楊學(xué)軍

【摘要】? 目的? 探討3D打印技術(shù)引導(dǎo)下撬撥復(fù)位治療胸腰椎不穩(wěn)定型爆裂性骨折的臨床效果。方法? 選擇2018年6月- 2021年12月醫(yī)院收治的90例胸腰椎不穩(wěn)定型爆裂性骨折患者，按組間性別、年齡、受傷原因等基本資料均衡可比的原則分為觀察組（30例）、對(duì)照A組（30例）和對(duì)照B組（30例）。觀察組行3D打印技術(shù)引導(dǎo)下撬撥復(fù)位治療，對(duì)照A組行后前入路鈦網(wǎng)重建釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，對(duì)照B組行后正中入路釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對(duì)比三組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度、脊髓損傷情況、影像學(xué)指標(biāo)。結(jié)果? 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照A組、對(duì)照B組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照A組、對(duì)照B組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后視覺模擬評(píng)分（VAS）、Cobb's角、椎管內(nèi)占位百分比低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)分、椎體前緣高度、椎體后緣高度高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照A組、對(duì)照B組術(shù)后VAS評(píng)分、ASIA評(píng)分、椎體前緣高度、椎體后緣高度、Cobb's角、椎管內(nèi)占位百分比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 3D打印技術(shù)引導(dǎo)下撬撥復(fù)位治療胸腰椎不穩(wěn)定型爆裂性骨折可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，緩解腰痛，改善患者術(shù)后椎體結(jié)構(gòu)，促進(jìn)脊髓損傷恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】? 胸腰椎不穩(wěn)定型爆裂性骨折；重度骨質(zhì)疏松；經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；3D打印技術(shù)

中圖分類號(hào)? R687.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）01--03

胸腰椎不穩(wěn)定型爆裂性骨折多由高能量損傷所致，常伴有神經(jīng)、脊髓損傷，需盡早實(shí)施手術(shù)解除壓迫，重建脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[1]。后前入路鈦網(wǎng)重建釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)、后正中入路釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療本病的常用術(shù)式，但前者術(shù)中出血多、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高且易損傷周圍肺、腎、腸等重要臟器，后者治療三柱及纖維環(huán)破壞不完整患者時(shí)易引起椎管內(nèi)占位減壓不充分、椎間隙撐開過(guò)度、椎體高度恢復(fù)困難等情況，難以達(dá)到理想治療效果。3D打印技術(shù)是給予計(jì)算機(jī)輔助制造、計(jì)算與設(shè)計(jì)的一種快速成型技術(shù)，可基于激光粉末成形、光固化快速成形、噴墨印刷等將計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)堆疊成實(shí)物模型，能夠通過(guò)模擬尋找撬撥復(fù)位支點(diǎn)，撬撥復(fù)位塌陷椎體，為手術(shù)操作提供參考[2]。本研究分析3D打印技術(shù)引導(dǎo)下撬撥復(fù)位治療胸腰椎不穩(wěn)定型爆裂性骨折的臨床效果，報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇2018年6月- 2021年12月醫(yī)院收治的90例胸腰椎不穩(wěn)定型爆裂性骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《脊柱外科學(xué)》中胸腰椎爆裂性骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)MRI等檢查確診；AO分型為A3型；椎管占位率<30%；凝血功能正常；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的軟組織損傷；多發(fā)性骨折或多節(jié)段骨折；椎體解剖結(jié)構(gòu)異常；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；病理骨折；血液系統(tǒng)疾?。恍姆喂δ懿?；合并惡性腫瘤。按組間性別、年齡、受傷原因等基本資料均衡可比的原則分為觀察組（30例）、對(duì)照A組（30例）和對(duì)照B組（30例）。觀察組女18例，男12例；年齡24～58歲，平均42.32±2.14歲；受傷原因：高空墜落傷10例，交通事故傷19例，重物砸傷1例。對(duì)照A組女16例，男14例；年齡22～59歲，平均42.28±2.09歲；受傷原因：高空墜落傷9例，交通事故傷18例，重物砸傷3例。對(duì)照B組女20例，男10例；年齡23～57歲，平均42.47±2.21歲；受傷原因：高空墜落傷12例，交通事故傷17例，重物砸傷1例。對(duì)比三組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2? 治療方法

1.2.1? 觀察組? 行3D打印技術(shù)引導(dǎo)下撬撥復(fù)位治療，使用雙源旋速256排CT掃描機(jī)（Definition Flash 型，德國(guó)西門子公司）行CT檢查，描參數(shù)：電流100mA；電壓120.0kV，探測(cè)器寬度為48，矩陣512×512，層距、層厚均為1mm，螺距0.8。將掃描獲取的圖像數(shù)據(jù)輸入Mimics 13.0 軟件，經(jīng)3D計(jì)算建立胸腰椎爆裂骨折三維數(shù)字化模型，用MarkerBot 3D打印機(jī)打印出骨折的胸腰椎模型，在胸腰椎模型上尋找合適的撬撥復(fù)位點(diǎn)，再在Mimics 13.0 軟件中對(duì)三維數(shù)字化模型進(jìn)行虛擬撬撥復(fù)位及釘棒固定。手術(shù)中常規(guī)消毒、鋪巾，常規(guī)相鄰節(jié)段置入椎弓根螺釘，暴露傷椎，經(jīng)一側(cè)椎板開窗減壓，根據(jù)3D打印模型選擇的撬撥復(fù)位點(diǎn)進(jìn)入進(jìn)行撬撥復(fù)位，使用“L”形打骨器將突入椎管內(nèi)的骨塊打入椎體充分減壓，在C臂透視下撬撥復(fù)位滿意后，再經(jīng)撬撥點(diǎn)椎體內(nèi)植骨，釘棒加壓撐開固定。

1.2.2? 對(duì)照A組? 行后前入路鈦網(wǎng)重建釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾，椎弓根螺釘于常規(guī)相鄰節(jié)段置入，切除一側(cè)橫突，保留椎板，椎弓根外顯露椎弓根及椎體，骨膜下分離向上至椎間盤，出口神經(jīng)根無(wú)需顯露，切除關(guān)節(jié)突、椎弓根、椎間盤，硬膜顯露后以塌方法實(shí)施椎管減壓。用相應(yīng)規(guī)格的鈦網(wǎng)打入重建，釘棒加壓撐開固定。對(duì)此關(guān)節(jié)突及橫突間植骨。

1.2.3? 對(duì)照B組? 行后正中入路釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)中常規(guī)消毒、鋪巾，常規(guī)相鄰節(jié)段置入椎弓根螺釘，傷椎暴露后，經(jīng)一側(cè)椎板開窗減壓，將突入椎管內(nèi)的骨塊用“L”形打骨器打入椎體，充分減壓，C臂透視下確認(rèn)撬撥復(fù)位滿意后，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，釘棒加壓撐開固定。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：對(duì)比三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量。

（2）術(shù)前、術(shù)后1年疼痛程度、脊髓損傷恢復(fù)情況：用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，分值為0～10分，分值越高則疼痛程度越嚴(yán)重。使用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)分評(píng)估脊髓運(yùn)動(dòng)損傷恢復(fù)情況，上下肢各50分，總分越低則脊髓運(yùn)動(dòng)損傷程度越輕。

（3）術(shù)前、術(shù)后1年影像學(xué)檢查指標(biāo)：包括椎體前緣高度、椎體后緣高度、Cobb's角、椎管內(nèi)占位百分比。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，三組均數(shù)比較使用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

三組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩兩比較顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照A組、對(duì)照B組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照A組、對(duì)照B組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 三組疼痛程度、脊髓運(yùn)動(dòng)損傷恢復(fù)情況比較

三組術(shù)前組疼痛程度、脊髓運(yùn)動(dòng)損傷情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，三組VAS評(píng)分降低，ASIA評(píng)分升高，且三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩兩比較顯示，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，ASIA評(píng)分高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照A組、對(duì)照B組術(shù)后VAS評(píng)分、ASIA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3? 三組影像學(xué)指標(biāo)比較

三組術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)（椎體前緣高度、椎體后緣高度、Cobb's角、椎管內(nèi)占位百分比）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，三組上述指標(biāo)均明顯改善，其中椎體前緣高度、椎體后緣高度增高，Cobb's角及椎管內(nèi)占位百分比降低，三組間各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩兩比較顯示，觀察組術(shù)后椎體前緣高度、椎體后緣高度高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，Cobb's角、椎管內(nèi)占位百分比低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照A組、對(duì)照B組術(shù)后椎體前緣高度、椎體后緣高度、Cobb's角、椎管內(nèi)占位百分比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3? 討論

胸腰椎不穩(wěn)定型爆裂性骨折存在以下特點(diǎn)：①伴后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)破壞；②進(jìn)行性神經(jīng)損害；③游離骨塊進(jìn)入椎管伴有神經(jīng)損傷；椎體高度丟失＞50%，存在關(guān)節(jié)半脫位[4-5]。治療本病的主要目的在于穩(wěn)定脊柱、神經(jīng)減壓與減少融合節(jié)段，但此類患者病情復(fù)雜，手術(shù)涉及神經(jīng)系統(tǒng)狀況、骨折形態(tài)等多方面因素。后前入路鈦網(wǎng)重建釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)、后正中入路釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎不穩(wěn)定型爆裂性骨折的有效術(shù)式，后正中入路手術(shù)具有固定節(jié)段短、操作簡(jiǎn)便、抗三維旋轉(zhuǎn)、抗側(cè)曲及伸曲、對(duì)椎管干擾小、復(fù)位椎管可視等優(yōu)點(diǎn)，但僅能依靠后方固定的張力帶作用提供支撐，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)矢狀面角度丟失等不足，同時(shí)神經(jīng)減壓困難[6-7]。后前入路手術(shù)能夠在直視下操作，椎管內(nèi)減壓充分徹底，可有效恢復(fù)椎體高度、椎管容積并可實(shí)施前中柱堅(jiān)強(qiáng)固定，但存在手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大等不足。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照A組、對(duì)照B組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb's角、椎管內(nèi)占位百分比低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，ASIA評(píng)分、椎體前緣高度、椎體后緣高度高于對(duì)照A組、對(duì)照B組；對(duì)照A組、對(duì)照B組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量和術(shù)后VAS評(píng)分、ASIA評(píng)分、椎體前緣高度、椎體后緣高度、Cobb’s角、椎管內(nèi)占位百分比相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3D打印技術(shù)引導(dǎo)下撬撥復(fù)位治療能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷，緩解腰痛，改善患者術(shù)后椎體結(jié)構(gòu)，促進(jìn)脊髓損傷恢復(fù)。3D打印技術(shù)引導(dǎo)下撬撥復(fù)位術(shù)中將CT掃描數(shù)據(jù)輸入Mimics 13.0 軟件，經(jīng)3D計(jì)算建立胸腰椎爆裂骨折三維數(shù)字化模型，分割處理模型，以不同顏色顯示，并測(cè)量椎體塌陷程度、椎管內(nèi)占位百分比，再利用MarkeBot 3D打印機(jī)打印出骨折的胸腰椎模型，在胸腰椎模型上尋找合適的撬撥復(fù)位點(diǎn)，以測(cè)量數(shù)據(jù)為依據(jù)而實(shí)施胸腰椎虛擬手術(shù)，精確撬撥深度與角度，提高螺釘置入位置和角度的精準(zhǔn)性與固定強(qiáng)度，提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度，減小手術(shù)創(chuàng)傷，有助于患者術(shù)后早期實(shí)施功能鍛煉，改善患者病情。該手術(shù)方案能夠展現(xiàn)骨折現(xiàn)狀，直觀了解手術(shù)操作難點(diǎn)、關(guān)鍵區(qū)域，制定對(duì)應(yīng)處理方案，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，3D打印技術(shù)引導(dǎo)下撬撥復(fù)位治療胸腰椎不穩(wěn)定型爆裂性骨折可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，緩解腰痛，改善患者術(shù)后椎體結(jié)構(gòu)，促進(jìn)脊髓損傷恢復(fù)。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2022-03-02收稿]