桂建朝 申 樺 云 璐 劉 湘△ 郝宏藝 郭 文 李玉珠 李偉業(yè)

(1.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚二科,河北 石家莊 050011;2.河北省脾腎病證中醫(yī)治療技術(shù)創(chuàng)新中心,河北 石家莊 050011)

紅皮病型銀屑病(erythrodermic psoriasis,EP)是銀屑病中最為嚴(yán)重的一種類型,其影響至少75%～90%體表面積(BSA)出現(xiàn)顯著的紅斑和鱗屑。EP病程較長,一般數(shù)月或數(shù)年不愈,發(fā)病人數(shù)約占銀屑病的1%～2%,其中亞洲人EP的患病率更高[1]。EP臨床表現(xiàn)為全身彌漫性潮紅或暗紅,伴有大量脫屑,手足部可呈手套襪套樣部分脫落,并可伴有指甲損害,累及口腔、眼結(jié)膜、咽部等黏膜時可出現(xiàn)局部充血發(fā)紅[2]。由于廣泛的皮膚受累,EP患者還常伴有全身癥狀,如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脫水、關(guān)節(jié)痛、乏力及淋巴結(jié)病變等[1]。西醫(yī)治療EP多應(yīng)用阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等,但易產(chǎn)生肝、腎損傷等副作用,并且對于EP常見的并發(fā)癥,如發(fā)熱主要為物理降溫、補(bǔ)液治療,或應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛類藥物,但有時難以取得理想療效。中醫(yī)治療EP堅持整體觀念,既關(guān)注外在皮損,更重視內(nèi)在病機(jī),通過調(diào)整人體的陰陽氣血,達(dá)到內(nèi)外同治的目的,故療效顯著,副作用少。

劉湘,副主任醫(yī)師、副教授,中醫(yī)診斷學(xué)博士,河北中醫(yī)學(xué)院碩士生研究生導(dǎo)師,河北中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚與毛發(fā)專業(yè)委員會主任委員。劉湘教授長期從事中醫(yī)皮膚病的臨床、科研工作,在治療皮膚病方面形成了其獨(dú)特的理論體系。劉湘教授認(rèn)為,皮膚病“病在外而病機(jī)發(fā)于內(nèi)”,在總結(jié)前人望診理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)際提出運(yùn)用“五色理論”治療皮膚病的觀點(diǎn),并取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)將劉湘教授運(yùn)用“五色理論”辨治EP的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 EP的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

目前銀屑病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,一般認(rèn)為是在遺傳、環(huán)境、免疫等多重因素相互作用下,導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖而形成的一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病。遺傳因素方面,相關(guān)研究表明,31.26%的銀屑病患者有家族史,父母一方患銀屑病時,其子女的發(fā)病率約為16%,父母雙方患銀屑病時,其子女的發(fā)病率高達(dá)50%[3-4]。環(huán)境因素方面,不良的環(huán)境因素如感染、精神緊張、吸煙、酗酒等會誘發(fā)或加重銀屑病,也可能導(dǎo)致疾病遷延不愈。在免疫因素方面,銀屑病的皮損病理組織可觀察到表皮或真皮層存在T淋巴細(xì)胞浸潤與異?；罨?這表明免疫因素與銀屑病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5]。EP則主要是由于銀屑病患者處于急性期時,受到某些因素刺激或因治療不當(dāng)而誘發(fā),相較于尋常型銀屑病,EP患者不僅癥狀嚴(yán)重,且常伴有發(fā)熱癥狀[6]。有研究發(fā)現(xiàn),85.19%的EP患者伴有不同程度的發(fā)熱,并認(rèn)為其發(fā)熱的機(jī)制可能與白細(xì)胞介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎癥因子相互作用有關(guān)[7]。

2 EP的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)稱銀屑病為“白疕”,首見于《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)·諸腫》,書中記載:“遍身起如風(fēng)疹疥丹之狀,其色白不痛,但搔癢,抓之起白疕,名曰蛇虱?！盵8]中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,銀屑病患者多因營血虧虛,血熱內(nèi)蘊(yùn),導(dǎo)致化燥生風(fēng),肌膚失養(yǎng)故而身起鱗屑,瘙癢難耐。故血熱、血燥、血瘀是其基本病機(jī)。而EP是銀屑病中少見但嚴(yán)重的類型[9],認(rèn)為EP多為銀屑病熱毒熾盛傷陰所致,故臨床可見全身皮膚潮紅、腫脹,伴有大量鱗屑,自覺皮膚灼熱、癢痛,同時出現(xiàn)五心煩熱、口干口渴、大便干燥、小便黃赤、舌紅絳、少苔或無苔、脈細(xì)數(shù)等熱盛陰傷之象[10]。

3 “五色理論”的概念

“五色理論”最早起源于《內(nèi)經(jīng)》,書中提及:“審察澤夭,謂之良工。沉濁為內(nèi),浮澤為外。黃赤為風(fēng),青黑為痛,白為寒,黃而膏潤為膿,赤甚者為血痛,甚為攣,寒甚為皮不仁。五色各見其部,察其浮沉,以知淺深;察其澤夭,以觀成敗;察其散搏,以知遠(yuǎn)近;視色上下,以知病處;積神于心,以知往今?！盵11]指出診療時運(yùn)用望色的方法可推斷疾病的性質(zhì)與病位,判斷疾病預(yù)后。元·杜文《敖氏傷寒金鏡錄》序中又寫道:“元敖氏辨舌三十六法,傳變吉兇,深為妙也。舌乃心之苗,心君主之,官應(yīng)南方赤色,甚者或燥、或澀、青、白、黑,是數(shù)者,熱氣淺深之謂。舌白者,肺金之色也,由寒水甚而制火不能平金,則肺自甚,故色白也。舌青者,肝木之色也,由火甚而金不能平木,則肝木自甚,故色青也……舌黃者,由火甚則水必衰,所以水不能制五火而脾土自旺,故色黃也。舌紅為熱,心火之色也,或赤者,熱深甚也,舌黑亦言為熱者,由火熱過極,則反兼水化,故色黑也。五色應(yīng)五臟固如此?！蔽闹型ㄟ^辨舌的五色來確定疾病性質(zhì),是五色理論在臨床實(shí)踐應(yīng)用中的發(fā)展。清·汪宏在前人基礎(chǔ)上,進(jìn)一步整合并拓展了中醫(yī)望色診療理論,在《望診遵經(jīng)》中提出:“五色形于外,五臟應(yīng)于內(nèi),猶根本之與枝葉也……故有病必有色,內(nèi)外相襲,如影隨形,如鼓應(yīng)桴?！盵12]即通過望診面部五色以推斷五臟的疾病。劉湘教授在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上,結(jié)合前人對望色診療理論的發(fā)展,根據(jù)不同皮膚病的皮損顏色表現(xiàn)不同其所代表的病因病機(jī)也不同,提出以望色為主,以“五色理論”為依據(jù)治療皮膚病的理念[13]。劉湘教授認(rèn)為,皮膚病“病在外而病機(jī)發(fā)于內(nèi)”,其診療不應(yīng)只局限于望皮損局部,應(yīng)同時根據(jù)整體望皮損的顏色及舌質(zhì)、舌苔的顏色,推斷皮膚病的內(nèi)在病機(jī),并以此確定疾病的性質(zhì),再結(jié)合脈象及其他癥狀佐證,細(xì)化診療方案。

4 運(yùn)用“五色理論”辨治EP

EP患者的皮損主色為紅色,根據(jù)《望診遵經(jīng)》中所言:“如色赤者,熱也;赤而微者,虛熱也;赤而甚者,實(shí)熱也;微赤而浮者,虛熱在表也;微赤而沉者,虛熱在里也;甚赤而浮者,實(shí)熱在表也;甚赤而沉者,實(shí)熱在里也?！盵14]如果EP患者皮損色鮮紅,皮溫高,舌質(zhì)紅,舌苔黃或黃膩,則此類患者多為陽證、熱證、實(shí)證,再察其脈弦、滑、數(shù),兼癥可見口渴、喜冷飲、煩熱等,可佐證其觀點(diǎn)。反之,若患者皮損色淡紅或暗紅,舌質(zhì)淡白或有齒痕,舌苔白或白膩,則此類患者多為陰證、寒證、虛證,再察其脈沉、細(xì)、弱,兼癥可見口淡、喜熱飲、手腳冰涼等,亦可佐證其判斷。再通過詢問患者有無外感病史及情志、飲食情況等,辨別疾病在表或在里。明確患者疾病的性質(zhì)之后,再根據(jù)患者個體差異具體辨證,可分別從“六經(jīng)辨證”“衛(wèi)氣營血”“三焦辨證”等多種理論角度出發(fā)遣方用藥,提供精細(xì)化、個體化的診療思路。這種以望色為主,脈證結(jié)合的診療方式,應(yīng)用于皮膚科疾病的臨床診療,既簡便快捷,又辨證準(zhǔn)確,常能立起沉疴,療效顯著。

5 典型病例

王某,男,55歲。2021年11月11日初診。主訴:全身紅斑鱗屑伴癢痛反復(fù)20余年,加重伴發(fā)熱5天?；颊?0余年前受風(fēng)寒后出現(xiàn)紅斑、丘疹,伴皮膚瘙癢、干燥、脫屑,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“銀屑病”,后輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院,口服加外用中藥、西藥效果仍不理想,皮損反復(fù)發(fā)作,10余天前受風(fēng)寒后“感冒”,在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所輸液治療(具體不詳)后皮疹迅速加重,5天前紅斑顏色加深,周身皮膚干燥瘙癢,大量脫屑,伴周身腫脹、疼痛、發(fā)熱,最高39 ℃,為求進(jìn)一步治療就診?？淘\:全身皮膚呈鮮紅色并伴有大量鱗屑,周身疼痛,皮溫高,每日15時至夜間12時發(fā)熱,體溫最高39 ℃,發(fā)熱時煩躁、無汗,口苦,咽干,口渴,大量飲水但飲不解渴,咳嗽有痰,痰色白質(zhì)黏,納差,夜寐不安,大便每日1次,成形,小便色黃,每日約8次,舌質(zhì)絳紅,可見裂紋,苔少,脈弦數(shù)。查體:全身皮膚呈彌漫性鮮紅色,伴大片狀脫屑,頭面部、四肢末端腫脹,手足及關(guān)節(jié)部位皮膚裂開,露出紅色糜爛面,足底皮膚呈襪套樣部分脫落,眼瞼腫脹,眼裂變小,口腔周圍皮膚開裂。輔助檢查:白細(xì)胞計數(shù)14.28×109/L,中性粒細(xì)胞百分比75.5%,淋巴細(xì)胞絕對值2.30×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)4.09×1012/L,血紅蛋白125 g/L,血小板計數(shù)347×109/L。西醫(yī)診斷:EP。中醫(yī)診斷:白疕(熱毒陰傷證)。治宜和解少陽,兼清里熱。方用小柴胡湯合白虎湯加減。處方:柴胡18 g,黃芩9 g,清半夏9 g,人參6 g,甘草6 g,生姜6 g,大棗10 g,生石膏40 g,知母10 g,赤芍10 g,石斛20 g,薏苡仁20 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共2劑。同時予抗炎止癢西藥及外用保濕潤膚藥膏治療,阿維A膠囊每日30 mg口服,因不能排除發(fā)熱是否與皮膚感染有關(guān)故予抗生素靜脈滴注防治感染。2021年11月14日二診,患者12日上午體溫升高一次,服中藥后,體溫恢復(fù)正常,夜間體溫稍顯升高,口苦、咽干、口渴癥狀較前略好轉(zhuǎn),咳嗽減輕,痰量減少,皮膚干裂較前減輕,但夜間時有盜汗、煩躁。查體可見患者皮膚仍鮮紅,但較之前變淡,舌質(zhì)由絳紅變?yōu)榧t色。以“五色理論”辨證此時患者仍為陽證、熱證,患者夜間體溫高且伴有盜汗、煩躁等癥,乃表證已去其大半,而熱傷營陰逐漸成為主證,故治宜清熱養(yǎng)陰。初診方加玄參10 g、麥冬10 g、生地黃20 g、牡丹皮10 g、白芍15 g、金銀花20 g、連翹15 g、桂枝10 g、炙麻黃6 g。共3劑,余治療不變。2021年11月17日三診,患者服藥后,口苦、咽干癥狀基本消失,口渴好轉(zhuǎn),皮膚干裂減輕,瘙癢減輕,脫屑減少,仍夜間發(fā)熱,體溫最高39 ℃,舌質(zhì)紅裂紋,少苔,脈細(xì)數(shù)。綜合癥狀及舌脈,患者表邪已解,而余邪伏于陰分,故治宜養(yǎng)陰清熱,以清營湯加減。處方:北沙參15 g,黃連6 g,金銀花30 g,玄參15 g,西洋參10 g,蒲公英15 g,丹參15 g,麥冬10 g,玉竹10 g,炒梔子12 g,知母12 g,甘草9 g,生石膏20 g,薏苡仁20 g。共3劑,?？股?余治療不變。2021年11月21日四診,患者服藥后全身皮損顏色變暗,脫屑減少,面部及四肢腫脹較前明顯減輕,口腔周圍皮膚不再緊繃,眼裂基本恢復(fù)正常寬度,無口渴,近三天未明顯發(fā)熱,體溫最高37.5 ℃,納可,寐安,夜間盜汗及煩躁癥狀明顯減輕,醒后心情愉悅,余癥狀較前均有所改善。根據(jù)患者表現(xiàn)證實(shí)“五色理論”辨證養(yǎng)陰清熱思路準(zhǔn)確,效不更方,繼服5劑,?？寡字拱W西藥,予葡萄糖酸鈣、維生素C靜脈滴注提高免疫力,余治療不變。2021年11月26日五診,患者服藥后皮損顏色變?yōu)榘导t色,脫屑明顯消退,瘙癢明顯減輕,四肢腫脹明顯好轉(zhuǎn),面部基本消腫,眼裂基本恢復(fù)正常,近期無發(fā)熱,體溫最高37.2 ℃,但稍有乏力,舌質(zhì)暗紅,干裂少苔,脈細(xì)?；颊咧T癥皆較前好轉(zhuǎn),根據(jù)其皮損、舌質(zhì)均為暗紅色,以“五色理論”辨證此為虛證兼瘀證,判斷患者已由急性期轉(zhuǎn)為慢性恢復(fù)期,脾胃為后天之本,故在三診方基礎(chǔ)上加茯苓15 g、白術(shù)15 g健脾扶正,久病入絡(luò)故加雞血藤30 g活血通絡(luò),澤瀉10 g養(yǎng)陰化濁。阿維A膠囊減為每日20 mg口服,余治療不變。2021年11月28日患者病情好轉(zhuǎn)出院,繼續(xù)予五診方7劑鞏固治療,阿維A膠囊每日20 mg口服,并囑患者避風(fēng)寒,忌食辛辣刺激,外用保濕劑潤膚。出院6個月后隨訪,患者皮膚基本接近正常膚色,再未復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

“五色理論”是劉湘教授在中醫(yī)望診理論的基礎(chǔ)上提出的治療皮膚病的新思路,對于各種皮膚疾病的治療具有指導(dǎo)意義。EP患者發(fā)病迅速,病情較重,臨床上可以根據(jù)皮損顏色的變化,舌質(zhì)顏色的變化,司外揣內(nèi),運(yùn)用“五色理論”辨證論治,以動態(tài)的思維推斷病機(jī)的變化,選擇對應(yīng)的方藥,隨證治之。臨床實(shí)踐證實(shí)此法治療EP具有辨證準(zhǔn)確、療效顯著的特點(diǎn),故值得深入研究與推廣。