河北中醫(yī)學院研究生學院

鄧凱寧 何宇川 王樂川 肖衛(wèi)靈 王 剛△(石家莊 050091)

提要 “腎性水腫”屬中醫(yī)的“水腫”范疇，氣液不通是“腎性水腫”發(fā)生的主要病機?；凇端貑栃C原病式》中玄府“氣升降出入之門戶”等理論，從玄府閉塞致氣液不通角度探析腎性水腫，提出揭蓋開玄為基本治法。臨床辨證依據(jù)氣液運行阻滯的不同環(huán)節(jié)，在越婢加術湯的基礎上加減施以行氣、補益，共奏揭蓋開玄之功，使氣液治節(jié)運化，孔竅自開而內(nèi)外邪去，腫自消。本文從揭蓋開玄法淺析越婢加術湯調(diào)氣治腫的思路及方法。

水腫指因外感邪氣或肌體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，使肺失宣肅，脾失轉輸，腎與膀胱氣化失司，致水液潴留于內(nèi)，外達于表，以水腫為主要特征的一類疾病。腎性水腫指由腎臟疾病引起的水鈉潴留、低蛋白血癥導致的多以眼瞼或下肢腫的低位水腫，以腎炎和腎病綜合征多見。目前西醫(yī)治療腎性水腫多是運用利尿劑、限鈉和補充血漿蛋白等手段，但其不良反應較多，會引起電解質及神經(jīng)內(nèi)分泌的紊亂，且腫易反復，難以根治[1]。近年來，中醫(yī)玄府理論的不斷發(fā)展和應用[2-3]，為臨床治療水腫提供了更多的思路?，F(xiàn)以玄府理論為基礎，運用越婢加術湯加減調(diào)行氣液，探析揭蓋開玄法對腎性水腫的辨證施治。

1 玄府氣液學說

“玄府”最早出自《素問》“所謂玄府者，汗空也”，《素問玄機原病式》提到玄府“無物不有，人之臟腑……盡皆有之”。劉完素進一步對玄府的特性概為“開合通利”[4]。宏觀來看，其為肌體連接外界的通路與孔竅，遍布全身，五臟六腑皆有玄府[5]，可以看作是“氣升降出入之門戶”，玄府開闔失司，則氣液失其穩(wěn)態(tài)。

氣與液在人體的運轉，與肺、腎聯(lián)系密切。肺為相傅之官，主治節(jié)；腎為水臟，主封藏，腎為“呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始也”，為臟腑之本，即各臟腑參與水液代謝功能的正常發(fā)揮離不開腎之氣化、滋潤及溫煦推動之功的調(diào)控。肺玄府通調(diào)一身氣機，腎玄府調(diào)節(jié)肌體水液代謝，二者協(xié)調(diào)有度，則“氣液宣通”[6]?！秲?nèi)經(jīng)》述玄府，其功能主要是聚汗液、泄衛(wèi)氣，即氣液流通的物質結構[7]。從這一點來看，玄府為氣液流通提供微觀環(huán)境，玄府壅閉則氣液不通，百病由作[8]。

2 “玄府閉塞，氣液不通”是腎性水腫的重要病機

2.1 肺腎失和，氣亂玄閉致腫 人體水液代謝、氣之運行、陰陽互資之樞紐主要責之于肺、腎二臟。中醫(yī)五行中，肺與腎屬金水相生。從對氣的調(diào)控看，肺主氣，腎主攝納[9]。對液的調(diào)控看，肺主行水，脾胃運轉之津液向上、向外布散賴于肺氣宣發(fā)，上至諸竅，外至腠理，以汗排出[10]；脾胃轉輸之津液向下、向內(nèi)輸送賴于肺氣肅降，與其他臟腑代謝的濁液一起下輸膀胱，通過腎的蒸騰氣化功能以尿液排出，氣升降有序，液代謝有常。

從經(jīng)絡看，肺腎二臟經(jīng)氣相通。肺腎失和則氣液代謝紊亂，氣機與氣化不暢，則液的代謝受阻，無以鼓動肌體內(nèi)外連接之孔竅，孔竅不開即玄閉。氣亂玄閉，亦進一步致使體內(nèi)不通之氣與液積聚，郁久易生濕濁，溢于體表則為腫，循經(jīng)下?lián)p及腎，腎絡瘀阻致腫，久則血脈不通而腎虛；肺與大腸相表里，肺之肅降失常，糟粕傳導大腸失司，腸毒內(nèi)聚浸淫于腎，腎失封藏而精微外泄，即玄府開闔失司，表現(xiàn)為血肌酐、血尿酸升高，蛋白尿等臨床癥狀。

2.2 升降失司，濕滯玄閉致腫 從人體氣機循環(huán)來看，肝升肺降，脾升胃降為一身氣機兩大循環(huán)，其中，脾胃位處中焦，為氣機循環(huán)樞紐，氣機循環(huán)往復，總司升清降濁之功。升，主升清陽，“陽”具有升發(fā)向上的特性，即食飲中的精微營養(yǎng)物質充養(yǎng)于上；降，即降濁陰，“陰”具有易積聚沉降之性，指飲食物于肌體運化后不能吸收的濁陰泄行于下。正如《素問·陰陽應象大論》所言清陽“出上竅”“實四肢”，濁陰“出下竅”“歸六腑”。氣機升降逆亂，中焦運化受阻，則精微不得化，濕濁之邪易生。濕聚則生水，溢在表即為水腫。濁陰積于內(nèi)，下絡及腎則失氣化之功。濁邪內(nèi)阻，氣液流通受阻，玄閉不通，進一步加重水腫。即如張景岳所言：“氣門，玄府也，所以通行營衛(wèi)之氣?！盵3]

綜上，氣行則液暢，氣機氣化的紊亂，則致水液代謝異常。結合玄府為肌體內(nèi)外連接的通路，及為氣液流通提供微觀環(huán)境來看[8]，氣機阻滯，則無以升發(fā)推動玄府開；氣化受阻，則水液代謝失衡，郁而濕濁生，反又阻滯氣機氣化的運行，終而阻塞玄府致玄閉。玄閉，進而致氣液代謝失其出路，使?jié)駶釡趦?nèi)，形成惡性循環(huán)，濁邪溢在表為腫。故腎性水腫的形成主要責之于氣液代謝紊亂，玄閉而腫。

3 “揭蓋開玄”是治療腎性水腫的重要方法

揭蓋即提壺揭蓋，最早源于朱丹溪的醫(yī)案：“一人小便不通……肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉?！盵11]此法是以取象比類的方式應用到中醫(yī)臨證治療中，把揭開壺蓋改變壺中氣壓狀態(tài)，從而使壺中茶水順利流出的方法喻為通過宣肅肺氣，氣機通暢使水液通利，二便有常的治法。臨床多拓展以宣上焦氣，來通下焦水應用。氣暢而玄府開，玄府開則水液代謝有常，此為揭蓋開玄法。

《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”水液代謝離不開肺脾腎三臟[12]。生理上，肺為水之上源；功能上，肺氣宣肅，助津液輸布，向上通過腠理以汗液排出，向下助脾胃運化水谷精微、助腎氣化，將肌體濁液化尿液排出。而人體內(nèi)外連接的孔竅均屬玄府范疇，提壺揭蓋法通過調(diào)氣機開玄，使肌體停滯之水液各有通路?！毒霸廊珪つ[脹》言：“凡水腫等證……其本在腎，其標在肺?！惫手文[，應辨在氣在水，氣不化，則水必不利[13]。而此處氣不化可不局限于肺氣，而是指一身氣機，五臟六腑之氣升降運化有常，則壅滯之玄無以閉，停滯之水液得通。揭蓋開玄揭的是一身之“氣不化”。《醫(yī)學源流論》中把揭蓋法稱為“開上源以利下流”。《內(nèi)經(jīng)》“病在上取之下，病在下取之上”為此法治療腎性水腫提供了思路[14]。

4 越婢加術湯“揭蓋開玄”辨治腎性水腫

縱觀越婢加術湯配伍，主要可分為解表與護正兩方面。其解表以辛溫之藥為主，麻黃主歸肺及膀胱經(jīng)，發(fā)汗解表，解肺衛(wèi)之邪；生姜主歸肺、脾、胃經(jīng)，故可解肺表之邪，亦可解脾胃郁結之邪。護正以甘味藥為主，甘緩而補，甘草性平，歸四臟之經(jīng)，既可顧護心、肺之氣，又可調(diào)和脾、胃之津；白術之性，甘苦并作，甘以溫補，苦以燥泄，屬中焦脾胃之經(jīng)，既能健補中氣，又能燥泄水濕之邪；大棗甘溫并重，與白術、甘草共奏健脾益氣，助運化水濕。辛甘共用可化陽，以助行水液氣化消腫，但易內(nèi)生郁熱之邪，故方中又配以石膏，其辛甘大寒之性，既可清肺衛(wèi)表熱，又可清脾胃郁熱。諸藥共行解表利濕及健脾化濕之功?！吨T病源候論》曰：“若風盛者，宜作越婢加術湯四兩?！贝朔蕉嘤糜陲L水水腫治療，但為拓展其證治范圍，臨床多辨證與他方合用[15]。

4.1 重用麻黃宣利肺氣以揭蓋開玄 風邪外襲，由表入里上先犯肺則咳嗽喘急；正邪交爭于表則出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，泛溢肌膚顏面則腫，屬“風水”范疇，臨床多見于腎炎急性發(fā)作期患者。即《素問·湯液醪醴論》中“夫病之始生也……必生入結于皮膚”。此為風邪與濕邪交爭于里，共結于表。治以解表宣肺法揭蓋開玄，予越婢加術湯組方加減，加大麻黃用量以行解表發(fā)汗揭蓋之功，使邪從表解，方中麩炒白術、生姜、大棗顧護脾胃以助運化水濕，臨床研究表明[16]此方在治療慢性腎炎風水證中取得不錯的療效。若為風熱偏勝青年患者，多伴隨顏面部痤瘡，此為風熱合邪結于顏面部所致，可在越婢加術湯原方基礎上予加連翹、蘆根、白芷，與方中石膏疏風清熱解表，重用桔梗行舟楫之功，提肺氣載諸藥上行，共行“揭蓋”之功，助肺衛(wèi)使玄開以散邪。綜上可把此法歸為給邪以出路，這與劉完素“玄府氣液學說”相合[5]。正如《類經(jīng)·針刺類》言：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義?！盵17]玄開汗解，進一步闡釋為肺氣宣利促進腠理毛竅的開闔有序，使水液得以出路而解。

4.2 重用白術健脾行氣以揭蓋開玄 當然，對于運用越婢加術湯揭蓋開玄的理解，不只局限于宣利肺氣一面。從中醫(yī)整體觀來看，揭蓋可看作行一身氣機，使停滯諸邪得以出路而解。對于濕邪困阻中焦所致水腫，臨床多以下肢明顯，按之可沒指，周身困乏，納呆泛惡，伴小便短少。“氣行則水行，氣停則水?！?，濕性重濁黏膩，易阻滯氣機，脾胃運化不暢，進而加重體內(nèi)濕濁?？烧{(diào)整運用越婢加術湯，加重方中茯苓、白術、生姜、豬苓的用量以健脾制水，著重健益脾胃，行運化水濕之功，使?jié)駶嶂暗没?，輔以少量澤瀉，在不傷脾胃之津的基礎上以行利水消腫之功，杜航等還總結了白術水提物具有促進胃腸道吸收營養(yǎng)物質之功[18]。若患者在納呆泛惡基礎上常伴噯氣等癥狀，則濕滯脾胃，阻礙氣機，可在原方基礎上輔予少量柴胡，疏肝以行氣。肝木與脾土為相乘關系，通過少量疏肝行氣藥的使用，可助脾之健運，以氣通玄。王剛教授在臨床運用越婢加術湯加減方治療腎性水腫時亦喜輔用此類藥以調(diào)理肝脾之氣，合“揭蓋開玄”之意。

4.3 加用黃芪升清降濁以揭蓋開玄 從五臟論，水腫濕滯日久，易阻滯氣機，即如陳修園在《時方妙用》中言腫“上不能運其水，下不能出其水”。氣機升降失常，則中焦運化失司，脾失升清，小腸不能分清泌濁，致清陽不升而濁陰不降，日久則腸腑玄閉，進而發(fā)為便秘[19]。臨床癥見大便不通，面色晦黯。大便閉，則邪毒無從解而泛溢肌膚致面色晦黯，甚則黧黑。治以化濕基礎上補益中氣、升清降濁，方予越婢加術湯為主，輔以二陳湯加減，方中重用白術、陳皮，加大量的黃芪，三藥合而為君，行升清陽之效。即如朱丹溪在《丹溪心法》中言治腫要加以升提之藥[20]?，F(xiàn)代藥理研究[21]表明黃芪可通過調(diào)控水通道蛋白的表達而減輕水腫，同時可調(diào)節(jié)腸道功能紊亂。諸藥合用，中氣得健則清陽、濁陰升降相因，其升降即合“揭蓋”中氣通、液暢之意，即如《丹溪心法·破滯氣》言：“人以氣為主，一息不運則機緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判?！盵22]此法體現(xiàn)了人身之氣為一整體的觀念，故揭蓋開玄法的內(nèi)涵，可由此而闡發(fā)擴展，運用越婢加術湯行揭蓋開玄之功治療腎性水腫也不止隅于宣肺利小便[23]。有醫(yī)家[24]提出上氣不足，則竅無力開而塞。而竅塞則玄府閉，故升清降濁以揭蓋，使上下氣機調(diào)暢而玄府開，水液得通。

4.4 加用附子補益肺腎以揭蓋開玄 若水腫日久，水谷精微的運化、布散無力，臟腑失于濡養(yǎng)而漸虛，臨床多見氣少懶言，疲倦勞累，畏風怕冷易感冒等癥。肺氣虛，則無以宣發(fā)肅降推動津液布散，腎之氣化及代謝水液之功受之影響，進一步加重體內(nèi)的水濕，玄府塞，而病體越來越虛，形成惡性循環(huán)。即《素問·水熱論》曰：“其本在腎，其末在肺。”巴元明教授[25]認為腎病患者水腫日久則正不足，治應隨證應用扶正之藥以祛水。用藥當以補益肺腎為主。方以越婢加術湯基礎上合用真武湯加減，重用黃芪、附子等藥，補益肺腎以通調(diào)水道。肺益，則衛(wèi)表功能得以恢復，以驅外邪；腎益，則氣化有常，水液代謝得復，扶正以揭蓋，則玄開腫漸消。

5 典型醫(yī)案

譚某，男，42歲。2021年11月20日初診?；颊呗阅I炎病史5年，間斷雙下肢水腫。5 d前于外感后出現(xiàn)顏面水腫，以眼瞼為重，伴咳嗽咽干，在當?shù)卦\所就診，考慮為上呼吸道感染，給予銀翹解毒片及頭孢克肟膠囊口服，服藥后咳嗽癥狀好轉，眼瞼仍水腫?？淘\查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.90 ×109/L，中性粒細胞百分比72.5%；血生化：白蛋白37.8 g/L，肌酐97.30 μmol/L，尿酸416.30 μmol/L，估算的腎小球濾過率(eGFR)89.03 mL/(min·1.73 m2)；尿常規(guī)：尿比重1.023，尿蛋白3+，尿潛血2+，紅細胞計數(shù)41個/μL；紅細胞變形率46.7%，24 h尿蛋白定量3.01 g/24 h(尿量1 500 mL)；血壓135/90 mmHg，雙腎彩超未見異常。刻癥：顏面及雙下肢水腫，眼干，惡風，干咳無痰，納寐一般，小便有泡沫，大便較干，2～3 d 1行，舌黯有齒痕、舌下絡脈黯紅，苔白質膩、舌根微黃，脈浮弦。西醫(yī)診斷：慢性腎炎；中醫(yī)辨為水腫，風水證。治以疏風清熱、宣肺行水，擬越婢加術湯加減。處方：茯苓30 g，白術15 g，防風9 g，麻黃5 g，杏仁9 g，桃仁15 g，三七粉9 g，紫蘇梗20 g，澤瀉10 g，桔梗9 g，五味子、海螵蛸各10 g，土茯苓20 g，金雀根30 g，熟地黃、生地黃各15 g。7劑，水煎，日1劑分2次服。2021年11月28日二診：患者咳嗽減輕，眼瞼水腫較前明顯減退，尿量較前增多，大便仍質干，1～2 d 1行，舌質淡、苔色白、稍膩、舌根稍黃，脈弦。查尿蛋白2+，尿潛血+，患者未留取24 h尿蛋白定量標本，予原方去杏仁、麻黃、桔梗、防己，白術加量為20 g，防風減量至6 g，加黃芪30 g，當歸20 g，丹參15 g，麥冬10 g，水煎繼服14劑。2021年12月13日三診：患者顏面腫消，雙下肢水腫基本消退，舌淡紅，口不渴，納欠佳，寐可，大便調(diào)，舌淡、苔薄白，脈略弦。查：尿常規(guī)：尿蛋白+，潛血±，紅細胞計數(shù)18個/μL；紅細胞變形率17%；24 h尿蛋白定量1.50 g/24 h；肝腎功：白蛋白41.2 g/L，肌酐78.20 μmol/L，尿酸358.00 μmol/L，eGFR 108.00 mL/(min·1.73 m2)。血壓128/74 mmHg。予前方加炒麥芽15 g，砂仁6 g繼服7劑，日1劑分2次服，維持治療1月余，患者雙下肢水腫漸消，上述不適癥狀消失，一般情況可，血肌酐、尿蛋白定量、尿潛血等指標均保持穩(wěn)定。

按：患者以水腫為主，外感風邪誘發(fā)后加重，發(fā)病迅急，屬風水范疇，肺氣郁閉，肺失肅降，津液不得上榮致咽干、眼干；水道不通，腎失氣化，濕聚泛腫，即《素問·水熱穴論》“胕腫者，聚水而生病也”。故首診以疏風解表固衛(wèi)為主，治以越婢加術湯加減，予麻黃以發(fā)汗解表，紫蘇梗解表理氣和中，與麻黃同用以宣發(fā)；桔梗宣肺利咽，《珍珠囊藥性賦》中提到桔梗為舟楫之藥，為肺經(jīng)之引經(jīng)藥，現(xiàn)代研究表明其含有桔梗皂苷等多種皂苷類成分，有抗炎鎮(zhèn)咳等功效。杏仁歸肺經(jīng)，降氣止咳，同時潤腸通便，四藥同用奏疏利開通之性，防風及茯苓、白術共用，祛邪顧衛(wèi)，桃仁、三七以活血止血，予澤瀉以利小便“潔凈府”，土茯苓、海螵蛸、五味子共用解濕濁毒邪的同時斂護陰液及精微。二診患者表證漸消，故去解表藥，患者大便仍較干，尿液較前明顯增多，考慮患者素有腎疾，日久絡瘀，氣陰不足，故予白術加量、黃芪以益氣扶正，丹參、當歸、麥冬以活血養(yǎng)陰。三診患者癥狀明顯好轉，各項指標均趨于穩(wěn)定，原方加麥芽、砂仁繼服顧護脾胃以養(yǎng)正氣，如周恩超教授[26]治療腎病納運不佳患者常治以焦神曲、焦麥芽，脾運得健，精微營養(yǎng)得化，則肌體正氣得養(yǎng)。綜上，諸藥合用，揭蓋開玄，正復邪去。

6 結語

一言以概之，腎性水腫是腎臟病臨床伴隨的主要癥狀之一，并在腎病發(fā)生發(fā)展過程中反復發(fā)作，西醫(yī)治療治標而忽略本。從氣液運行角度入手，結合中醫(yī)理論體系中的整體觀念，拓展了辨腫的思路，氣化則水行，氣滯玄閉則水停，泛溢于肌膚則腫，治療以調(diào)氣行水為主。氣不調(diào)主要可分為氣滯不化和氣虛無力?；跉庖翰煌ǖ牟C，理解揭蓋開玄法，以越婢加術湯為主方，臨證辨治以開玄，施以行氣及補益共奏揭蓋之功，使氣血津液治節(jié)運化，清陽濁陰升降有常，玄府開闔有序而腫自消，以期為臨床治療腎性水腫提供新的思路及方法。