李育光,朱換平

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2. 甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨密度和骨質(zhì)量下降、骨量低和骨組織微結(jié)構(gòu)惡化為特征的全身性骨骼疾病[1]。世界衛(wèi)生組織用骨密度和T評(píng)分來(lái)定義骨質(zhì)疏松癥,OP定義為T評(píng)分≤-2.5[2]。此前的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示,中國(guó)50歲以上男性和女性O(shè)P患病率分別為20.7%和14.4%,且在60歲以上人群中的患病率急劇增加[3]。該骨折類型危害巨大,是構(gòu)成老年患者殘疾和死亡的主要病因之一。超過(guò)20%的患者在髖部骨折后1年內(nèi)因并發(fā)癥死亡,約50%的患者成為殘疾人,從而使生活質(zhì)量與幸福指數(shù)顯著降低。OP及其引發(fā)的骨折相關(guān)治療和康復(fù)護(hù)理對(duì)個(gè)人及家庭均造成沉重的負(fù)擔(dān)[4]。OP從中醫(yī)角度來(lái)看與“骨極”“骨痹”等極為相近,相關(guān)經(jīng)典論述不勝枚舉,對(duì)于研究該病發(fā)病機(jī)制有重大意義,且目前相關(guān)現(xiàn)代研究亦有不少突破?；谥嗅t(yī)藏象之臟腑生理功能、病理變化,臟與臟之間、臟與腑之間相互關(guān)系相關(guān)理論,從整體觀念角度出發(fā),于諸臟腑間聯(lián)動(dòng)機(jī)制著手,本文對(duì)諸臟腑與OP間經(jīng)典論述與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)臨床研究進(jìn)展做一綜述。

1 中醫(yī)藏象理論體系有關(guān)OP的理論淵源

1.1五臟與OP

1.1.1肝、腎與OP—“肝主筋、腎主骨、肝腎同源”《醫(yī)經(jīng)精義》指出:“腎藏精,精生髓,髓養(yǎng)骨,故骨者,腎之合也,髓者,精之所生也,精足則髓足,髓在骨內(nèi),髓足則骨強(qiáng)?！蹦I主骨生髓,骨賴髓以養(yǎng),腎之生理平調(diào),則骨堅(jiān)體健?！鹅`樞·經(jīng)脈》指出:“足少陰氣絕則骨枯……故骨不濡則肉不能著也,骨肉不相親則肉軟卻……發(fā)無(wú)澤者骨先死?！蹦I氣虧虛則骨失所養(yǎng),致骨肉不相親而發(fā)病?！端貑?wèn)·上古天真論篇》云:“肝氣衰,筋不能動(dòng)。”肝主筋,肝氣枯衰則筋痹而不能動(dòng)。肝在體合筋,腎在體合骨,二臟同根同源,和則體健強(qiáng)壯,不和則骨枯髓萎,筋脈攣縮。《諸病源候論》曰:“肝主筋而藏血,腎主骨而生髓;虛勞損血耗髓,故傷筋骨也?！睆母文I生理上紊亂延續(xù)至病理之失調(diào),從而說(shuō)明肝腎對(duì)骨發(fā)病機(jī)制有重要影響?！毒霸廊珪?shū)·非風(fēng)》:“筋有緩急之病,骨有痿弱之病,總由精血敗傷而然?！庇纱丝梢?jiàn),筋骨之病為肝腎損傷而致病,精血同源于肝腎,精血充足則可營(yíng)養(yǎng)與滋潤(rùn)骨骼,修復(fù)其病理狀態(tài),促進(jìn)骨骼正常生長(zhǎng)發(fā)育。肝腎虧虛則精血無(wú)源,無(wú)以生精養(yǎng)骨,致髓枯筋痿,發(fā)為骨痿。肝腎二臟生理紊亂、病理失調(diào)致機(jī)制異常、滋生病變,則經(jīng)脈攣痹,骨枯髓萎,而致OP。

1.1.2脾與OP—“脾腎相關(guān)、重陽(yáng)思想” 《素問(wèn)·痿論》所云:“脾健則四肢強(qiáng)勁……脾運(yùn)化精微……下歸于腎。”李東垣《脾胃論》:“脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無(wú)力,是為骨痿。”脾腎相關(guān),先后天相互影響,如二臟調(diào)和,則骨肉有所濡養(yǎng),機(jī)體調(diào)達(dá)順暢。若脾病則后天氣血生化乏源,致使先天之腎精無(wú)以充養(yǎng),久病及腎,腎精日漸虧虛,繼而骨枯髓減經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),脾病及腎,而致骨萎[5]。重陽(yáng)思想之核心為陽(yáng)主陰從觀,從諸多古籍中發(fā)現(xiàn)脾與腎常共同為病而致骨病,繼而誘發(fā)OP,其皆為脾腎之陽(yáng)氣虛衰所致,與重陽(yáng)思想之治療疾病宜善用溫陽(yáng)之品從而固護(hù)陽(yáng)氣之治則頗為吻合。

1.1.3心肺與OP—“心主血脈、肺為痿之根” 五臟中心與肺與OP在眾多學(xué)者研究與討論中最為匱乏,但在古籍中仍有些許論述?！端貑?wèn)·五臟生成》載“諸血者,皆屬于心”,《素問(wèn)·痿論》又載“心主身之血脈”。心臟行血功能正常,則全身血脈運(yùn)行通暢,若心病而致異常,則血脈不通生瘀,氣血痹阻于骨外,“瘀”之病態(tài)長(zhǎng)期不糾正,則氣血不能正常濡養(yǎng)骨骼,會(huì)導(dǎo)致OP發(fā)生?！度彘T事親》載:“大抵痿之為病……總因肺受火熱,葉焦之故?！薄毒霸廊珪?shū)》中指出:“五臟之痿,皆因于肺熱?！贝笸‘?關(guān)于肺,眾多醫(yī)家皆認(rèn)為肺為五臟之痿的根源,且發(fā)病皆因肺熱津虧。外邪侵肺,或從內(nèi)化生內(nèi)熱,邪迫肺葉。肺為嬌臟,熱則易發(fā)病萎。肺郁不暢,全身氣血津液不能正常輸布,致使五臟失于濡養(yǎng)而各成痿躄,出現(xiàn)筋骨肌肉萎弱疼痛等一系列癥狀。而肺熱從臟傳變至腎臟時(shí),水不勝火,腎精被其煎熬,“骨枯髓虛”之勢(shì)隨之形成,發(fā)為骨萎。

1.2六腑之膽與OP—“少陽(yáng)主骨” 《靈樞·經(jīng)脈》曰:“膽足少陽(yáng)之脈……是主骨所生病者,頭痛、頷痛……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛?！鄙訇?yáng)主骨之病且由其病變所導(dǎo)致疼痛不單沿著少陽(yáng)經(jīng)脈循行部位而痛,亦病諸節(jié)痛,為多部位之痛?！额惤?jīng)》記載“膽病則失其剛,故病及于骨,凡驚傷膽者,骨必軟,即是明證”,意為足少陽(yáng)膽經(jīng)失常則骨軟而骨強(qiáng)度降低,繼而易發(fā)OP。

1.3奇恒之腑之腦與OP—“腦為髓之主、腦腎相關(guān)” 腎腦相關(guān)理論是中醫(yī)藏象理論重要內(nèi)容之一?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出“腎精生髓,髓通于腦”,《類經(jīng)·卷七》記載“精藏于腎,腎通于腦……諸髓皆屬于腦,故精成而后腦髓生”,皆對(duì)腎、腦、髓、骨之間相關(guān)性有所論述。髓為腎精所化生,諸髓為腦所主,髓充骨養(yǎng)腦,腦髓對(duì)于腎髓有所調(diào)控,腦之生理功能異常對(duì)腎、骨、髓皆有影響,進(jìn)而易發(fā)萎證。

2 中醫(yī)藏象理論體系與OP現(xiàn)代研究進(jìn)展

2.1五臟與OP現(xiàn)代研究

2.1.1肝腎與OP現(xiàn)代研究 入腎經(jīng)而補(bǔ)腎之中藥、中成藥及方劑與OP之研究是當(dāng)今諸多學(xué)者之研究重點(diǎn)。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),續(xù)斷能降低腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平,增加血清中堿性磷酸酶水平,增加骨小梁數(shù)量及其厚度,且具有抗炎作用,可刺激成骨細(xì)胞并降低破骨細(xì)胞活化,從而利于骨折恢復(fù)愈合[6]。有研究據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),金匱腎氣丸中的槲皮素、豆甾淳等核心活性成分通過(guò)TNF、MAPK等信號(hào)通路干預(yù)AKT1、TP53、IL6等關(guān)鍵靶標(biāo)表達(dá),從而促成骨、抑破骨,維持骨平衡,而防治OP[7]。沈麗英等[8]研究發(fā)現(xiàn),益腎蠲痹法含藥血清能夠促進(jìn)骨微環(huán)境中骨保護(hù)蛋白(OPG)表達(dá),抑制核因子κB受體活化因子配體(RANKL)及破骨細(xì)胞核因子κB受體活化因子(RANK)表達(dá),降低 RANKL /OPG 比率,從而改善機(jī)體成骨及破骨細(xì)胞之骨穩(wěn)態(tài)失衡,對(duì)于OP病態(tài)有積極意義。劉素明等[9]發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎益骨方能通過(guò)促進(jìn)骨代謝及改善骨折端微循環(huán),從而促進(jìn)OP性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)術(shù)后骨折愈合過(guò)程。相關(guān)現(xiàn)代研究證實(shí),腎對(duì)OP之防治主要通過(guò)促成骨、抑破骨實(shí)現(xiàn),符合腎主骨之理論[10]。肝與OP之間相關(guān)現(xiàn)代臨床研究亦有頗多進(jìn)展,Ma等[11]對(duì)肝功能與肌腱、韌帶之柔韌性功能關(guān)系進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)肝功能異常后丙種球蛋白增加或血清免疫復(fù)合物降低,干擾骨代謝通路,提高OP患病風(fēng)險(xiǎn)。有相關(guān)Meta分析表明,調(diào)補(bǔ)肝腎法多具有滋肝陰、益肝血、填腎精、補(bǔ)腎陰之功效,加以溫陽(yáng)之品,是為“陽(yáng)中求陰”,使得精血相互滋養(yǎng),筋脈得以榮養(yǎng),骨健而髓滿,在患者癥狀好轉(zhuǎn)方面效果顯赫[12]。陳泰弘等[13]研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)益肝腎方能與西藥協(xié)同增效,從而促進(jìn)機(jī)體骨質(zhì)生成,降低骨質(zhì)吸收,緩解臨床癥狀。有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并OP肝腎不足患者,聯(lián)合口服滋陰益骨方,通過(guò)提高OPG血清含量和降低RANKL血清含量,抑制破骨細(xì)胞活性之機(jī)制,提高成骨細(xì)胞活性,減少骨量丟失,對(duì)疾病進(jìn)展起積極作用,療效可觀[14]。肝腎之現(xiàn)代研究中亦有頗多相互連結(jié),共同作用起效之處,與經(jīng)典理論之同根同源遙相呼應(yīng)。肝功能與肌腱之相關(guān)研究與肝主筋相符。

2.1.2脾與OP現(xiàn)代研究 現(xiàn)代相關(guān)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),健脾中藥茯苓中提取的化合物中含有的膽固醇具有抑制脂肪風(fēng)化以及負(fù)調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞風(fēng)化之功用[15-16]。有研究表明,運(yùn)用健脾補(bǔ)腎方血清培養(yǎng)UMR06細(xì)胞,證實(shí)該方可促進(jìn)成骨細(xì)胞分化,對(duì)于從脾論治OP有重大意義[17-18]。章聯(lián)歡等[19]研究證明,健脾補(bǔ)腎方協(xié)助西醫(yī)治療可改善臨床中甲減患者伴脾腎陽(yáng)虛型OP患者甲狀腺功能,促進(jìn)骨形成,提高骨密度,提高治療效果。有研究證明,健脾益腎法在OP性胸腰椎壓縮骨折患者術(shù)后康復(fù)上療效顯著,不但可有效緩解疼痛,減輕癥狀,亦可一定程度上降低術(shù)后再骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。脾腎相關(guān)方藥現(xiàn)代研究證實(shí),二臟常合而論治,對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型OP確有療效,對(duì)成骨細(xì)胞分化有促進(jìn)作用,從而促進(jìn)骨形成[21]。

2.1.3心、肺與OP現(xiàn)代研究 心、肺與OP現(xiàn)代研究主要表現(xiàn)在心肺系疾病常常導(dǎo)致繼發(fā)性O(shè)P。Yadav等[22]研究發(fā)現(xiàn),慢性阻塞性肺疾病(COPD)與OP關(guān)系密切,在該研究中的COPD患者中,OP與骨質(zhì)減少癥患病率很高,其發(fā)病率隨著COPD嚴(yán)重程度而遞增。OP是COPD主要并發(fā)癥之一,盡管兩者之間生理病理聯(lián)系仍有待證實(shí),但近期流行病學(xué)研究與相關(guān)研究明確指出,OP在COPD患者中非常常見(jiàn)[23]。一項(xiàng)研究報(bào)告說(shuō)明,COPD患者的骨轉(zhuǎn)換低于對(duì)照組:男性患者的血清1型前膠原氨基末端前肽(P1NP)、1型膠原β-C末端肽(βCTX)和N-末端中分子片斷骨鈣素(N-MID OC)骨鈣素水平均顯著低于對(duì)照組[24]。Eagan等[25]研究發(fā)現(xiàn),COPD患者體內(nèi)骨保護(hù)素水平顯著低于正常者,導(dǎo)致骨內(nèi)調(diào)節(jié)失衡,進(jìn)而引發(fā)OP發(fā)生?，F(xiàn)代研究表明,肺病可影響腸道菌群發(fā)生變化,同時(shí)腸道菌群變化致肺部的真菌顯著增多,厭氧菌顯著減少,從而影響肺部功能[26]。亦有研究發(fā)現(xiàn),腸道菌群失調(diào)會(huì)導(dǎo)致OP等骨代謝疾病[27]?，F(xiàn)代研究證實(shí),心系疾病可引發(fā)骨密度降低,致使繼發(fā)性O(shè)P發(fā)生,如心力衰竭患者的骨密度丟失速度加快,且在一份報(bào)告中指出,35%的心力衰竭男性患者隨著時(shí)間的推移發(fā)生了顯著的骨丟失[28]。Carbone等[29]研究發(fā)現(xiàn),OP性骨折,尤其是髖部骨折與心力衰竭之間存在正相關(guān)關(guān)系。心系疾病與OP之發(fā)病密切相關(guān),很大部分原因?yàn)槎咧±頇C(jī)制相同,其中甲狀旁腺激素升高會(huì)導(dǎo)致全身和股骨頸骨密度降低,從而在心力衰竭及OP患者中起中心作用[30-31]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),心系疾病可導(dǎo)致腸道有益菌減少,從而引發(fā)磷、鈣等微量元素吸收障礙,進(jìn)而誘發(fā)OP[32]。這就為中醫(yī)學(xué)從心臟疾病繼發(fā)OP的研究提供了條件,亦可與“心與小腸相表里”理論相聯(lián)。

2.2六腑之膽與OP現(xiàn)代研究 王鴻度教授醫(yī)案中運(yùn)用和解少陽(yáng)之穴位行針刺,以及湯藥小柴胡湯,OP患者全身疼痛消失,療效明顯[33]。實(shí)驗(yàn)研究表明,電針足少陽(yáng)經(jīng)穴可刺激成骨細(xì)胞核心結(jié)合因子α1(CBFα1)mRNA表達(dá),增強(qiáng)卵巢大鼠成骨活動(dòng),從而促進(jìn)骨生長(zhǎng)[34]。為臨床應(yīng)用中醫(yī)方法治療OP提供些許科學(xué)依據(jù),且一定程度上證實(shí)少陽(yáng)主骨理論的準(zhǔn)確性。

2.3奇恒之腑之腦與OP現(xiàn)代研究 現(xiàn)代研究表明,骨代謝是一個(gè)由大腦精細(xì)控制的動(dòng)態(tài)生理過(guò)程[35],來(lái)自大腦的中樞信號(hào)對(duì)骨代謝產(chǎn)生重要影響。其中下丘腦的瘦素信號(hào)傳導(dǎo)通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制骨骼形成,而下丘腦產(chǎn)生的食欲素是骨骼穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑,可調(diào)節(jié)骨量。朱璐等[36]提出從下丘腦-腎-骨系統(tǒng)防治OP ,其主要依據(jù)是相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)補(bǔ)腎中藥與針刺療法對(duì)下丘腦組織的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子及信號(hào)傳導(dǎo)通路有調(diào)節(jié)作用。亦有學(xué)者從腦-腸-骨骼軸探討OP發(fā)病機(jī)制,認(rèn)為兩者關(guān)系密切[37]。皆為從腦論治OP提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)以及新的思路。

3 總結(jié)與討論

通過(guò)將近年專家學(xué)者們對(duì)藏象理論之諸臟腑與OP研究進(jìn)展歸納總結(jié),基于藏象理論,筆者發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與腎密切相關(guān),腎本就主骨、生髓,且肝腎同源,脾腎相關(guān),心腎相交,金水相生,腦腎相關(guān)均見(jiàn)其與諸臟之聯(lián)系緊密而共同影響OP發(fā)病。隨著對(duì)OP研究愈發(fā)深入與精準(zhǔn),近幾年研究者們?cè)趯?duì)肝脾腎等臟相關(guān)研究已較為透徹基礎(chǔ)上,將肺為萎之根源、腦腎相關(guān)、少陽(yáng)主骨等中醫(yī)經(jīng)典理論與OP之發(fā)病機(jī)制做一深入研究,且將心與小腸、肺與大腸相表里,進(jìn)而延伸至心-小腸-腸道微生物-OP軸與肺-大腸-腸道微生物-OP軸,將其做一聯(lián)動(dòng)機(jī)制探討,運(yùn)用現(xiàn)代分子生物學(xué)將傳統(tǒng)理論進(jìn)行論證。亦對(duì)心肺系疾病導(dǎo)致骨密度降低,加快骨流失,從而繼發(fā)OP做相關(guān)論證研究,但心、肺、腦、膽等臟腑運(yùn)用中醫(yī)藥論治OP的現(xiàn)代依據(jù)以及相關(guān)研究仍須進(jìn)一步探索,且關(guān)于金水相生、心腎相交與OP間的現(xiàn)代研究仍然有待探討與發(fā)掘。由此看來(lái),經(jīng)本文總結(jié)論述,基于整體觀念及中醫(yī)藏象理論基礎(chǔ),發(fā)現(xiàn)對(duì)于該病的治療不能只單純從某一臟或某一癥狀去論治,而是借助藏象理論,綜合各方之因素辨證施治,要看到其多臟共同致病,臟腑間相互聯(lián)動(dòng)的特點(diǎn)。另外要看到臨床中面臨的諸多問(wèn)題,尤其是心肺腦膽等臟,缺乏大量相關(guān)臨床試驗(yàn)研究,亦缺乏OP發(fā)病前期諸臟與其關(guān)聯(lián)性研究,因而無(wú)法精準(zhǔn)有效對(duì)此病進(jìn)行早期防治,故而亦要未病先防,遵循“治未病”原則。在尚未發(fā)病時(shí)就防治可能會(huì)引發(fā)其病變之臟腑,從而將其扼殺在搖籃里。我們應(yīng)進(jìn)一步發(fā)掘中醫(yī)藏象理論與中醫(yī)古籍中對(duì)此病之認(rèn)識(shí),能夠得心應(yīng)手的掌握其治療原則并且運(yùn)用中醫(yī)思路與診療方法給予治療。另一方面,要從相關(guān)現(xiàn)代藥理學(xué)、信號(hào)通路與細(xì)胞生物學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之多方面進(jìn)行研究論證中醫(yī)藥之合理性與實(shí)用性,為在臨床治療此病提供理論支撐與臨床實(shí)驗(yàn)等相關(guān)現(xiàn)實(shí)依據(jù),使得中醫(yī)藥在治療OP上能夠發(fā)揮優(yōu)勢(shì),物盡其用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。