;第6天再次出現(xiàn)入睡困難,服安定1片后入睡;第7天未服用艾司唑侖,能較快入睡,但2:00醒后未再入睡,入睡困難時常有煩躁;遇事易著急生氣的情緒較前有所緩解;納可,二便調(diào)。上方減梔子,加酸棗仁24 g,加知母10 g,炒麥芽加至20 g,14劑,每日2次溫服。 后回訪患者,睡眠可,頭暈去,諸癥消,血壓正常。囑患者經(jīng)常測量血壓,不適隨診。

[按] 患者因情緒不暢而患失眠,診其脈弦數(shù),考慮肝氣郁滯,郁而化火。舌邊尖紅,苔白稍膩,說明心肝火旺并有痰濕征象。肝氣郁結,氣機不暢,則右脅肋脹痛;肝郁化火,痰郁化熱,火擾心神,則心煩急躁,失眠不寐;痰火上壅清竅導致眩暈。綜上脈癥,辨證屬肝郁痰阻火熱,擾動心神所致。治宜理氣化痰,清心安神,故依據(jù)子午流注納子法中子母配穴法“實則瀉其子”的原則,取心經(jīng)的子穴神門穴行瀉法,以清心安神;神庭穴為督脈經(jīng)穴,針刺神庭穴可以起到調(diào)理督脈、寧心醒腦的功效;安眠穴是治療失眠的常用經(jīng)外奇穴,與陰蹺脈、陽蹺脈之間經(jīng)氣相交通,具有安神定志之功效;選用足三里、中脘,體現(xiàn)出燕趙高氏針灸流派“合募相配”的調(diào)和脾胃的特色,兩者合用,能夠起到調(diào)和脾胃、運化痰濕的功效;選用足陽明胃經(jīng)絡穴之豐隆穴健脾和胃、清化痰熱;取太沖針刺以疏肝解郁,清熱理氣。組方選用黃連溫膽湯治之,加南星清熱燥濕化痰;梔子、黃連、百合清心安神;旋覆花、茜草、合歡皮以疏肝理氣、解郁安神;鉤藤泄肝經(jīng)郁熱;玉米須使熱從小便出,以給邪以出路;恐方中寒涼之品礙胃,加用炒麥芽、炒谷芽為佐制之,療效尚佳。二診根據(jù)患者脾胃的受納情況尚可,加入重鎮(zhèn)潛降類藥物加以調(diào)治;三診熱漸去,遂加入酸棗仁、知母亦有酸棗仁湯養(yǎng)心安神之功效。諸藥合用,共奏疏肝理氣、清熱化痰、調(diào)暢氣機之功效。

6 小 結

隨著生活節(jié)奏日漸加快,飲食無度,作息無時也逐漸成為常態(tài),痰熱型失眠合并高血壓患者亦隨之增多,針對此類患者高玉瑃教授認為可從調(diào)理脾胃、清化痰熱、調(diào)暢氣機、動中求衡治療原則出發(fā),聯(lián)合時間醫(yī)學,通過針藥并用治療手段調(diào)理脾胃、疏理氣機、和調(diào)督脈,使脾胃腐熟運化正常,脾升胃降,則脾能為胃行其津液,痰熱得化;使氣機暢達,肝木調(diào)達,氣血運行暢通,則氣血調(diào)和,神魂安寧;使督脈經(jīng)氣調(diào)和,清陽得安,則腦清神利,心神得養(yǎng),心安神寧。針藥結合,疏肝、理氣、健脾、化痰、清心、安神于一體,考慮綜合全面,故能收取良效。

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