陳惠勤 潘旅艷 劉梁潔 唐紅梅 毛燕姣 黃瑤玲

[關(guān)鍵詞]協(xié)同護(hù)理模式；維持性血液透析；延續(xù)性護(hù)理；心理狀態(tài)；生活質(zhì)量

維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）是終末期腎病患者的有效治療方法之一[1]。但由于患者個(gè)人因素、醫(yī)護(hù)工作人員因素等導(dǎo)致患者的治療依從性、生活質(zhì)量降低，且長(zhǎng)時(shí)間的血液透析治療容易使患者產(chǎn)生消極情緒而影響治療效果[2]。因此，如何采取有效措施提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量、治療依從性等具有重要意義。延續(xù)性護(hù)理是指及時(shí)協(xié)助患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭或從急性期過渡到亞急性期的過程中所提供的護(hù)理服務(wù)，可有效改善慢性病患者的病情[3]。協(xié)同護(hù)理是指以患者為中心，與家屬共同參與到護(hù)理過程中，可明顯提高M(jìn)DH患者的治療效果，但既往暫無聯(lián)合上述護(hù)理模式應(yīng)用于MDH的相關(guān)報(bào)道[4]?；诖?，本研究進(jìn)一步探討協(xié)同護(hù)理聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理模式在MHD患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年9月廣州市第十二人民醫(yī)院收治的80例MHD患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=40）和試驗(yàn)組（n=40）。對(duì)照組男24例，女16例；年齡31～77歲，平均（62.21±6.28）歲；透析時(shí)間0.5～6年，平均（3.90±0.52）年。試驗(yàn)組男22例，女18例；年齡30～78歲，平均（60.87±6.15）歲；透析時(shí)間0.4～7年，平均（3.87±0.58）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[編號(hào)：第（2021036）號(hào)]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18歲；③符合血液透析指征，且血液透析時(shí)間≥3個(gè)月；④每周行2～3次規(guī)律血液透析治療；⑤知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無法正常溝通者；②喪失自理能力者；③合并重要器官功能障礙者；④合并晚期惡性腫瘤者；⑤不愿意配合研究，依從性極差者。

1.3 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組予以協(xié)同護(hù)理聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理模式，均連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3.1 對(duì)照組 予以血液透析疾病的健康宣教、癥狀管理、藥物管理、飲食護(hù)理、血液透析注意事項(xiàng)等常規(guī)護(hù)理措施。

1.3.2 試驗(yàn)組 （1）成立護(hù)理干預(yù)小組。由血液透析?？漆t(yī)生3名、護(hù)士7名組成，均有血液透析臨床工作經(jīng)驗(yàn)3年以上。所有小組成員均經(jīng)過相關(guān)護(hù)理理論及技能、血液透析相關(guān)量表應(yīng)用的培訓(xùn)，并均已通過培訓(xùn)考核。（2）制訂護(hù)理計(jì)劃。由管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者及患者家屬共同參與制訂，根據(jù)患者的實(shí)際病情、生活習(xí)慣等情況制訂滿足其需求的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。（3）對(duì)患者和家屬進(jìn)行為期2周的院內(nèi)知識(shí)指導(dǎo)和家庭技能培訓(xùn)。院內(nèi)知識(shí)內(nèi)容包括協(xié)同護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理的概念、目的和方法、血液透析相關(guān)知識(shí)、終末期腎病相關(guān)知識(shí)、心理健康教育等；家庭技能包括演示血壓、體重、腹圍等測(cè)量，血液透析血管通路護(hù)理，現(xiàn)場(chǎng)模擬動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺處護(hù)理及內(nèi)瘺檢查等。分別采用多媒體形式如PPT、視頻等方式分四次授課，每次授課30～40min，授課完畢后進(jìn)行知識(shí)考核，對(duì)不合格家屬或患者進(jìn)行督促學(xué)習(xí)直至合格。（4）延續(xù)性護(hù)理。進(jìn)行為期1年的院外隨訪，追蹤并記錄患者疾病癥狀、疾病自我管理情況及其他遇到的問題，并及時(shí)予以相關(guān)詳細(xì)解答和支持。隨訪形式分為：①電話隨訪。護(hù)理后，以電話或QQ等形式進(jìn)行定期隨訪，主要收集患者自我管理計(jì)劃信息及家屬協(xié)同護(hù)理的實(shí)踐情況；②網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨訪。成立微信群和QQ群，由固定的血液透析醫(yī)生和護(hù)士專門負(fù)責(zé)，定期在線回答患者及家屬提出的相關(guān)疑問，并每周針對(duì)患者問題進(jìn)行總結(jié)后，選取相關(guān)主題再次進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)健康教育；③門診復(fù)查。護(hù)理后每3個(gè)月進(jìn)行一次門診隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①液體攝入依從性[6]：根據(jù)患者透析期間的體重增長(zhǎng)與干體重的比值評(píng)估液體攝入依從性，當(dāng)比值<5.00%即表示液體攝入依從性好；②不良情緒[7]：采用焦慮自評(píng)量表（self-ratinganxietyscale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-ratingdepressionscale，SDS）評(píng)估兩組患者的焦慮、抑郁程度?？偡?00分，評(píng)分越高代表焦慮/抑郁程度越高；③生活質(zhì)量[8]：采用腎臟疾病生存質(zhì)量量表（kidneydiseasequalityoflifeshortform，KDQOL-SFTM）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該表由一般生活質(zhì)量量表（36-itemhealthsurvey，SF-36）和腎病透析相關(guān)生活量表（kidneydisease-targetedareas，KDTA）兩部分組成，包括生理職能、認(rèn)知功能、腎病對(duì)生活的影響等20個(gè)維度、80項(xiàng)條目，總分100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)；④自我管理能力[9]：采用由宋藝君等研制、經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院改編的血液透析患者自我管理量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理和自我護(hù)理，分?jǐn)?shù)范圍20～80分，評(píng)分越高代表患者自我管理能力越好；⑤血壓和相關(guān)生化指標(biāo)：分別抽取患者護(hù)理前后的清晨空腹靜脈血5ml，以3000r/min離心15min，取上層血清低溫儲(chǔ)存待測(cè)。檢測(cè)患者的相關(guān)生化指標(biāo)[血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、血肌酐（serumcreatinine，Scr）、尿素氮（ureanitrogen，BUN）等]，同時(shí)采用血壓計(jì)監(jiān)測(cè)患者的收縮壓、舒張壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。液體攝入依從性等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；不良情緒評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、自我管理能力評(píng)分和相關(guān)生化指標(biāo)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用均數(shù)t檢驗(yàn)，同組內(nèi)護(hù)理前后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組液體攝入依從性比較

護(hù)理后試驗(yàn)組液體攝入依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組不良情緒比較

護(hù)理后6個(gè)月、12個(gè)月兩組的SDS、SAS評(píng)分均較護(hù)理前降低，但試驗(yàn)組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量、自我管理能力比較

護(hù)理后6個(gè)月、12個(gè)月兩組的KDQOL-SFTM評(píng)分、自我管理能力評(píng)分均較護(hù)理前升高，但試驗(yàn)組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組血壓、生活指標(biāo)比較

護(hù)理后6個(gè)月兩組的血壓和相關(guān)生化指標(biāo)均較護(hù)理前改善，但試驗(yàn)組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

MDH通過維持機(jī)體水電解質(zhì)酸堿平衡和減輕氮質(zhì)及水鈉負(fù)荷來延長(zhǎng)終末期腎病患者的生存時(shí)間，是該疾病的優(yōu)先選擇治療手段[10]。由于MDH患者多數(shù)時(shí)間是在家中或社區(qū)度過，故患者的自我管理能力、液體攝入依從性及心理問題的出現(xiàn)等均會(huì)影響MDH患者的生活質(zhì)量[11]。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的不斷發(fā)展，臨床逐漸認(rèn)識(shí)到護(hù)理質(zhì)量對(duì)疾病改善的重要性。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，護(hù)理后試驗(yàn)組的液體攝入依從率、生活質(zhì)量及自我管理能力更佳，不良情緒評(píng)分明顯更低（P<0.05），提示協(xié)同護(hù)理聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理有助于提高M(jìn)DH患者的液體攝入依從性、自我管理能力和生活質(zhì)量，且能緩解消極情緒。MDH患者需要每周到醫(yī)院進(jìn)行2～3次的規(guī)律透析，透析時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高昂，同時(shí)由于MDH患者長(zhǎng)期受到疾病折磨，極易產(chǎn)生消極情緒，并逐漸喪失對(duì)治療效果的信心和耐心，進(jìn)而影響治療依從性和透析效果，并形成惡性循環(huán)，從而使生存質(zhì)量大大降低[12]。協(xié)同護(hù)理可發(fā)揮患者自我決策、護(hù)理能力，并與家屬共同參與到相關(guān)護(hù)理中，而延續(xù)性護(hù)理可在患者出院后仍持續(xù)性提供護(hù)理服務(wù)[13-14]。其中協(xié)同護(hù)理模式重視患者與家屬的MDH知識(shí)及技能培訓(xùn)，可有效提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和自我管理能力，可有效防止部分不良事件的發(fā)生。如醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)講解液體攝入量過多的危害性并指導(dǎo)如何掌握有效的液體攝入控制方法，可使患者和家屬液體攝入依從性提高，從而有效控制MDH患者體重增長(zhǎng)和減輕口渴程度，同時(shí)避免液體攝入過多導(dǎo)致的水鈉潴留、血容量增高和充血性心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生而導(dǎo)致生存率降低[15-16]。延續(xù)性護(hù)理既可及時(shí)為患者和家屬解決一些護(hù)理上的問題，加強(qiáng)其自我管理能力及護(hù)理質(zhì)量，還可通過持續(xù)性跟蹤隨訪了解患者的病情變化情況并及時(shí)采取針對(duì)性護(hù)理措施。此外，本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后6個(gè)月兩組的血壓和相關(guān)生化指標(biāo)均較護(hù)理前改善，但試驗(yàn)組改善更明顯（P<0.05）。MHD患者多伴有血壓升高、血肌酐尿氮素升高、牙齦出血、食欲減退等癥狀，由于有效的護(hù)理措施促進(jìn)了患者血液透析的順利進(jìn)行，使治療效果顯著增加，從而促進(jìn)了患者的內(nèi)環(huán)境因子平衡，有效緩解了臨床癥狀[17-18]。

綜上所述，協(xié)同護(hù)理模式在MHD患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用效果良好，可有效改善不良情緒和生化指標(biāo)，提高患者治療依從性、自我管理能力，并改善患者生活質(zhì)量。