王鋼 孔祥定 陳靜 王寬宇

[關(guān)鍵詞]甲狀腺外科疾?。话咐虒W(xué)法；探索教學(xué)法；教學(xué)方法

隨著檢查技術(shù)以及人們體檢意識水平的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)等甲狀腺外科疾病的發(fā)病率和檢出率逐年上升，醫(yī)學(xué)人才的需求量也逐年增長[1-2]。作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的高等院校，如何創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，提高教學(xué)質(zhì)量，向社會輸出更高質(zhì)量人才成為教育改革的關(guān)鍵[3]。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（casebasedlearning，CBL）是通過對典型病例的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生采取相關(guān)的方法對病例進(jìn)行探究學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、解決問題的能力，在多學(xué)科教學(xué)中取得了良好的效果[4-5]。以探究為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（research-basedlearning，RBL）是一種以學(xué)生為中心，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和科研能力的開放式教學(xué)模式，可以提高學(xué)生的參與感，調(diào)動創(chuàng)新能力和團隊協(xié)作能力[6-7]。兩種教學(xué)方法在臨床帶教中的應(yīng)用均取得了良好的效果，本研究將CBL和RBL教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用在甲狀腺外科疾病的臨床帶教中，探究聯(lián)合使用兩種教學(xué)方法的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2019級中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生103名，均在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院外二科參加臨床實習(xí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究者；按時參加臨床帶教活動者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因?qū)W生自身原因可能影響教學(xué)效果者。按照隨機數(shù)表法分為兩組，傳統(tǒng)教學(xué)組（對照組，n=51），男生22名、女生29名，平均年齡（21.18±0.713）歲；CBL聯(lián)合RBL教學(xué)組（試驗組，n=52），男生21名，女生31名，平均年齡（20.96±0.713）歲。兩組學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究資料收集符合相關(guān)倫理委員會規(guī)定。

1.2 教學(xué)方法

本研究授課老師均為具有多年甲狀腺外科臨床帶教經(jīng)驗的高年資主治及以上職稱教師，經(jīng)集體備課及培訓(xùn)后參與本研究的臨床帶教。

1.2.1 對照組 根據(jù)教學(xué)大綱及輪轉(zhuǎn)時間安排教學(xué)內(nèi)容，采取老師集中授課、學(xué)生聽講的形式，以甲狀腺結(jié)節(jié)為例，由帶教老師運用幻燈片等講解甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)、病因病機，良惡性結(jié)節(jié)不同的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等方面內(nèi)容，之后結(jié)合病例教授學(xué)生甲狀腺結(jié)節(jié)問診、查體并制訂治療方案，并通過視頻、直播等形式帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)、參觀手術(shù)。

1.2.2 試驗組 將52名學(xué)生分為7組，每組6～8名同學(xué)，并選取一名組長。應(yīng)用超星學(xué)習(xí)通網(wǎng)絡(luò)平臺建立班級，提前上傳甲狀腺外科疾病相關(guān)內(nèi)容，包括幻燈片、甲狀腺解剖圖譜、手術(shù)視頻等，布置任務(wù)點。帶教老師提前3d將選取典型病例的一般資料及提出的問題發(fā)布至網(wǎng)絡(luò)平臺，引導(dǎo)學(xué)生利用圖書館、各數(shù)據(jù)庫等途徑解決問題，并完成網(wǎng)絡(luò)平臺中帶教前任務(wù)點的學(xué)習(xí)。所提問題例如：不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)有何不同？甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險因素有哪些？妊娠期、兒童時期的甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理？正式臨床帶教時，帶教老師在每組隨機選取一名組員對該組病例進(jìn)行問診、查體，結(jié)束后組織學(xué)生進(jìn)行補充、指正，必要時進(jìn)行正確操作。之后各組結(jié)合獲取的病史、體格檢查結(jié)果、相關(guān)實驗室檢查及影像學(xué)資料，對病例具體的治療方案進(jìn)行討論，并對之前發(fā)布問題的答案進(jìn)行匯總、討論，得出小組的討論結(jié)果，討論由各組長負(fù)責(zé)。由各組派出一名代表對該組病例進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，給出本組治療方案，并對相關(guān)問題進(jìn)行解答，其他小組可以進(jìn)行提問。最后由帶教老師對各組發(fā)言進(jìn)行指正，圍繞甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行更系統(tǒng)地講解，鞏固學(xué)習(xí)成果。

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1 出科考核 臨床帶教結(jié)束后對兩組學(xué)生進(jìn)行出科考核?？己税ɡ碚摬糠趾蛯嵺`部分，每部分各100分。理論部分包括基礎(chǔ)知識和病例分析，其中基礎(chǔ)知識包括甲狀腺的解剖、病理生理，常見甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療等相關(guān)內(nèi)容，病例分析為兩個常見甲狀腺外科疾病，需要給出疾病診斷、診斷依據(jù)、治療等內(nèi)容。實踐部分包括問診、體格檢查、輔助檢查解讀，主要圍繞甲狀腺外科疾病標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行病史采集及甲狀腺相關(guān)檢查，并對所給出的甲狀腺超聲檢查報告、甲狀腺功能檢查報告等進(jìn)行解讀。

1.3.2 調(diào)查問卷 臨床帶教結(jié)束后對所有學(xué)生進(jìn)行調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括各組教學(xué)方法是否有助于激發(fā)自己的學(xué)習(xí)興趣，是否有助于提高自身的自學(xué)能力和對知識的系統(tǒng)性掌握程度，是否有助于增強自己的臨床思維能力、實踐操作能力、團隊協(xié)作能力以及科研創(chuàng)新能力等內(nèi)容，選項包括“是”“否”兩項[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS24.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，若兩組資料均符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗，否則采取非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。所有檢驗均以95%為置信度，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生出科考核成績比較

試驗組出科考核理論成績、實踐成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組調(diào)查問卷結(jié)果比較

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷103份，收回103份，回收率100.00%。結(jié)果顯示，試驗組在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生自學(xué)能力和對知識的系統(tǒng)性掌握程度，增強學(xué)生的臨床思維能力、實踐操作能力、團隊協(xié)作能力以及科研創(chuàng)新能力等方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

甲狀腺外科疾病的發(fā)病率逐年上升，作為融合了外科、內(nèi)分泌、腫瘤、核醫(yī)學(xué)特征的學(xué)科，所包含疾病廣泛，要求臨床醫(yī)生不斷積累臨床經(jīng)驗，具備多學(xué)科協(xié)作能力[9-10]。甲狀腺外科疾病臨床帶教內(nèi)容復(fù)雜繁瑣，教學(xué)重點難點多，且多數(shù)醫(yī)院存在帶教老師少學(xué)生多的情況，帶教老師身兼數(shù)職，精力不足的情況普遍存在；加之甲狀腺疾病診治方法等內(nèi)容也在發(fā)生較快的變化，教科書不能很好地適應(yīng)現(xiàn)階段臨床應(yīng)用，需要帶教老師結(jié)合學(xué)科發(fā)展前沿向?qū)W生教授知識，這無疑是增加了帶教老師的負(fù)擔(dān)[9]。臨床實習(xí)對醫(yī)學(xué)生來說是理論聯(lián)系實踐的重要環(huán)節(jié)，這將為學(xué)生今后開展臨床工作打下重要基礎(chǔ)，尤其是針對實踐性和專業(yè)性較強的外科專業(yè)，對學(xué)生的思維能力、動手能力等都有較高的要求。但現(xiàn)階段很多臨床帶教都采取傳統(tǒng)授課模式，出現(xiàn)教學(xué)方法單一，教學(xué)資源產(chǎn)生的成果與消耗比例低等現(xiàn)象。學(xué)生被動接收大量知識，只注重基礎(chǔ)理論的記憶學(xué)習(xí)，缺乏主動思考和總結(jié)分析能力以及實際操作能力，導(dǎo)致教學(xué)效果不理想，甚至出現(xiàn)學(xué)生不愿意學(xué)、老師不愿意教的惡性循環(huán)，這對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)極為不利[11-12]。

在當(dāng)今社會和醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢下，醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的重點課題是如何培養(yǎng)適應(yīng)新時代發(fā)展要求的醫(yī)學(xué)人才，而醫(yī)學(xué)教育改革正是推動醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要步驟[13]。多種教育模式的應(yīng)用也在逐漸改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，其中CBL已廣泛應(yīng)用在多學(xué)科中，取得了良好的教學(xué)效果[14-15]。CBL是將臨床病例進(jìn)行典型化處理，通過真實的病史、體格檢查、輔助檢查等向同學(xué)們展示一個生動的案例，以供學(xué)生討論學(xué)習(xí)，在給學(xué)生帶來新奇體驗的同時提高了學(xué)生的參與感，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、積極性，同時也滿足了醫(yī)學(xué)實踐性強的專業(yè)要求[16-17]。RBL是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，以探究未知問題為主要內(nèi)容，同學(xué)們可以選取自己喜歡的方式方法來解決問題，可以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，在尋找資源的同時也可以培養(yǎng)學(xué)生的科研創(chuàng)新思維[18-19]。該教學(xué)模式適應(yīng)了知識經(jīng)濟和網(wǎng)絡(luò)信息時代的發(fā)展，通過幫助學(xué)生充分發(fā)掘、整理、利用各種不同的資源，實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，不斷提高自身的學(xué)科素養(yǎng)和信息素養(yǎng)[20]。

本研究將CBL與RBL相結(jié)合應(yīng)用到甲狀腺外科疾病臨床帶教中，并運用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺進(jìn)行輔助教學(xué)，網(wǎng)絡(luò)平臺內(nèi)有帶教老師提前上傳的相關(guān)知識點，包含動畫、視頻等多種形式，方便學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。本研究結(jié)果顯示，試驗組學(xué)生的理論及實踐成績均優(yōu)于對照組，可能與該教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力等方面有關(guān)。CBL聯(lián)合RBL教學(xué)將兩者優(yōu)勢相結(jié)合，重點突出了學(xué)生的主體地位，使得學(xué)生的身份轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻R床醫(yī)生，極大程度地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，對知識點的掌握也較傳統(tǒng)教學(xué)方法扎實，實現(xiàn)了學(xué)以致用，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力[21-22]。試驗組在開展教學(xué)過程中采用了分組討論的形式，學(xué)生之間可以相互交流經(jīng)驗，包括查閱資料的方法、內(nèi)容、自己對疾病的認(rèn)識等；帶教老師所提出的問題也是從當(dāng)前該病的前沿研究出發(fā)，不拘泥于教材，學(xué)生在探索過程中可以培養(yǎng)自己的科研創(chuàng)新思維以及團隊合作能力，本研究的調(diào)查問卷結(jié)果與之前研究結(jié)果相似[23-24]。

本研究還存在一些不足之處：一是在外科臨床學(xué)習(xí)時間較短，有些學(xué)生不能很好地適應(yīng)教學(xué)模式的突然轉(zhuǎn)變，教學(xué)過程可能得不到學(xué)生的重視；二是網(wǎng)絡(luò)資源豐富，學(xué)生缺少篩選資源的經(jīng)驗和培訓(xùn)，容易出現(xiàn)所獲得資源水平參差不齊的現(xiàn)象，消減學(xué)生積極性；三是本研究需要占用學(xué)生較多的時間，可能加重學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，采用CBL聯(lián)合RBL教學(xué)方法在甲狀腺外科疾病臨床帶教中可以有效提高學(xué)生的理論及實踐成績，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握水平以及臨床實際操作水平，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、科研創(chuàng)新能力、團隊協(xié)作能力以及臨床思維能力。此種教學(xué)模式可以較好地適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，存在的不足之處也需要在今后的研究中不斷完善。