孫 慧,畢宇峰,紀昌春,孫章胤

(1. 陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046;2. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀,與排便相關(guān)或伴隨排便習慣如頻率和(或)糞便性狀改變,通過臨床常規(guī)檢查,尚無法發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性疾病[1]。根據(jù)羅馬Ⅳ標準[2],IBS可分為便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U),臨床上以 IBS-D最為常見[3],約占IBS的40.83%,并呈逐年上升趨勢。IBS發(fā)病機制尚未完全闡明,目前認為與內(nèi)臟高敏感性、腦腸軸異常、腸道免疫失衡、胃腸動力異常等有關(guān)[4-7]。西醫(yī)治療IBS-D多予止痛、止瀉對癥治療,而艾灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法,可明顯改善IBS-D臨床癥狀,且可達到標本同治的目的。為此,本文就艾灸治療IBS-D機制及艾灸干預進展進行綜述,以期為指導臨床有所裨益。

1 艾灸治療IBS-D臨床研究

1.1驗證臨床療效 艾灸具有溫熱、溫通和溫補等作用,可使氣機通暢、脾氣健運,在治療IBS-D方面療效顯著[8]。蘇冬梅等[9]探討了隔姜隔藥灸治療IBS-D的療效及機制,發(fā)現(xiàn)運用隔姜隔藥灸神闕穴治療的患者,各個治療時間點的癥狀嚴重性量表總積分明顯優(yōu)于口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊組,認為隔姜隔藥灸可有效改善IBS-D患者腹痛、腹瀉等癥狀,從而治療IBS-D。卞彩茹[10]觀察熱敏灸療法對IBS-D的療效,對照組采用電針療法,經(jīng)治療后,熱敏灸組的臨床療效優(yōu)于電針組,并且熱敏灸在改善大便次數(shù)方面明顯優(yōu)于電針。楊帆[11]運用通元溫針灸法、通元針刺法和針刺法治療IBS-D患者,結(jié)果顯示通元溫針灸法臨床療效最為顯著,且可明顯改善患者排便情況與情緒狀態(tài)。李浩等[12]觀察臍灸療法治療IBS-D的臨床療效,結(jié)果顯示臍灸療法治療IBS-D療效優(yōu)于匹維溴銨,且在改善患者情緒及降低復發(fā)率方面療效顯著?？傊?艾灸不僅能夠有效改善IBS-D患者腹痛、腹瀉等臨床癥狀,還能減少大便次數(shù),且在緩解情緒狀態(tài)、降低復發(fā)率方面具有很好的治療作用,值得臨床應用推廣。

1.2探尋影響因素

1.2.1施灸法 施灸方法是指操作者使用艾條或者艾柱對患者進行治療時所采用的手法,不同施灸方法各具特色,對機體的調(diào)節(jié)作用不同,會產(chǎn)生療效差異。治療IBS-D時,選取不同的艾灸方法,療效各不相同。王繼揚[13]觀察督灸治療IBS-D的臨床療效和安全性,觀察組給予督灸治療,對照組給予溫針灸治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),督灸與溫針灸均能明顯改善IBS-D患者臨床癥狀,但督灸療法治療IBS-D療效更顯著。另有研究發(fā)現(xiàn),隔物灸治療時,所隔材料不同,療效亦不同。劉镕榕[14]對IBS-D患者進行隔藥灸臍及隔淀粉灸臍治療,發(fā)現(xiàn)隔藥灸與隔淀粉灸對改善IBS-D癥狀均具有顯著效果,但隔藥灸組在腹痛、腹脹、排便次數(shù)增多方面較隔淀粉灸改善明顯,因而隔藥灸治療IBS-D效果優(yōu)于隔淀粉灸?？梢?不同的施灸方法直接影響臨床療效,具體哪種施灸方法最優(yōu),還需根據(jù)不同疾病采用辨證施灸,把握疾病的辨證規(guī)律,選用恰當?shù)氖┚姆椒?值得臨床重視。

1.2.2灸量 灸量為艾灸在皮膚上燃燒時所產(chǎn)生的刺激強度總和,是影響艾灸療效的關(guān)鍵因素[15]。凡用灸法治療疾病,適當?shù)木牧?是取得最佳療效的重要保障。正如《醫(yī)宗金鑒·刺灸也法要訣》有云:“凡灸諸病,必火足氣到,始能求愈。”而艾灸熱源、時程、施灸頻次等均是影響灸量的重要因素。溫熱效應是灸法產(chǎn)生作用的第一原動力,而熱源的大小是影響灸量的直接因素,熱源大小不同,療效各異。李愛菊[16]關(guān)于不同灸量隔藥灸臍法對IBS-D患者生活質(zhì)量影響的研究表明,艾炷質(zhì)量1.0 g組、1.5 g組在改善患者生活質(zhì)量及癥狀方面效果均優(yōu)于0.5 g組,但1.0 g組和1.5 g組相比較,療效相當,值得臨床探討。艾灸時長也是區(qū)別灸量的一個重要因素,通過對不同時長的灸療進行觀察,可發(fā)現(xiàn)艾灸時間與療效具有規(guī)律性。付勇等[17]比較不同灸量治療IBS-D的臨床療效差異,2組均采用熱敏灸治療,傳統(tǒng)灸組在熱敏腧穴實施15 min的艾條溫和懸灸;飽和灸組艾灸時間以熱敏灸感消失為度。經(jīng)治療,2組患者腹瀉、腹痛癥狀均明顯改善,飽和灸組改善更明顯,其療效優(yōu)于傳統(tǒng)灸組(P<0.05)。因此,消敏定量是個體化的動態(tài)灸量,因人而異,是熱敏灸取得最佳療效的關(guān)鍵因素之一,如何保證研究中灸量的齊同性以及確定灸量的定量標準,是一個值得研究的方向。

1.2.3灸位 灸位即艾灸治療時所選取的腧穴部位,艾灸的療效與選用的腧穴有密切關(guān)系,根據(jù)腧穴的功能、特異性,合理選穴施灸,是提高艾灸療效的重要因素。腧穴具有敏化特征,敏化態(tài)腧穴對適宜艾灸刺激產(chǎn)生“小刺激大反應”[18],與傳統(tǒng)灸法熱刺激達到治療效果不同。熱敏化是腧穴敏化的一種形式,熱敏化腧穴的最佳刺激為艾熱刺激,當艾熱刺激該腧穴時極易激發(fā)灸性感傳,而熱敏灸感的產(chǎn)生,可以顯著提高臨床療效。付勇等[19]觀察艾灸熱敏腧穴與艾灸非熱敏腧穴的臨床療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后,熱敏灸組患者腹瀉、腹脹癥狀較非熱敏灸組改善更明顯,且愈顯率高于非熱敏灸組,認為熱敏腧穴艾灸治療IBS-D療效優(yōu)于非熱敏腧穴。綜上所述,穴位的敏化特性可影響艾灸療效,灸位的準確定位是提高臨床療效的重要因素,把握穴位的敏化特性可為疾病的治療及預后提供指導。

2 艾灸治療IBS-D作用機制

艾灸是借艾火給予人體溫熱性刺激,通過經(jīng)絡(luò)循經(jīng)傳輸,達到防治疾病目的的一種方法,具有溫經(jīng)散寒、扶陽固脫、防病保健的作用。現(xiàn)代大量臨床和實驗研究證實,艾灸光熱刺激的物理信號,通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò),調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感、腦腸軸異常、免疫應答及胃腸動力,進而治療IBS-D[20]。

2.1調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性 內(nèi)臟高敏感性是IBS-D發(fā)生的機制之一,內(nèi)臟對低于或等于正常強度刺激的感受性增強,30%～50%的功能性胃腸病患者存在內(nèi)臟高敏感性,而艾灸可通過降低IBS-D內(nèi)臟高敏感性,達到鎮(zhèn)痛及治療目的。吳飛揚等[21]觀察艾灸對IBS-D大鼠內(nèi)臟敏感性的作用機制,發(fā)現(xiàn)艾灸天樞和上巨虛可通過影響IBS-D大鼠結(jié)腸組織中一氧化氮(NO)水平,降低IBS-D大鼠的腸道敏感性,從而改善IBS-D的腹瀉癥狀。李雨薇等[22]探討艾灸對內(nèi)臟高敏感大鼠的影響及其鎮(zhèn)痛效應,發(fā)現(xiàn)艾灸后大鼠稀便不成形轉(zhuǎn)為濕潤較成形,艾灸可通過激活組織辣椒素受體1(TRPV1)、熱休克蛋白(HSP)的表達,產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效應。仝理等[23]觀察艾灸對IBS-D模型大鼠內(nèi)臟敏感性的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾灸治療后,大鼠稀便率明顯下降,大鼠腹部回縮反射的最小容量閾值明顯升高(P<0.01),即內(nèi)臟敏感性顯著降低。因此,調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性在艾灸治療IBS-D中具有重要作用。

2.2調(diào)節(jié)腦腸軸 腦腸軸(BGA)是腦與胃腸道之間通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)相聯(lián)系的具有雙向調(diào)節(jié)作用的信息交流系統(tǒng),腦腸軸互動異常,可導致IBS-D的發(fā)生。艾灸可對腦腸軸功能進行雙向調(diào)節(jié),進而治療IBS-D。周志剛等[24]采用隔附子餅灸治療IBS-D模型大鼠,治療后實驗組大鼠結(jié)腸、脊髓和下丘腦的orexin蛋白水平明顯高于模型組,推斷隔附子餅灸可以促進腦腸軸對中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)和腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)的調(diào)控,提高下丘腦、脊髓和結(jié)腸orexin蛋白的表達,降低內(nèi)臟高敏感而鎮(zhèn)痛。王宇等[25]探討艾灸治療IBS-D模型大鼠的機制,造模成功后,模型組稀便率、海馬結(jié)腸組織中核因子κB抑制蛋白激酶β(IKKβ)、核因子κB抑制蛋白α(IKBα)、核因子κB(NF-κB)(P65)蛋白表達水平均明顯高于空白組。經(jīng)艾灸天樞、上巨虛后,艾灸組稀便率明顯下降,海馬和結(jié)腸組織中IKKβ、IKBα、NF-κB(P65)蛋白表達水平顯著降低,認為艾灸可改善IBS-D大鼠腹瀉癥狀和內(nèi)臟高敏感性,可能與艾灸抑制海馬與結(jié)腸組織IKKβ/IKBα/NF-κB信號通路有關(guān),且其作用機制可能是通過腦腸軸途徑實現(xiàn)的。如上所述,艾灸可通過調(diào)節(jié)腦腸軸,降低內(nèi)臟敏感性,實現(xiàn)治療IBS-D的目的。

2.3調(diào)節(jié)免疫 機體免疫應答的失衡與IBS-D發(fā)病密切相關(guān),其中腸道局部黏膜免疫功能異常在IBS-D發(fā)病中起有重要作用。艾灸光熱信號可激發(fā)機體特異性免疫功能,使過度表達或減退的免疫功能趨于正常態(tài)[26],進而治療IBS-D。徐蔚等[27]研究熱敏灸聯(lián)合匹維溴銨治療IBS-D的臨床療效及對腫瘤壞死因子α(TNF-α)的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱敏灸組可明顯緩解患者臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,降低復發(fā)率,這可能與其下調(diào)患者血清神經(jīng)生長因子(NGF)、TNF-α水平相關(guān)。儲浩然等[28]將IBS-D模型大鼠隨機分為空白組、模型組和艾灸組,結(jié)果顯示艾灸組大鼠血清中的白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)和TNF-α含量及結(jié)腸黏膜中炎性反應減輕,大鼠腹瀉癥狀改善,內(nèi)臟敏感性降低,此可能是通過抑制結(jié)腸組織Toll樣受體4(TLR4)/髓樣分化因子88(MyD88)/核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)信號通路,降低下游炎性反應因子的表達水平實現(xiàn)的。綜上,艾灸通過調(diào)節(jié)機體免疫炎性功能,恢復免疫平衡狀態(tài),治療IBS-D。

2.4調(diào)節(jié)胃腸動力 胃腸動力異常是IBS-D發(fā)生的重要原因之一,腸道肌肉收縮頻率升高,使結(jié)腸傳輸速度顯著加快,導致IBS-D的發(fā)生。艾灸對胃腸動力具有良好的調(diào)節(jié)作用。劉雨兒[29]發(fā)現(xiàn)艾灸“足三里”穴,可提高功能性消化不良模型大鼠血清中胃動素(MTL)、膽囊收縮素(CCK)的含量,緩解胃腸動力障礙。薛立文[30]觀察艾灸對小鼠小腸推進功能的影響,發(fā)現(xiàn)艾灸小鼠神闕穴可明顯抑制其小腸的推進作用,這可能和兒茶酚胺的作用有關(guān)?？梢?艾灸具有調(diào)節(jié)胃腸道動力的作用,而艾灸治療IBS-D療效明確,故可推測艾灸治療IBS-D可能是通過調(diào)節(jié)胃腸動力實現(xiàn)的。關(guān)于此方面的證據(jù)甚少,未來需進行艾灸對該機制方面的探討。

3 討論與思考

近年來,隨著社會生活壓力增大,IBS-D發(fā)病率逐年上升。因此,尋找安全有效的治療手段,提高患者生活質(zhì)量已為臨床所需。艾灸作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治法,具有溫陽健脾、散寒止痛等作用,可緩解疼痛,調(diào)整或增強免疫,減輕炎癥反應,有效改善患者的臨床癥狀,在治療IBS-D中有顯著優(yōu)勢;并且研究發(fā)現(xiàn),施灸方法、灸量和灸位等因素是影響其療效的關(guān)鍵。近年來機制研究不斷深入,目前認為IBS-D的發(fā)生與內(nèi)臟高敏感性、腦腸軸異常、免疫應答失衡、胃腸動力異常等有關(guān),而艾灸通過多途徑多層次多角度的降低內(nèi)臟敏感性、調(diào)節(jié)腦腸軸、調(diào)節(jié)免疫及胃腸動力,治療IBS-D。

艾灸治療IBS-D療效及應用規(guī)律已得到驗證,但尚有很多問題值得進一步探討。首先對于艾灸治療IBS-D缺乏統(tǒng)一的療效評價標準,各臨床試驗缺少橫向的可比性,難以制成統(tǒng)一的臨床診療方案;且目前研究僅對臨床的治療結(jié)果進行評判,忽視隨訪問題,故患者的遠期療效應得到重視。其次在施灸方法、灸量、灸位等影響因素方面,尚處于初步探索階段,各臨床資料都僅是單樣本的臨床對照分析,缺少多樣本、多種干預措施的大數(shù)據(jù)分析。最后在機制方面,從內(nèi)臟敏感性、腦腸軸、免疫平衡、胃腸動力等多角度、多層次、多方面,探索了艾灸治療IBS-D的作用機制,但各機制間是否存在關(guān)聯(lián)性,仍需深入研究。總之,艾灸治療IBS-D已經(jīng)取得了一定成效,但未來還需要利用循證醫(yī)學進優(yōu)化治療及評價體系總結(jié)出更加優(yōu)化的臨床診療方案,以期更好的服務(wù)于臨床。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。