路璦雯 宋少偉 董燕平 苗華為

(1.河北中醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生,河北 石家莊 050091;2.河北省中醫(yī)院董燕平名老中醫(yī)傳承工作室,河北 石家莊 050011;3.河北省中醫(yī)院心血管科,河北 石家莊 050011)

病毒性心肌炎是指由噬心病毒感染導(dǎo)致,以心肌損害、微血管損傷為特征的局限性或彌散性心肌炎性病變,臨床上以上呼吸道和腸道病毒感染最多見(jiàn),主要包括柯薩奇病毒、艾柯病毒、腺病毒等[1]?，F(xiàn)代流行病學(xué)研究調(diào)查顯示,每十萬(wàn)人中約有10～22人曾患病毒性心肌炎,且發(fā)病以青少年多見(jiàn)[2]。病毒性心肌炎的發(fā)病率雖然相較于高血壓、冠心病等其他心血管疾病要低,但其發(fā)病時(shí)病情嚴(yán)重程度要大,甚至可導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生[3-4]。目前西醫(yī)對(duì)于病毒性心肌炎的治療主要以支持治療和對(duì)癥處理為主,缺少相應(yīng)針對(duì)性治療。

董燕平,主任醫(yī)師、教授,第三、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,河北省名中醫(yī),燕趙十大國(guó)醫(yī)名師。董燕平教授從醫(yī)近六十余年,始終堅(jiān)持中西醫(yī)并重、辨病與辨證相結(jié)合的臨床思維,形成了宏觀辨病與微觀辨證相結(jié)合的診療模式,在心血管及免疫系統(tǒng)疾病診療方面具有獨(dú)到見(jiàn)解?，F(xiàn)將董燕平教授治療病毒性心肌炎的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中并無(wú)病毒性心肌炎的病名,現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其以發(fā)熱、心悸、胸悶等為主要臨床表現(xiàn),將其歸屬于“心癉”“心悸”“怔忡”“胸痹”“溫病”等范疇[5]?！秲?nèi)經(jīng)》中雖無(wú)心癉、心悸等病名,但已經(jīng)對(duì)本類病癥的病因病機(jī)有了初步認(rèn)識(shí)?！端貑?wèn)·痹論》言:“脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心?！薄靶谋哉?脈不通,煩則心下鼓?！钡綇堉倬啊秱摗分袆t提出:“脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?！睂?duì)心悸伴脈律不齊有了明確認(rèn)識(shí),同時(shí)提出治療方案。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)病毒性心肌炎的病因病機(jī)多概括為邪毒壅盛、正氣不足、痰瘀互結(jié)等[6-7]。董燕平教授認(rèn)為,病毒性心肌炎病因應(yīng)從內(nèi)因、外因兩方面分析,內(nèi)因?yàn)槿梭w正氣虛弱,外因?yàn)榱俺颂撉忠u,累及心系,致心氣受損,心神失養(yǎng),病性為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,病位在心、肺,后期可累及脾、腎,并結(jié)合疾病不同階段的臨床表現(xiàn)不同總結(jié)其病機(jī)為早期“正虛邪犯,熱毒襲心”,中期“痰瘀互結(jié),阻滯心脈”,后期“氣陰兩虛,邪擾心神”,具體如下。

1.1 正虛邪犯,熱毒襲心 董燕平教授認(rèn)為,病毒性心肌炎初起外因?yàn)闇囟局皰讹L(fēng)、寒、濕等六淫邪氣侵襲肺衛(wèi),累及心系而發(fā)病。肺衛(wèi)感邪,宣肅失司,而見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽、流涕等表證。繼而淫邪化熱,熱毒淫心,損傷氣陰,則有乏力、胸悶、心悸等表現(xiàn)。這一病程路徑與清代溫病大家葉天士提出“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌钡睦碚撓嗨?。然董燕平教授又?qiáng)調(diào)人體正虛為發(fā)病的重要內(nèi)因?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》提到“邪之所湊,其氣必虛”,正氣虧虛可見(jiàn)于先天稟賦不足,或久病體虛,復(fù)感外邪,無(wú)力祛邪外出,邪毒乘虛而入,侵犯心脈,耗傷氣陰而致病。董燕平教授認(rèn)為,病毒性心肌炎正虛主要為衛(wèi)氣不固與宗氣虧虛,衛(wèi)氣不固則無(wú)法護(hù)衛(wèi)肌表、抵御外邪,宗氣虧虛則無(wú)法助肺司呼吸、輔心行氣血,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,影響心肺功能,外感熱毒之邪乘虛侵襲心肺,則發(fā)為心癉。

1.2 痰瘀互結(jié),阻滯心脈 董燕平教授認(rèn)為,痰飲、瘀血為病毒性心肌炎發(fā)展中的重要病理因素,二者既屬于病理產(chǎn)物,又是致病因素。由于現(xiàn)代生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,今人多嗜肥甘,體質(zhì)或痰濕內(nèi)盛,或脾虛濕盛,濕久可化熱,加之溫?zé)嶂爸虏?故病毒性心肌炎患者多以濕熱內(nèi)阻或痰熱內(nèi)擾為主證[8]。痰熱上擾心神,易致心悸、怔忡等癥。日久水飲凌心射肺,可出現(xiàn)咳嗽、氣喘、倚息不得臥等心力衰竭表現(xiàn)。瘀血阻滯則心脈不通,可出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥,進(jìn)一步可影響心的生理功能,甚則導(dǎo)致結(jié)構(gòu)變化的病理表現(xiàn)。同時(shí)痰飲、瘀血可相互轉(zhuǎn)化,同消同長(zhǎng),痰可致瘀,痰濁厚重黏滯,阻礙氣機(jī)影響血運(yùn),導(dǎo)致心陽(yáng)被遏,瘀血凝結(jié);瘀可成痰,正如《血證論》所云“血積既久,亦能化為痰水”[9]。痰瘀互結(jié),阻滯心脈,日久化火,合熱毒之邪,心癥愈顯,心癉自發(fā)。

1.3 氣陰兩虛,邪擾心神 董燕平教授認(rèn)為,在病毒性心肌炎的遷延期和恢復(fù)期,溫?zé)岫拘熬昧艨蓳p傷心之氣陰,瘀阻心之脈絡(luò),擾亂心之神明,又或心腎陰虧,心神失養(yǎng),水火不濟(jì),從而出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、胸悶、胸痛、心煩、失眠等癥狀,病機(jī)特點(diǎn)為氣陰兩虛為本,痰瘀阻滯為標(biāo)。臨床上此類患者多見(jiàn)心律失常、胸悶、胸痛等類似冠狀動(dòng)脈綜合征表現(xiàn),其中快速型心律失常最為常見(jiàn),如期前收縮。此時(shí)雖邪氣漸退,但患者原本自身正氣虛弱,加之正邪交爭(zhēng),正氣愈虧,又有熱毒耗傷氣陰,所以仍存在血行無(wú)力、痰氣瘀阻、心神失養(yǎng)的病理基礎(chǔ),該階段患者如未得到準(zhǔn)確干預(yù),不僅會(huì)導(dǎo)致疾病遷延難愈,更有氣血陰陽(yáng)俱損之危。

2 辨證論治

董燕平教授認(rèn)為,扶正(保護(hù)心肌)與祛邪(抗病毒)是病毒性心肌炎的兩大治療原則,可根據(jù)患者的發(fā)病階段及證候特點(diǎn)確定二者主次關(guān)系,主張分期論治與傳統(tǒng)辨證論治相結(jié)合。

2.1 急性期 董燕平教授認(rèn)為,在病毒性心肌炎的早期急性期,其病機(jī)特點(diǎn)為外感邪氣為主。外邪初襲,多傷肺衛(wèi),故該病前期癥狀表現(xiàn)多為發(fā)熱、咳嗽、咽痛等;繼而內(nèi)舍于心,出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等,舌紅,苔薄,脈浮數(shù)或疾或促或結(jié)代?？中皻馊肜锘療?治當(dāng)疏風(fēng)清熱、透邪解毒為主。董燕平教授常用銀翹散加減,解毒瀉火,透散外邪,以解肺衛(wèi)熱毒之困,并輔以生地黃、麥冬、牡丹皮滋陰清熱,防止熱毒耗傷心肺之氣陰。熱甚者,加用黃芩、知母、水牛角清肺胃之熱;胸悶痛,舌暗有瘀點(diǎn)、瘀斑者,加赤芍、郁金、瓜蔞以活血通痹,理氣散滯;壯熱心煩者,加生石膏、知母、黃芩以清熱除煩;心悸怔忡者,加炒苦杏仁、柏子仁寧心安神?，F(xiàn)代藥理研究表明,銀翹散中金銀花、連翹、牛蒡子、板藍(lán)根、甘草等均具有抗病毒(柯薩奇病毒、流感病毒等),抑制炎癥因子、減輕炎性反應(yīng)的作用[10-15]。如患者胃腸道感染癥狀明顯,有惡心、嘔吐、腹瀉、納呆等表現(xiàn),舌紅,苔薄膩,脈濡緩,可選用表里同治、脾胃同調(diào)之藿香正氣散加減。如熱毒內(nèi)熾,已有五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等心陰不足表現(xiàn),循葉天士“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之法及《素問(wèn)·至真要大論》“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”的用藥原則,治當(dāng)清營(yíng)解毒為主,輔以透熱養(yǎng)陰,方用清營(yíng)湯加減。若出現(xiàn)邪陷心包暈厥之危象,可合用至寶丹、蘇合香丸醒神開(kāi)竅。

2.2 慢性期 病毒性心肌炎由于急性期邪毒太盛,病情嚴(yán)重或調(diào)攝不當(dāng),病久遷延可進(jìn)入中后慢性期。病邪內(nèi)舍于心,久之損傷心之氣血陰陽(yáng),甚則累及其他臟,反復(fù)難愈,出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛、夾痰夾瘀等虛實(shí)夾雜之癥,治當(dāng)扶正為主,兼以祛邪。①心悸怔忡,胸悶氣短,神疲乏力,失眠多夢(mèng),自汗盜汗,口干咽痛,舌紅苔少,脈細(xì),證屬氣陰兩虛者,治宜益氣滋陰,通陽(yáng)復(fù)脈,方用炙甘草湯合生脈散加減。炙甘草湯作為治療心悸、脈結(jié)代等有心律失常表現(xiàn)的代表中藥方,至今在臨床上仍發(fā)揮著重要作用,研究證實(shí)炙甘草湯具有抗病毒、保護(hù)心肌及抗心律失常的作用[16]。②心病既久,母病及子,或患者本為脾虛體質(zhì),出現(xiàn)心悸失眠,肢體倦怠,腹脹納呆,舌淡苔白,脈細(xì)弱,證屬心脾兩虛,治宜健脾益氣,養(yǎng)心安神,方用歸脾湯加減。③痰飲、瘀血為病毒性心肌炎的病理產(chǎn)物,也是患者后期遷延不愈的重要病理因素,臨床可見(jiàn)胸悶憋氣,頭暈?zāi)垦?咳嗽痰多,舌胖淡,苔白膩,脈濡滑者,證屬痰濕內(nèi)阻,治宜化痰降濁,通陽(yáng)寧心,方用瓜蔞薤白半夏湯加減。④心悸胸痛,痛有定處,唇甲青紫,舌質(zhì)暗有瘀斑,脈細(xì)澀結(jié)代,為心脈痹阻證,治宜活血化瘀,通絡(luò)寧心,方用血府逐瘀去柴胡方。⑤若失治誤治,病久及腎,陰損及陽(yáng),可出現(xiàn)心悸喘促,倚息不得臥,口唇青紫,煩躁不安,汗出不止,四肢厥冷,舌淡苔薄,脈微細(xì)欲絕等,乃陽(yáng)氣虛脫證候,可急用參附龍牡湯回陽(yáng)固脫,亦可選用參附注射液聯(lián)合西藥治療。現(xiàn)代研究證明參附注射液可通過(guò)抗炎、改善血流動(dòng)力學(xué)及保護(hù)心肌、抑制心肌纖維化等多方面作用治療病毒性心肌炎、心力衰竭、心源性休克等病癥[17]。

3 治療特色

董燕平教授在多年病毒性心肌炎的臨床治療中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),根據(jù)其氣陰兩虛、心脈痹阻、心神不寧的病機(jī)特點(diǎn),自擬了心肌舒康方用于病毒性心肌炎及后遺癥的治療,臨床療效可靠。藥物組成:黃芪30 g,太子參20 g,麥冬20 g,玉竹10 g,炙甘草10 g,丹參15 g,紅花10 g,枳殼10 g,郁金10 g,遠(yuǎn)志10 g,炒酸棗仁15 g,珍珠母30 g,三七粉(沖服)2 g。病毒性心肌炎臨床多表現(xiàn)為心悸,《理虛元鑒》言“怔忡驚悸,種種神病者,必本于氣治,蓋安神必益其氣,益氣必補(bǔ)其精”。本方中重用黃芪、太子參為君藥,黃芪、太子參味甘,能補(bǔ)能緩,均入脾、肺二經(jīng),可補(bǔ)氣健脾,黃芪又能固表止汗,祛風(fēng)排毒,太子參生津潤(rùn)肺,二者相伍大補(bǔ)元?dú)?扶正祛邪。麥冬、玉竹為臣藥,二者性味甘寒,可養(yǎng)陰潤(rùn)燥,營(yíng)養(yǎng)心肌[18-19],配合君藥達(dá)到扶正之目的。紅花、丹參、三七、枳殼、郁金為佐藥,紅花、丹參、三七活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò),配伍理氣之枳殼、郁金,行氣活血,可減輕胸痛、胸悶癥狀,郁金又有解郁安神之功效。炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、珍珠母為使藥,炒酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神,珍珠母重鎮(zhèn)安神,有利于心悸脈律不穩(wěn)、心律失常的治療[20-22]。以上諸藥配伍應(yīng)用,共奏益氣養(yǎng)陰、活血安神之功。臨證加減:對(duì)于各種快速型心律失常,如竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、各種期前收縮,加用丹參、黨參、黃連、茵陳、全蝎、紫石英等;若為緩慢型心律失常,如竇性心動(dòng)過(guò)緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,加用川芎、補(bǔ)骨脂、桂枝、桑寄生、甘松、炙甘草等;如為重癥心肌炎患者,兼見(jiàn)呼吸困難、咳嗽氣短等左心衰竭表現(xiàn),加用桑白皮、苦杏仁、葶藶子、車(chē)前子、益母草等宣肺利水;若兼見(jiàn)下肢水腫、肝大、頸靜脈怒張等右心衰竭表現(xiàn),屬中醫(yī)陽(yáng)虛水泛證,應(yīng)在基礎(chǔ)方上加附子、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、炒白術(shù)等溫陽(yáng)利水。董燕平教授強(qiáng)調(diào)黃芪在此方中兼具扶正與祛邪的雙重作用,李時(shí)珍在《本草綱目》中稱其為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”,功擅補(bǔ)氣升陽(yáng),又可治正虛毒盛、氣虛血滯之證。現(xiàn)代藥理研究證明其主要有效成分黃芪總黃酮和黃芪總皂苷均具有保護(hù)心肌、抗病毒的作用[23-24],黃芪總黃酮還可通過(guò)緩解內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及增加縫隙連接蛋白43(Cx43)表達(dá)發(fā)揮抗心律失常作用[25];黨參具有抗炎、保護(hù)心肌、抗心律失常的作用[26],且臨床常用于期前收縮等的治療[27];丹參具有抗凝、抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)心肌的作用[28]。

4 典型病例

喻某,男,32歲。2021年4月13日初診。主訴:間斷心慌、胸悶15天余?；颊哂?個(gè)月前外感后出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咯痰、乏力等癥狀,自行服用感冒藥(感康膠囊)后上述癥狀皆減,15天前出現(xiàn)陣發(fā)性心慌、胸悶,休息可緩解,2天前因熬夜后心慌、胸悶癥狀加重,休息后無(wú)明顯緩解,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為病毒性心肌炎,為求中醫(yī)藥治療而來(lái)就診?？淘\:心悸,胸悶,咳嗽咽痛,納可,寐差,小便可,大便調(diào),舌紅,苔白稍膩,脈細(xì)結(jié)代。查體:雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音,叩心界不大,心率89次/分,律不齊,心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查:新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(-);血常規(guī)示淋巴細(xì)胞百分比72.5%,中性粒細(xì)胞百分比38.2%,心肌酶中乳酸脫氫酶偏高,心電圖示“ST-T改變,偶發(fā)室性期前收縮”,心率86次/分。西醫(yī)診斷:病毒性心肌炎。中醫(yī)診斷:心癉(氣陰兩虛,邪擾心神證)。治法:益氣養(yǎng)陰,清熱解毒,活血安神。處方:心肌舒康方加減。藥物組成:黃芪30 g,黨參20 g,麥冬15 g,玉竹10 g,紅花15 g,枳殼10 g,葛根15 g,茵陳15 g,黃連10 g,桔梗10 g,甘草10 g,遠(yuǎn)志10 g,首烏藤30 g,珍珠母30 g,桑寄生15 g。日1劑,水煎取汁200 mL,分早、晚2次溫服,共7劑。2021年4月20日二診,服藥后患者心慌癥狀較前好轉(zhuǎn),咽痛、咳嗽減輕,仍訴時(shí)有胸悶、夜寐欠安、乏力癥狀,納可,二便調(diào),舌紅,苔白膩,脈細(xì)數(shù)。在初診方基礎(chǔ)上加丹參20 g、茯苓12 g、炒白術(shù)15 g、炒薏苡仁20 g。共14劑,煎服法同前。2021年5月11日三診,患者訴無(wú)明顯心慌、胸悶,偶有咳嗽、咯痰、乏力感,夜寐可,二便調(diào),舌紅,苔白,脈細(xì)。二診方藥基礎(chǔ)上加浙貝母10 g。共14劑,煎服法同前。2021年5月28日四診,患者諸癥皆減,復(fù)查心電圖示“竇性心律,大致正常心電圖”,心率77次/分。囑患者繼服三診方14劑鞏固療效,注意清淡飲食、規(guī)律作息,避免勞累、風(fēng)寒,不適隨診。電話隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

按:根據(jù)患者病史、癥狀、舌脈、輔助檢查情況,可知本患者為病毒性心肌炎余邪未清,加之心肺氣陰不足,瘀血阻滯、心神被擾,而出現(xiàn)心悸、胸悶、夜寐難安、咽痛、咳嗽等癥狀。故予心肌舒康方加減治療。方中重用黃芪、黨參補(bǔ)益心氣;配麥冬、玉竹滋養(yǎng)心陰;葛根清熱透表;黃連清熱解毒;茵陳清熱利濕;桔梗載諸藥上行,以清解上焦未盡之毒邪,通暢中焦之濕熱;遠(yuǎn)志、首烏藤寧心安神;珍珠母重鎮(zhèn)安神;紅花、枳殼活血行氣寬中;桑寄生補(bǔ)益肝腎;甘草清熱解毒,又調(diào)和諸藥。全方可達(dá)益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血安神之效。二診時(shí)患者仍有胸悶、倦怠乏力的表現(xiàn),故加茯苓、炒白術(shù)、炒薏苡仁健脾利濕,丹參配紅花加強(qiáng)活血祛瘀之功。三診加浙貝母清熱止咳,解毒化痰,鞏固祛邪。四診因患者素體氣虛,加之邪襲心肺,耗氣傷陰,囑患者繼服前方鞏固療效。董燕平教授全方標(biāo)本兼顧,攻補(bǔ)兼施,扶正祛邪,補(bǔ)而不滯,旨在使氣陰得復(fù),外邪得出,氣血暢通,心神得安,疾病向愈。

5 小結(jié)

病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變,屬于感染性心肌疾病,在病毒流行感染期約有5%患者發(fā)生心肌炎,也可散在發(fā)病。臨床表現(xiàn)輕重不同。病毒性心肌炎患者臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度和部位,輕者可無(wú)癥狀,重者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克和猝死,根據(jù)典型的前驅(qū)感染病史、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)顯示的心肌損傷證據(jù)考慮該診斷,確診有賴于心內(nèi)膜心肌活檢。目前無(wú)特異性治療方法,治療主要針對(duì)病毒感染和心肌炎癥,大多數(shù)患者經(jīng)適當(dāng)治療后痊愈,極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克死亡,部分患者可演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病。董燕平教授認(rèn)為,病毒性心肌炎為本虛標(biāo)實(shí)之證,心之氣陰兩虛為本,熱毒、痰飲、瘀血為標(biāo),心神被擾亦為重要病機(jī),治法應(yīng)循清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀、寧心安神。董燕平教授還指出,由于病毒性心肌炎在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中其癥狀表現(xiàn)個(gè)體差別較大,輕者可無(wú)癥狀表現(xiàn),或只表現(xiàn)為疲勞和呼吸短促的非特異性癥狀,亦有可能表現(xiàn)為類似于冠狀動(dòng)脈綜合征的心悸、胸悶、胸痛等癥狀,嚴(yán)重者則可出現(xiàn)心力衰竭或心源性猝死等嚴(yán)重后果,且其病機(jī)進(jìn)展也存在很大的不確定性,急性期過(guò)后病毒可能被清除,患者自愈,或病毒感染持續(xù)存在并導(dǎo)致自身免疫介導(dǎo)的炎癥發(fā)生,導(dǎo)致病情遷延,故在臨床辨治過(guò)程中應(yīng)分期論治與辨證論治結(jié)合,從患者個(gè)體出發(fā),才能達(dá)到最佳的治療效果。