陳會濱，榮兵，賈峻，張潔瑛，房緯

肩袖損傷是指組成肩袖的肩胛下肌、岡下肌、岡上肌和小圓肌等肌腱組織發(fā)生無菌性炎癥或損傷所引起的肩部壓痛、疼痛、麻木、腫脹等癥狀。肩袖損傷主要包括岡上肌肌腱炎、肩峰下撞擊綜合征和肩袖撕裂等病癥，會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能受限、肩部肌肉萎縮、肌腱撕裂等，嚴重影響患者的肩關(guān)節(jié)運動功能和日常工作生活[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，肩袖損傷發(fā)病率較高，約占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%，多見于50 歲以上人群，發(fā)病率高達25%，且會隨年齡的增長發(fā)病率不斷上升[3]。目前，肩袖損傷的臨床治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中手術(shù)治療主要用于撕裂嚴重的損傷。對小型撕裂及肩袖腱炎患者，一般采用消炎、止痛等療法。祖國醫(yī)學(xué)對肩袖損傷有著獨到認識，并在肩袖損傷的臨床治療中取得了良好效果。作為中醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，針灸、推拿、外敷等外治手法治療肩袖損傷具有副作用小、療效顯著等優(yōu)勢。為更好的總結(jié)中醫(yī)外治法在肩袖損傷中的治療經(jīng)驗，收集近年來文獻進行綜述。

1 肩袖損傷的中醫(yī)病機

祖國醫(yī)學(xué)認為，肩袖損傷屬“肩凝癥”“痹癥”“筋傷”范疇[4-5]。肩袖損傷發(fā)病機制主要可以分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因為肝血虧虛、腎精耗竭，致使肩部筋骨肌肉缺乏濡養(yǎng)，不榮則痛，引發(fā)肩痹[6]。外因為年老體弱，外感風(fēng)寒邪濕，使肩部氣血不暢，屈伸不利，日久則筋骨攣急，疼痛難忍，肩痹乃發(fā)[7]。或因運動不當(dāng)、暴力損傷、勞作磨損致使肩部筋脈挫傷，氣血瘀滯，致使肩部經(jīng)脈不通、紅腫疼痛，最終引發(fā)肩痹[8]。因此，中醫(yī)治療肩袖損傷一般遵循舒筋通絡(luò)、活血化瘀原則，以緩解肩部疼痛，恢復(fù)肩部關(guān)節(jié)功能治療目標[9]。

2 針刺治療

針刺療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，配合人體穴位進行針刺以治療疾病的治療方法，具有療效顯著、適應(yīng)證廣和操作簡便等優(yōu)勢。目前，針刺療法治療肩袖損傷在我國應(yīng)用較為普遍。

2.1 常規(guī)針刺療法 《證治準繩·雜病》有云：諸痛皆因于氣。對肩袖損傷給予針刺治療，主要選用肩胛部穴位和手三陽經(jīng)，其中肩胛部穴位包括肩髎穴、肩髃穴、肩貞穴、肩井穴、天宗穴等。起到通氣活血、舒暢經(jīng)絡(luò)而止痛的療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺療法可以通過調(diào)節(jié)人體內(nèi)強啡肽、內(nèi)啡肽和腦啡肽水平，以達到鎮(zhèn)痛止痛的功效[10]。郭長利等人[11]認為，針灸能促進釋放血管活性物質(zhì)，改善肩關(guān)節(jié)微循環(huán)，對輕中度肩袖損傷患者采用針灸治療，將針灸針直刺患側(cè)肩髎、肩前和肩內(nèi)陵等穴，結(jié)果顯示，針灸能有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛感。在手術(shù)治療后，針刺對促進肩袖損傷患者康復(fù)能起到積極作用。桑亞男[12]對關(guān)節(jié)松動術(shù)后肩袖損傷患者采用肩五針治療，針刺肩貞、肩髃、肩髎、肩前和臑俞五穴，結(jié)果表明，針刺肩五穴能通過調(diào)節(jié)CRP、TNF-α 水平，顯著改善患者肩關(guān)節(jié)活動功能，減輕疼痛。余文杰等[13]對肩袖損傷患者在PNF 術(shù)后采用針刺治療，以泄法直刺肩髎、肩貞、肩前和曲池等穴位2～3 cm，結(jié)果表明，針刺結(jié)合PNF 術(shù)能有效促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。由此可見，常規(guī)針刺療法治療肩袖損傷具有刺激性強、應(yīng)用廣泛、療效較高等顯著特點，具有良好的鎮(zhèn)痛止痛、活血化瘀的功效。

2.2 電針治療 電針是指在針刺入腧穴得氣后連接人體生物電的微量電流以刺激穴位治療疾病的療法。盛鵬杰等[14]在超聲診斷儀指引下使用合谷刺配合電針治療，采用寬頻線陣探頭長軸尋找滑囊積液區(qū)，以拇指按壓確定激痛點后給予合谷刺，并于病變部位肌肉走行方向給予斜刺或平次，針刺后連接針灸治療儀，以20～25 Hz 的連續(xù)波留針治療30 min。治療后，患者的肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能得到顯著改善。莊衛(wèi)生等[15]對肩袖損傷患者在富血小板血漿注射治療的基礎(chǔ)上，加用電針進行治療，結(jié)果表明，電針聯(lián)合富血小板血漿注射能有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能和肌力，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛。王麒穎等人[16]基于“痹痿同治”理論，對合并脂肪浸潤肩袖修復(fù)患者采用電針治療，選取患側(cè)肩胛骨上緣、中部和下緣的起點和止點給予電針治療，結(jié)果表明，電針能幫助患者調(diào)理氣血、強筋壯骨，有效改善患者的關(guān)節(jié)功能和肌肉萎縮癥狀，減輕疼痛。

2.3 針刀治療 針刀是一種將西醫(yī)病理和中醫(yī)針灸相結(jié)合，以局部麻醉刺入病變部位進行治療的方法。采用針刀治療肩部損傷，有助于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)動力學(xué)的動態(tài)平衡，并通過松解粘連、改善局部血液循環(huán)以及消除病變組織對局部神經(jīng)、血管的卡壓，進而消除病變、壞死組織及其所產(chǎn)生的局部應(yīng)力。單志欣[17]對肩袖損傷患者采用小針刀治療，對病變部位進行局部麻醉后給予4 針治療。治療結(jié)果表明，小針刀能夠減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，降低復(fù)發(fā)率。闕榕彩等[18]在超聲引導(dǎo)下注射臭氧，并按照四步進針規(guī)則加用小針刀治療。治療結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下注射臭氧配合小針刀能有效抑制機體的炎癥反應(yīng)，改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛和運動功能。楊黎黎等人[19]采用肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)聯(lián)合針刀治療老年肩袖損傷，取秉風(fēng)、巨骨、肩髃和肩髎等穴位進行松解，并對局部病灶給予針刀治療。結(jié)果表明，該療法能顯著減輕患者的肩關(guān)節(jié)，減輕疼痛。

2.4 特殊針刺療法 特殊針刺療法是指用針和手法上與常規(guī)針刺有所不同的針刺療法。管曉軍等[20]認為，蒼龜探穴針刺法具有針感明顯、作用范圍廣等特點，能起到疏通陰陽、和暢氣血之功效，參考龜入土之象，針刺肩髃、肩前、肩后和阿是穴直至地部，得氣后調(diào)整退至天部，依次從上下左右進行45°斜刺直至得氣，留針30 min。結(jié)果表明，該針法能顯著改善肩關(guān)節(jié)活動度，減輕疼痛。王碩等[21]采用刃針筋膜松解治療勞損性肩袖損傷后疼痛，以刃針刀口線與肌肉纖維走行一致，快速刺入并根據(jù)痛點、結(jié)節(jié)和條索調(diào)整刺入深度。治療結(jié)果表明，刃針筋膜松解能有效減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度和肩關(guān)節(jié)功能。蒲紅春等人[22]對肩袖損傷患者在關(guān)節(jié)松動術(shù)后采用浮針治療，對緊、僵、硬、滑的肌肉采用浮針平刺治療。治療結(jié)果表明，浮針能有效降低5-HT 和PGE2 等致痛物質(zhì)水平，改善疼痛和關(guān)節(jié)功能。余靜等[23]在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，發(fā)揮火針活血行氣、通痹止痛的功效，有效減輕激痛點數(shù)量，改善肩關(guān)節(jié)功能。上述研究表明，特殊針刺療法在肩袖損傷治療方面效果十分顯著。

3 推拿療法

推拿療法以中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，在人體特定穴位或部位進行揉、、捏等手法以平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，實現(xiàn)疾病治療的手段。隨著解剖學(xué)和病理學(xué)的發(fā)展，推拿療法在疾病治療中發(fā)揮著更大的作用。在肩袖損傷治療中，推拿療法主要以揉、捏等柔和手法對肩部肌肉、關(guān)節(jié)等組織進行放松，然后再行按、壓、點、撥等手法對粘連組織、結(jié)節(jié)、瘀結(jié)組織進行剝離、分散、疏通，對肩袖損傷有著良好的療效。劉爽等[24]在肩袖功能鍛煉的基礎(chǔ)上，采用五步整肩手法，來調(diào)節(jié)患者胸鎖、肩鎖和盂肱等關(guān)節(jié)點力學(xué)狀態(tài)，并恢復(fù)肩袖肌群的動態(tài)平衡，實現(xiàn)改善肩關(guān)節(jié)功能和減輕疼痛的功能。羅娟等[25]在沖擊波治療的基礎(chǔ)上，對第二掌骨全息穴點進行點壓按摩。臨床結(jié)果表明，第二掌骨全息穴點壓按摩能有效改善肩關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。王平等[26]在脈沖射頻治療的基礎(chǔ)上，術(shù)中聯(lián)合活血舒經(jīng)手法，治療結(jié)果表明，該手法能快速減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。

4 中藥外用治法

中藥外用治法主要包括熏蒸、外敷和藥浴等療法。

4.1 中藥熏洗 中藥熏蒸是指利用中藥煎煮所產(chǎn)生的蒸汽熏蒸機體、使藥物被皮膚表層吸收并滲透進入機體并消除病灶的外治手法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，中藥熏蒸能夠通過熱藥蒸汽作用于機體，不僅能擴張血管、促進血液循環(huán)，藥物還能透皮吸收發(fā)揮藥效，實現(xiàn)疾病治療的目的。周巧旦等[27]在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后采用中藥熏蒸治療肩袖損傷，充分發(fā)揮熱力和藥力的雙重作用，實現(xiàn)活血通絡(luò)、通痹止痛的治療結(jié)果。郭志民等[28]對手術(shù)后的患者采用分階段康復(fù)鍛煉結(jié)合優(yōu)化熏蒸康復(fù)療法，并與單純使用分階段康復(fù)鍛煉的患者進行對比，結(jié)果表明，熏蒸能有效緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能。張志遠等[29]對風(fēng)寒痹阻型RCI 肩袖損傷合并肩周炎患者在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上采用中藥熏蒸治療，結(jié)果表明中藥熏蒸能有效改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，提高患者的生活自理能力。

4.2 中藥外敷和藥浴 中藥外敷是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將中草藥制劑外敷于皮膚、腧穴及病變等部位，經(jīng)透皮吸收后充分發(fā)揮藥效，已實現(xiàn)疾病治療的目的。劉輝等人[30]在口服依托考昔的基礎(chǔ)上，對肩袖部分損傷患者給予消腫止痛散外敷，發(fā)揮行氣止痛、活血化瘀、通經(jīng)散結(jié)的功效，經(jīng)6 周治療后，患者的肩關(guān)節(jié)主動前屈，外展及外旋角度均得到顯著改善，肩關(guān)節(jié)功能及疼痛均得到顯著改善。李琳[31]采用中藥外敷聯(lián)合冰敷治療急性肩袖損傷，充分發(fā)揮中藥外敷活血化瘀、消腫止痛的功效，取得良好的療效。

中藥藥浴是指以中藥煎湯后對機體或患處進行泡洗，利用熱力使藥物蒸汽投過皮膚表層吸收，促進血液循環(huán)、發(fā)揮藥效的治療方法。王濤等[32]對肩袖損傷術(shù)后患者采用紅花化瘀湯中藥藥浴進行治療，結(jié)果表明，該藥浴能有效促進患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

5 中醫(yī)聯(lián)合外治法

中醫(yī)聯(lián)合外治法是指在使用中醫(yī)外治手法的基礎(chǔ)上，使用多種中醫(yī)治療手段，使不同療法相互配合、協(xié)同發(fā)揮治療作用，實現(xiàn)疾病治療的目的。

5.1 外治法聯(lián)合湯藥治療 在中醫(yī)外治法的基礎(chǔ)上，配合中藥湯劑治療肩袖損傷有著良好的療效。陳士炯等[33]認為，肩袖損傷術(shù)后康復(fù)應(yīng)遵循外散風(fēng)寒、內(nèi)通經(jīng)絡(luò)的原則，采用大柴胡湯加減聯(lián)合針刺進行治療，針刺肩前、肩髃、阿是等穴，結(jié)果表明，該療法有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。楊砥等[34]采用遵循溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的原則，對肩袖損傷術(shù)后采用舒筋活絡(luò)湯聯(lián)合針灸進行治療，針刺肩前、肩髃和肩貞穴，并施以艾灸。結(jié)果表明，舒筋活絡(luò)湯聯(lián)合針灸可通過調(diào)節(jié)患者CRP、IL-6 和TNF-α 水平，減輕肩關(guān)節(jié)周邊炎性反應(yīng)，有效促進患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。李偉等[35]對肩袖損傷術(shù)后患者采用桃紅四物湯加味聯(lián)合運動療法進行治療，結(jié)果表明，該療法能通過抑制IL-6 和TNF-α 水平，促進肩關(guān)節(jié)功能改善，緩解疼痛。朱俊嶺[36]研究發(fā)現(xiàn)，采用葛根湯加味聯(lián)合穴位埋線治療肩袖損傷，共奏扶正怯邪、散寒蠲痹的功效，能顯著改善關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛。

5.2 中醫(yī)外治法聯(lián)合治療 綜合運用多種中醫(yī)外治手法，使各種療法相互配合，共同實現(xiàn)對疾病的治療。范華雨等[37]對風(fēng)寒濕型肩凝癥患者采用平樂筋骨痛消膏聯(lián)合筋滯骨錯理論手法進行治療，結(jié)果表明，外敷聯(lián)合推拿手法能有效改善肩關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛。麻蔡軍等[38]采用經(jīng)穴推拿療法聯(lián)合針刺條口穴治療肩袖損傷，結(jié)果表明，經(jīng)穴推拿療法聯(lián)合針刺條口穴通過調(diào)節(jié)PGE2 和5-HT 水平來減輕疼痛，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。唐寒露等[39]對肩袖損傷患者采用針刺推拿聯(lián)合超短波進行治療，結(jié)果表明，聯(lián)合療法能抑制血清TGF-β1、PGE2 水平，實現(xiàn)緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能的治療效果。趙延紅等[40]對采用毫火針聯(lián)合暢氣通絡(luò)手法治療肩袖損傷，毫火針調(diào)理氣血、溫陽散寒，暢氣通絡(luò)手法活血通氣，兩者互相配合，有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。王紅升[41]對慢性肩袖損傷患者采用徒手治療聯(lián)合運動療法，徒手療法以輕柔的法拿捏岡上肌、肩部及上臂肌肉，運動療法以屈肘握拳、肩部鐘擺等，經(jīng)治療后，患者的肩部疼痛得到有效緩解，肩關(guān)節(jié)功能顯著改善。

6 總結(jié)

近年來，隨著肩袖損傷發(fā)病率不斷上升，如何為患者提供有效治療手段成為醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點。中醫(yī)外治法因其療效顯著、操作簡便等特點，在肩袖損傷的治療中得到廣泛應(yīng)用。大量臨床研究表明，以針灸、推拿、中藥外用及聯(lián)合療法等不僅能有效促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還能有效緩解疼痛、提高生活質(zhì)量。然而，中醫(yī)外治法治療肩袖損傷大都以小樣本的臨床應(yīng)用為主，對治療機制尚有待進一步完善。因此，在今后的研究中還應(yīng)采用多中心、大樣本的臨床實驗，為肩袖損傷提供更加有效的治療方案。