趙文宇 王 麗 胡延申 馬垟垟 方玉甫△

[1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生,河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)皮膚科,河南 鄭州 450002]

痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病,以青春期患者多見,相關(guān)流行病學(xué)研究表明,80%～90%的青少年患過痤瘡[1]。痤瘡是一種多因素的疾病,其發(fā)病主要與性激素水平、皮脂大量分泌、痤瘡丙酸桿菌增殖、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常及炎性反應(yīng)等因素相關(guān)[2]。痤瘡皮損一般無自覺癥狀,合并炎癥時可伴有疼痛,通常以粉刺、炎性丘疹及膿皰最為常見,少數(shù)較重者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕。西醫(yī)治療痤瘡以抗生素、抗雄激素及維甲酸類藥物為主[3],但因耐藥性、安全性等多方面問題導(dǎo)致治療效果不理想。痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)“粉刺”“面瘡”等范疇,認(rèn)為本病多因素體陽熱亢盛,外受風(fēng)熱邪毒,肺經(jīng)郁熱,熏蒸于面部,或嗜食辛辣油膩、肥甘厚味,濕熱蘊(yùn)阻中焦,郁而化熱,循經(jīng)上蒸面部而發(fā),日久郁滯化瘀,濕熱化毒,毒熱、痰瘀互結(jié),聚于皮膚,而發(fā)病[4-5]。

方玉甫,主任醫(yī)師、教授,河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會委員,河南省中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會副主任委員。方玉甫教授從事皮膚科診療工作30余年,強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合,優(yōu)勢互補(bǔ),辨病與辨證兼顧,治療優(yōu)勢明顯。方玉甫教授認(rèn)為,痤瘡還可因素體脾氣虧虛,脾虛火浮于面,或腎陽不足,虛陽浮越所致,臨床屬寒熱錯雜型,治以加味封髓丹調(diào)中焦,降浮火,納氣歸腎,以固封藏,臨床療效顯著。現(xiàn)將方玉甫教授采用加味封髓丹治療寒熱錯雜型痤瘡經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)主系寒熱錯雜

《醫(yī)宗必讀·痰飲》言:“脾為生痰之源?！狈接窀淌谠谂R床工作中發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代人由于生活方式的改變,平素飲食不節(jié),貪涼飲冷,而致脾胃陽氣不足,水濕不化,脾為濕困,聚而生痰,郁于肌表,膏脂凝集,閉阻皮膚經(jīng)絡(luò)而生痤瘡;或工作壓力增大,勞倦傷脾,脾胃氣虛,運(yùn)化失常,土不制火,可致脾虛火浮于面發(fā)為痤瘡;或素體陽虛,醫(yī)家失治誤治,大量使用寒涼藥物,寒濕內(nèi)生,損傷腎陽,清濁不分,濁陰泛于頭面而生痤瘡。陽氣多行于白晝,夜晚陽氣內(nèi)潛,痤瘡患者往往長時間熬夜,陽氣不能按時內(nèi)潛,久之則陽氣耗傷,足少陰腎陽虧虛,下焦虛寒,格陽于上,虛火上浮,形成上熱下寒。正如《景岳全書·火證》所言:“寒從中生,則陽氣無所依附而瀉散于外,即是虛火,假熱之謂也。”這種虛火上浮,金元四大家之一李東垣稱之為“陰火”[6-7]。其中由中焦脾胃氣虛所生的陰火為“脾虛陰火證”,由下焦腎氣虛所生的陰火為“腎虛陰火證”[8]。清末著名傷寒學(xué)家鄭欽安將陰火證的病機(jī)理解為“離位之相火”[9]。吳榮祖教授認(rèn)為,此類陰火證的病機(jī)核心當(dāng)為脾腎陽虛,虛陽浮越[10]。方玉甫教授認(rèn)為,陰火證本為真寒假熱,本寒標(biāo)熱,這種上浮陰火,在上焦頭面五官,侵襲肌腠皮肉之間(毛囊皮脂腺),因氣郁濕滯的誘導(dǎo),而不同程度地轉(zhuǎn)化為陽火實(shí)熱及濕熱相雜,從而形成病機(jī)更為復(fù)雜的脾虛陰火和腎虛陰火合病,并且陰火、陽火相兼之虛實(shí)寒熱錯雜型痤瘡[11-12]。誠如李東垣治療陰火證,一方面強(qiáng)調(diào)“唯當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽,大禁苦寒之藥損其脾胃”,卻又說“甘寒以瀉其火”,“加寒水之藥降其陰火,黃柏黃連之類是也”,是符合臨床上陰火、陽火時常相兼實(shí)際的。方玉甫教授從臨床實(shí)際觀察和分析,這類寒熱錯雜證,既有整體的上熱(上焦心胸頭面)下寒(中下焦脾腎),又有畏寒怕冷,局部毛囊皮脂腺炎性丘疹、膿皰反復(fù)發(fā)作的寒熱錯雜。治療此類痤瘡,臨床上不可單用或過用寒涼藥物,否則會加重中下焦陽氣耗傷,而使虛火更加上浮外越,亦不可單純用溫補(bǔ)之法,否則會加重上焦及面部火郁濕滯之勢,治法當(dāng)理中焦,溫下焦,收斂伏藏浮越之火以治其本,清利分消上焦?jié)駸?解毒散結(jié)導(dǎo)滯以治其標(biāo)。

2 運(yùn)用加味封髓丹治療

封髓丹出自元·許國禎的《御藥院方》,由黃柏、砂仁、甘草組成。歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為封髓丹有“降心火、益腎水”的功用,如清·周巖在《本草思辨錄》中指出:“故心火熾而感其腎,腎感之而陽動陰隨有必然者,黃柏清腎中之火,防腎中之水;火不作則陽蟄,水不泛則陰堅,砂仁攝火土之氣于水,而使腎得藏密,然心腎二家,交通最易,治腎而不治心,未善也,生甘草瀉心火,寧心氣。”認(rèn)為封髓丹能滋陰降火,交通心腎[13]。鄭欽安對此方更是推崇有加,在其所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袕尼t(yī)理、藥物配伍等方面對封髓丹進(jìn)行詳細(xì)剖析,認(rèn)為其具有納氣歸腎,補(bǔ)土伏火,調(diào)中焦,助升降,潛陽封固作用,并認(rèn)為封髓丹“能治一切虛火上沖,牙疼、咳嗽、喘促、面腫、喉痹、耳腫、面赤、鼻塞、遺尿、滑精諸癥”,其中虛火是因腎陽虧虛,陰寒內(nèi)盛,逼陽上浮,陰陽失和所致[9]。有研究表明,封髓丹用于腎虛不固、風(fēng)火相煽者,能夠達(dá)到溫腎降火、活血消腫的功效,可用于治療虛火上浮型痤瘡[14-15]。方玉甫教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),臨床應(yīng)用封髓丹治療多種皮膚疾患,不僅用于陰寒內(nèi)盛,虛陽上浮之陽虛證,而且對于心火亢盛,腎水不足,心腎不交所致陰虛證也廣泛應(yīng)用,認(rèn)為封髓丹加味“能治一切虛火上沖諸證”。

2.1 封髓丹合理中丸 《理虛元鑒》言:“陽虛為本者,其治之有統(tǒng),統(tǒng)于脾也?！毕忍熘I需后天脾土充養(yǎng),方能陽氣得生,下焦陽氣歸元。理中丸是《傷寒論》中溫陽健脾的代表方劑,由人參、白術(shù)、干姜、甘草組成,溫中祛寒,補(bǔ)氣健脾,溫補(bǔ)并行,以溫為主,可使寒氣去,陽氣升,中氣得補(bǔ),健運(yùn)有權(quán),中焦虛寒去除。王好古多用理中丸治療輕至中度的陰證,《陰證略例》中言:“手足指頭微冷蓋謂之清,此未消吃四逆,蓋疾輕故也,只可服理中干姜之類?！盵16]方玉甫教授認(rèn)識到寒熱錯雜型痤瘡可由脾陽虛所致,總由中焦脾胃虛寒,陽氣無所依附而泄散于外,上攻于頭面所生,在組方中運(yùn)用封髓丹合理中丸溫中健脾,使虛寒得散,陽氣潛藏,而消痤瘡。方中黃柏瀉相火而清濕熱;砂仁養(yǎng)胃醒脾,除咽喉及口齒浮熱;白術(shù)大補(bǔ)中宮之土;干姜辛熱,能暖中宮之氣,復(fù)得人參微溫,足以養(yǎng)液,剛?cè)嵯酀?jì),陰陽庶幾不偏;甘草補(bǔ)益脾胃,清熱解毒,然與辛藥同用,可化周身之陽氣,陽氣化行,而陰邪即滅。全方諸藥合用,溫中散寒,補(bǔ)土伏火,以溫?zé)釣橹?使陰寒消散,陽氣復(fù)振,脾胃得補(bǔ),健運(yùn)有權(quán),正如《四圣心源》中言道:“胃主受盛,脾主消化,中氣旺則胃降而善納,脾升而善磨,水谷腐熟,精氣滋生,所以無病。”[17]

2.2 封髓丹合四逆湯 四逆湯是《傷寒論》中治療少陰虛寒證的主方,臨床常用于治療腎陽虛之證[18]。正如鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌匪?“按四逆湯一方,乃回陽之主方也,世多畏懼,由其不知仲景立方之意也,夫此方既列于寒入少陰,病見爪甲青黑,腹痛下利,大汗淋漓,身重畏寒,脈微欲絕,四肢厥逆之候,全是一團(tuán)陰氣為病,此際若不以四逆回陽,一線之陽光,即有欲絕之勢,仲景于此,專主回陽以祛陰,是的確不易之法?！盵9]方玉甫教授認(rèn)為,寒熱錯雜型痤瘡亦可由腎陽虛所致,是為浮陽上升,陽虛于下,腎寒水盛,治用四逆湯水中溫火,引火歸元,以土伏火,合用封髓丹使得陰陽協(xié)調(diào),水火既濟(jì)。合方中附子補(bǔ)命門之火,腎水得溫,陽氣乃藏;砂仁辛溫,可納五臟之氣歸腎,又可入中焦,宣散寒氣,中焦樞紐升降正常,則心腎交通順暢;干姜溫暖中焦,制約體內(nèi)陰寒;甘草可將陽氣伏于下焦;黃柏苦寒堅陰,以助陽氣潛藏[19]。

2.3 封髓丹合附子理中丸 在理中湯的基礎(chǔ)上加一味大辛大熱的附子,合方為附子理中丸,其溫中散寒之力更強(qiáng),且能溫腎,用于脾腎虛寒者[20]。方玉甫教授認(rèn)為,寒熱錯雜型痤瘡的本質(zhì)乃脾腎陽氣虧虛,臨床應(yīng)用封髓丹合附子理中丸治療,合方后附子理中丸能理中焦,溫下焦,封髓丹助附子理中丸調(diào)中焦,降浮火,納氣歸腎,以固封藏,相得益彰。方中砂仁性溫味辛,暖脾化濕,宣散脾胃陰邪,亦可納元?dú)鈿w腎;甘草性溫味甘,補(bǔ)脾益氣和中,調(diào)和寒熱錯雜藥性[21],甘草之甘合砂仁之辛,辛甘化陽,有補(bǔ)土伏火之效,能助理中丸調(diào)理中焦升降;黨參性平味甘,補(bǔ)中益氣,健脾益肺;附子補(bǔ)火助陽,散寒除濕,亦可引火歸元,治一切陽虛之證;干姜性熱味辛,溫中散寒,回陽通脈,溫肺化飲;白術(shù)甘溫健脾,亦兼顧脾虛濕滯之標(biāo);黃柏苦寒,寒能清降浮火,苦能堅腎助封藏之性,陽氣歸位封固,且色黃入脾化濕。以上諸藥,從脾腎入手,作用于中下焦,溫補(bǔ)脾腎,補(bǔ)土伏火,調(diào)理中焦,納氣歸腎,作用于痤瘡發(fā)病之本。

2.4 潛陽封髓丹 潛陽封髓丹是由潛陽丹合封髓丹組成。潛陽丹源于《醫(yī)理真?zhèn)鳌?由附子、砂仁、龜甲、炙甘草組成,有納氣歸腎、引火歸元之功,后世醫(yī)家常將兩方合用,則龍火得安其宅,陰火歸其本位,從根本上切中病機(jī)[22]。鄭欽安認(rèn)為,頭面疾患多為虛陽上越之“陰火”[9]。方玉甫教授認(rèn)為,痤瘡也可辨為陰陽兩虛,痤瘡日久損傷腎陽,陽損及陰,導(dǎo)致陰陽兩虛,其治療核心在于從根本上調(diào)和水火陰陽。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中提出:“無陰則陽無以化,當(dāng)以味補(bǔ)腎真陰之虛,而瀉其火邪,以封髓丹、滋腎丸、地黃丸之類是也?！狈接窀淌谶\(yùn)用封髓丹主治腎真陰之虛,潛陽丹補(bǔ)真陽之不足,二者聯(lián)用滋陰助陽,調(diào)和水火。方中黃柏清腎中之火,防腎中之水,火不作則陽蟄,水不泛則陰堅;砂仁攝火土之氣于水,而使腎得藏密;然心腎二家,交通最易,治腎而不治心,未善也,生甘草瀉心火,寧心氣;同時用附子壯補(bǔ)真陽,龜甲滋陰潛陽,可助陰通陽;甘草補(bǔ)中而調(diào)陰陽。全方清上溫下、助陽生津、滋陰降火、交通心腎[23-24]。此即《素問·生氣通天論》所言:“凡陰陽之要,陽密乃固,兩者不和,若春無秋,若冬無夏,因而和之,是謂圣度?！?/p>

3 辨證要點(diǎn)

方玉甫教授應(yīng)用封髓丹加味治療寒熱錯雜型痤瘡,取得了較為滿意的效果,尤其對于口周、下頦部痤瘡效果更佳。正如《靈樞·邪氣臟腑病邪》所言“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……”十二經(jīng)脈在面部縱橫交錯,皮損發(fā)于前額主要與心、胃相關(guān),口周與脾密切,左頰為肝經(jīng)循行,右頰屬肺,頦下屬腎,故脾、腎二臟功能不足主要表現(xiàn)于口周、下頦部[25]。方玉甫教授認(rèn)為,青少年患者雖腎虧不甚明顯,但長期痤瘡患病過程中,喜用抗生素治療,或部分醫(yī)者過用清熱解毒、寒涼藥物,均可傷及人體陽氣,而致陽虛之象;部分患者素日喜食冰冷食品、冰鎮(zhèn)飲料,或過度節(jié)食、減肥,亦可導(dǎo)致陽虛體質(zhì),中下焦陽氣耗傷,而使虛火更加上浮外越,均可用封髓丹加味治療。方玉甫教授根據(jù)多年臨床體會,將應(yīng)用本方的辨證要點(diǎn)歸納如下:①口周、下頦為主的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫;②口干咽燥,煩躁易怒;③素體陽虛,面色清白或萎黃,畏寒肢冷;④神疲乏力,脘腹脹滿;⑤舌淡或胖、邊有齒痕,苔白,脈細(xì)弱或沉細(xì);⑥曾使用抗生素治療,或清熱解毒方藥治療無效者。其中尤其以①③⑤點(diǎn)最為重要。另需注意本方藥物多為辛溫之品,具有明顯外感風(fēng)熱、內(nèi)有蘊(yùn)熱者切不可盲目應(yīng)用,如確系其他特殊病因引起的痤瘡,則需詳辨病機(jī),潛心論治,另行遣方,萬不可機(jī)械拘泥。

4 典型病例

4.1 脾腎虛寒所致寒熱錯雜 例1 吳某,女,23歲。2020年10月21日初診。主訴:面部痤瘡3年余?？淘\:面部多發(fā)紅色丘疹,口周、下頦部位分布較多,按之疼痛,部分可見膿皰,可擠出白色粉狀物,月經(jīng)前后丘疹明顯加重,平素畏寒肢冷,口干咽燥,脘腹脹滿,神疲乏力,納可,眠安,行經(jīng)期下腹部冷痛,二便調(diào),舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷:痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺(寒熱錯雜型)。治法:調(diào)中散寒,納氣歸腎。處方:加味封髓丹。藥物組成:黃柏10 g,砂仁(后下)8 g,炙甘草10 g,干姜6 g,附子6 g,白術(shù)12 g,黨參15 g,薏苡仁15 g,白花蛇舌草15 g,皂角刺10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共7劑。囑其忌食生冷、肥甘厚味之品。2022年10月28日二診,服藥后面部丘疹稍緩解,皮損顏色變暗,無新發(fā),畏寒肢冷癥狀稍緩解,近日自覺四肢困重。初診方去清熱解毒之白花蛇舌草,加茯苓15 g,以健脾祛濕。繼服7劑。2020年11月11日三診,面部丘疹明顯改善,患者自訴痛經(jīng)癥狀改善。效不更方,繼服7劑。2020年11月20日四診,患者面部丘疹消退,無新發(fā)。繼續(xù)7劑,鞏固療效。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按:本例患者痤瘡診斷明確,并有典型的寒熱錯雜癥狀,患者過食生冷,或久病耗傷體內(nèi)陽氣,致使中下焦陽氣虛耗,虛火上浮外越。方玉甫教授認(rèn)為封髓丹雖主治相火旺,腎精不固,實(shí)為補(bǔ)土伏火之方,土虛則浮火上炎。故在治療中用黃柏、砂仁、炙甘草納氣歸腎,潛陽封固,通過溫補(bǔ)腎陽,使腎氣充而虛火內(nèi)消,難以浮越,可減輕口干咽燥之虛火癥狀,同時運(yùn)用黃柏清熱之力,緩解痤瘡標(biāo)實(shí)癥狀。同時方中合用附子大補(bǔ)命門之火,補(bǔ)火生土;干姜大辛大熱,溫中散寒;白術(shù)健脾溫陽化濕;黨參培補(bǔ)后天之本,先后天并調(diào),增強(qiáng)了生生之源,使陽氣得振,寒濕得化,有效緩解畏寒肢冷、痛經(jīng)癥狀。薏苡仁健脾祛濕,使脾胃運(yùn)化功能恢復(fù),改善脘腹脹滿、神疲乏力癥狀;白花蛇舌草清熱解毒消癤腫;皂角刺排膿消腫,以清上焦之熱而治其標(biāo)。從整體上攻補(bǔ)兼施,調(diào)補(bǔ)先后天之本為主,使得腎充脾實(shí),從而寒熱得調(diào),痤瘡得愈。

4.2 陰寒內(nèi)盛,陰火上沖所致寒熱錯雜 例2 范某,男,20歲。2021年1月2日初診。主訴:面部痤瘡6年余。刻診:面部多發(fā)紅色丘疹,面頰、下頦部位分布較多,丘疹為主,按之疼痛,部分可見膿皰、結(jié)節(jié),食辛辣刺激后丘疹明顯,額頭以粉刺為主,平素神疲乏力,少氣懶言,畏寒肢冷,口干少飲,時欲飲冷水,大便時溏時結(jié),舌淡,苔白,脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷:痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺(寒熱錯雜型)。治法:潛鎮(zhèn)陰火,納氣歸腎。處方:加味封髓丹。藥物組成:附子6 g,龜甲10 g,黃柏10 g,砂仁(后下)8 g,炙甘草6 g,薏苡仁15 g,黃連,白花蛇舌草15 g,皂角刺10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共7劑。囑其忌食生冷、肥甘厚味之品。2021年1月10日二診,服藥后面部丘疹稍緩解,未見明顯膿皰,結(jié)節(jié)數(shù)量明顯減少,無新發(fā),畏寒肢冷癥狀稍緩解。效不更方,繼服7劑。2021年1月19日三診,面部丘疹明顯改善,未見結(jié)節(jié)、膿皰,額頭部未見明顯粉刺,訴近日納食一般,大便稀溏,舌紅,苔白膩,脈沉。初診方加茯苓15 g、白術(shù)10 g、白扁豆10 g,以健脾祛濕。共10劑。2021年2月2日四診,患者面部丘疹消退,無新發(fā),大便性狀正常。三診方繼服7劑,鞏固療效。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按:本例患者痤瘡診斷明確,并有典型的寒熱錯雜癥狀?；颊卟【盟幱每嗪^度,陽氣受損,陰盛陽衰,虛陽外越。凡陰寒內(nèi)盛,真火不安于宅,上竄發(fā)為陰火之癥,方玉甫教授慣用潛陽一法,潛鎮(zhèn)陰火,使真龍歸其宅位。方中砂仁辛溫,能宣中宮一切陰邪,開中焦之壅塞,為陽氣下潛開中焦之門,又能納氣歸腎;附子辛熱,為補(bǔ)火第一要藥,能補(bǔ)坎中真陽,真陽為君火之種,補(bǔ)真火即是壯君火;龜甲堅硬,得水之精氣而生,有通陰助陽之力,世人以利水滋陰;甘草補(bǔ)中,有伏火互根之妙,故曰潛陽;鄭欽安認(rèn)為黃柏味苦入心,稟天冬寒水之氣而入腎,色黃而入脾,一味而具三才之象,能調(diào)陰陽之升降,調(diào)和水火之樞紐,與甘草合用,苦甘能化陰;薏苡仁、茯苓、白天扁豆、白術(shù)健脾祛濕;白花蛇舌草清熱解毒消癤腫;皂角刺排膿消腫。潛陽與封髓合用,則龍火得安其宅,陰火歸其本位,陰陽合化,水火既濟(jì),從根本上切中病機(jī),全方陰伏陽藏,陰陽平和,而痤瘡自愈。