北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

高 暉 藺 依 吳治民 刁若涵 齊若舟 段行武(北京 100700)

提要 基于形神同調(diào)理論探討慢性蕁麻疹(CU)從心肝論治的方法。CU屬于中醫(yī)“癮疹”范疇，病因復(fù)雜、遷延難愈，同時存在氣血功能的失調(diào)和精神情志的異常，二者相互影響，互為因果，即“形神同病”。而心肝同調(diào)氣血、共調(diào)情志，與CU形神病變關(guān)系密切，臨證治療應(yīng)注重形神同調(diào)從心肝論治，治神重在調(diào)肝養(yǎng)心，治形重在調(diào)和氣血，使形與神俱、氣血沖和，以達防治慢性蕁麻疹的目的。

慢性蕁麻疹(CU)是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團或血管性水腫伴瘙癢，反復(fù)發(fā)作超過6 w，人群患病率1%～1.5%[1]，屬于中醫(yī)“癮疹”范疇。本病反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團、瘙癢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[2]。有研究表明，約46%的CU患者伴有如焦慮、抑郁、情緒化、人際敏感、失眠、壓力大等不良社會心理因素[3]，而本病的發(fā)生、緩解與患者的精神狀態(tài)和心理變化密切相關(guān)，互為因果，這種關(guān)系與中醫(yī)學(xué)中形病及神，神病及形的“形神同病”狀態(tài)不謀而合。因此臨床治療CU，在考慮局部皮膚異常的同時，也應(yīng)考慮精神因素的影響，注重“形神同調(diào)”。CU病因復(fù)雜，氣血不和為其發(fā)病之本，而心肝同調(diào)氣血、共調(diào)情志，與CU形神病變關(guān)系密切。本文基于“形神同調(diào)”理論，探討從心肝論治CU，以期為本病的中醫(yī)藥治療提供一定思路。

1 形神一體觀的理論內(nèi)涵

“形神一體觀”理論始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)整體觀念的內(nèi)涵之一。“形”是指人體的一切有形之體，包括人體的臟腑、皮肉、筋骨、脈絡(luò)及充盈其間的氣血津液等有形物質(zhì)；“神”則包含廣義的“神”和狹義的“神”，廣義的“神”指人體生命活動的外在表現(xiàn)，狹義的“神”是指人的精神意識思維活動[4]。如《靈樞》云：“五臟已成……魂魄畢俱，乃成為人?！睆埦霸姥裕骸靶紊窬銈洌藶槿w?！敝嗅t(yī)理論認(rèn)為人體的生命活動與自身形體和精神密不可分，形神相互為用、高度統(tǒng)一，即“形神一體觀”。

生理上形神互根互用。形為神之基礎(chǔ)，“形具而神生”?！鹅`樞·平人絕谷》云：“五臟安定，血脈和利，精神乃居?！比说木窕顒佑晌迮K精氣化生和充養(yǎng)，臟腑氣血調(diào)和，軀體功能正常，精神才可居于其中而發(fā)揮機能；同時神為形之主宰，人的精神活動亦對人體的生理功能起到調(diào)控作用，即“神能御其形”。如《素問·湯液醪醴論》云：“帝曰：形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也?！庇种^：“精神不進，志意不治，故病不可愈?！薄吧袢ブ〔挥?。”均提示“神”有“生命主宰、造化之機”的涵義[5]。

病理上形神相互影響，“形病則神不安，神病則形受損”。如《靈樞·天年》云：“百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣。”《景岳全書》亦指出“傷形則神為之消”，可見二者任損其一皆可導(dǎo)致形神共??；《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“得神者昌，失神者亡”“喜怒不節(jié)則傷臟”“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”等，也都強調(diào)了不當(dāng)?shù)那橹咀兓蓪?dǎo)致氣血功能異?；蚺K腑功能失調(diào)，最終導(dǎo)致疾病發(fā)生或加重。

可見，“形神一體觀”是對人體結(jié)構(gòu)與功能、人體生理屬性與精神意識屬性的和諧統(tǒng)一的體現(xiàn)。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐步向生物—社會—心理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，心身醫(yī)學(xué)也應(yīng)運而生，認(rèn)為精神心理因素在健康的保持及疾病的發(fā)生、發(fā)展、康復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用[6]，病理變化往往與心理因素交叉形成復(fù)雜的病因，治療軀體病癥的同時也要關(guān)注其心理因素。這種生理和心理相互作用的心身關(guān)系與“形神一體觀”具有高度一致性[7]。心身醫(yī)學(xué)中所研究的心理層面即屬于中醫(yī)“神”的范疇，生理層面屬于中醫(yī)“形”的范疇。正如《素問·上古天真論》云：“形與神俱，而盡終其天年。”只有心理和身體的雙重健康才是真正的健康。“形神一體觀”理論能夠有效地指導(dǎo)中醫(yī)臨床實踐，辨證論治實質(zhì)即為“調(diào)神守形”的過程[8]，臨診之時應(yīng)關(guān)注軀體病癥與心理狀態(tài)之間的密切聯(lián)系，做到形神兼顧，將養(yǎng)神與治形相結(jié)合，達到“形神合一，陰平陽秘”。

2 慢性蕁麻疹形神共病的病機認(rèn)識

CU屬于中醫(yī)“癮疹”“游風(fēng)”等范疇，其發(fā)病與稟賦不足、外邪侵襲、飲食或情志內(nèi)傷、臟腑虛損等因素相關(guān)[9]。而其發(fā)無定處、驟起驟消的發(fā)病規(guī)律，符合“風(fēng)邪善行而數(shù)變”的特點。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強則為癮疹。”“風(fēng)邪”被認(rèn)為是癮疹發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。風(fēng)邪有外來有內(nèi)生，CU反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，主要責(zé)之于體內(nèi)陰陽氣血失調(diào)之內(nèi)生風(fēng)邪[10]。對于CU，氣血不和為其發(fā)病之本，血瘀、血熱、血虛均可化燥生風(fēng)：或為情志內(nèi)傷，氣機不暢，營血郁滯；或氣郁日久化火，煎熬營血；或久病耗傷氣血，氣血虧虛，化燥生風(fēng)，外發(fā)于肌膚，引起皮膚反復(fù)起風(fēng)團、瘙癢[9]。CU表現(xiàn)在外的風(fēng)疹團塊，即為有形可見的“形病”；而其遷延不愈、瘙癢難耐的癥狀，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、焦慮、失眠等情志異常改變，即為CU之“神病”，二者相互影響，互為因果，即“形神共病”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，精神情志因素與CU的發(fā)病存在一定關(guān)聯(lián)性，部分CU患者的發(fā)病及遷延不愈可能與焦慮及抑郁癥狀有關(guān)[11]；并有臨床研究發(fā)現(xiàn)，綜合性心理治療可以提高CU的療效和患者的生活質(zhì)量[12]?？梢奀U不是單純的皮膚疾病，而是在整體背景下發(fā)生的復(fù)雜的身心性皮膚病，因此臨床治療本病，在考慮局部皮膚異常的同時，還應(yīng)考慮精神因素的影響，即“形神同調(diào)”。

3 慢性蕁麻疹形神病變與心肝的關(guān)系密切

3.1 氣血失和為發(fā)病之本——心肝同調(diào)氣血 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生?！盋U雖屬于皮膚疾患，但究其發(fā)病之本在于氣血失和，而心、肝在調(diào)節(jié)氣血方面起著相互配合的重要作用?！端貑枴の宀厣善吩疲骸爸T血者，皆屬于心?！毙闹餮?，又主脈，且“心部于表”，心氣布散于全身皮表，統(tǒng)領(lǐng)皮膚肌腠，維持其正常生理功能與御邪能力。只有心氣充沛、血液充盈、脈道通利，血液才能周行全身、外布皮表，濡潤四肢百骸、肌膚腠理。而肝主疏泄、藏血，以血為體、以氣為用，既貯有形之血，又疏無形之氣，可協(xié)調(diào)臟腑功能、調(diào)節(jié)全身氣血。同時，肝與心發(fā)揮著協(xié)同作用，肝主疏泄、藏血為心主血脈提供了條件，而肝藏血的功能也離不開肝的疏泄和心氣的推動。如《薛氏醫(yī)案》言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！薄堆C論》載：“肝主藏血焉。至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！蓖醣疲骸案尾匮?，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝藏?！倍颊f明心肝相互配合、同調(diào)氣血，令五臟六腑藏泄得當(dāng)、營血運行通暢、腠理開合有度。若心血或肝血不足，氣血虧虛，生風(fēng)化燥，則易走竄皮表而發(fā)為癮疹；若心氣不利或肝郁失疏，致氣機不暢，血運難行，凝滯于內(nèi)，或郁久化熱，腠理失密，毛失潤澤，而生內(nèi)風(fēng)，引起風(fēng)團、瘙癢等癥狀反復(fù)發(fā)作。

同時，如《素問·四時刺逆從論》曰：“少陰有余病皮痹隱軫。”《外科證治全書》云：“癮疹……屬心火傷血，血不散，傳于皮膚?！薄夺t(yī)學(xué)入門》載：“赤白游風(fēng)屬肝火。”心肝調(diào)節(jié)氣血的功能失常也會導(dǎo)致心肝之火亢害而發(fā)為本病。心屬火，心氣布于表，又主血脈，心火熾盛，燔灼津血，化燥生風(fēng)發(fā)為癮疹；而肝以氣為用，氣有余便是火，又肝藏相火，故肝郁易從火化，且風(fēng)氣歸于肝，肝郁化火，火發(fā)則風(fēng)生，風(fēng)火相煽，煎熬血液，氣血運化失常，或日久耗血傷陰，而生風(fēng)燥，發(fā)為本病。

由上可知，CU發(fā)病之本為氣血失和，而心肝相互配合、同調(diào)氣血是本病“調(diào)形”的理論基礎(chǔ)。氣血失和，日久可形成血瘀、血虛、血熱、血燥等交錯復(fù)雜的證候，風(fēng)邪內(nèi)生，導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。因此維持心、肝的生理功能正常，保證體內(nèi)氣血調(diào)和，是防治CU的關(guān)鍵。

3.2 情志失調(diào)為神病之根——心肝共調(diào)情志 CU作為一種形神共病皮膚病，其精神情志即“神”的異常對本病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸發(fā)揮著重要的作用。而神志雖與五臟均有聯(lián)系，但與心、肝的關(guān)系最為密切。心主神明，肝主情志，心、肝是主導(dǎo)調(diào)節(jié)精神情志的主要臟腑。

《荀子·解蔽》曰：“心者，形之君也，而神明之主也?！薄鹅`樞·邪客》云：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神明，心神得藏則神明有主，而心主神又與心主血脈相互作用，心神調(diào)暢，則血脈充盈，肌膚榮潤無疾；若情志失調(diào)，心火亢盛，心神被擾，或氣血不暢，心神失養(yǎng)，則會出現(xiàn)煩躁不安、夜不成眠、焦慮抑郁等精神情志障礙，并可影響心之氣血陰陽的正常運行，血脈運行失調(diào)，肌膚失養(yǎng)，致本病纏綿難愈。同時，瘙癢作為CU的主要癥狀，亦與心神密切相關(guān)。如《素問·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！蓖醣⒃唬骸靶募艅t痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍生于心也。”都說明心神不安會導(dǎo)致瘙癢愈甚?，F(xiàn)代研究也證實，焦慮和緊張狀態(tài)時人們對瘙癢的感覺更為敏感，且情志因素本身即會引起心因性瘙癢，而瘙癢又不同程度地影響患者的生理功能，對患者的精神狀態(tài)造成負面影響，從而影響疾病的恢復(fù)，形成惡性循環(huán)[13]。

除心神外，人的精神情志活動還與肝密切相關(guān)。蓋肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，凡精神情志之調(diào)節(jié)皆與肝密切相關(guān)。肝氣條達，則氣機調(diào)暢，情志平和，氣血調(diào)和；若情志抑郁，肝郁氣滯，或郁久化火，則氣血陰陽失調(diào)，腠理失和而發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，不良的神經(jīng)精神因素是大多皮膚病發(fā)生發(fā)展的一個重要原因，而蕁麻疹亦常于精神緊張、焦慮抑郁等情況下反復(fù)發(fā)作[14]。且本病病程遷延，亦常導(dǎo)致患者出現(xiàn)情志焦慮、抑郁等癥狀，最終形成“因病致郁”“因郁致病”的惡性循環(huán)。

可見本病出現(xiàn)的精神神志異常等“神”之變，與心肝同調(diào)情志的功能失常密不可分。因此對于CU患者，在治其“形病”同時，也要注重調(diào)肝治心、安神暢志，以治其“神”。

4 治療重在治肝養(yǎng)心，調(diào)形安神

CU作為典型的形神同病疾病，臨床治療重在治肝養(yǎng)心，以達調(diào)氣和血、調(diào)形安神之功。心肝調(diào)暢，氣血沖和，神明調(diào)暢，則五臟得安，肌膚乃濡，癮疹乃瘥。另外，對于CU患者，在治療時除使用藥物外，還應(yīng)配合心理疏導(dǎo)等非藥物治療，即張景岳所言“以情病者，非情不解也”。

4.1 心肝氣郁證，疏肝理血以治其形，解郁寧心以治其神 葉天士《臨證指南醫(yī)案》言：“情志之郁由于隱情曲意不伸，故氣之升降開闔樞機不利?！鼻橹疽蛩厥潜咀C患者發(fā)作的重要誘因。情志不暢，心肝氣郁，氣機不暢，氣血運行受阻，無以輸布，內(nèi)不得宣泄，外不得透達而發(fā)病。癥見風(fēng)團、瘙癢反復(fù)發(fā)作，多與情志波動有關(guān)，喜嘆息，可伴脅肋不適，失眠多夢，舌紅、苔薄，脈弦。治以疏肝理血、解郁寧心，方用小柴胡湯合升降散或丹梔逍遙散加減，使氣機條達，經(jīng)絡(luò)通，陰陽調(diào)，氣疏血暢而風(fēng)團自消。若氣郁日久，瘀阻經(jīng)隧，經(jīng)絡(luò)皮部氣血不通，營衛(wèi)之氣不宣，癥見風(fēng)疹塊黯紅，或常發(fā)于受壓部位，兼有口唇舌質(zhì)較黯或見瘀斑，脈細澀者，治可偏重活血化瘀，方用桃紅四物湯加減。發(fā)于上肢者加桑枝、姜黃，發(fā)于下肢者加牛膝，癢甚加僵蠶、地龍。

本證患者多憂思善慮，常因情志波動加重病情，或反復(fù)發(fā)作日久出現(xiàn)情志抑郁焦慮等癥狀，故治神重在解郁寧心。偏于肝氣郁結(jié)者酌加柴胡、白蒺藜、香附、薄荷、玫瑰花、佛手、香櫞等疏肝解郁，偏于心神不寧者酌加夜交藤、丹參、合歡花、遠志、百合等寧心安神。除藥物治療外，還應(yīng)重視對患者進行心理疏導(dǎo)，可配合如情志相勝法、移情易性法等心理治療，使療效互為補充、相互促進。

4.2 心肝火旺證，清心平肝以治其形，除煩潛鎮(zhèn)以治其神 對于心肝火旺證患者，癥見疹塊色紅，皮膚灼熱刺癢，搔后即起風(fēng)團或條痕隆起，常伴心煩易怒、焦慮不安、夜寐不安，便秘溲黃，舌邊尖紅、苔薄黃，脈弦滑帶數(shù)。治以清心平肝、除煩安神，肝火偏重者方用龍膽瀉肝湯加減以降瀉肝火，使氣血通暢，則風(fēng)團自散；心火偏亢者方用消風(fēng)散加減以清熱涼血、祛風(fēng)止癢。

本證患者常訴因皮疹反復(fù)發(fā)作，瘙癢難耐，致心煩急躁；或常發(fā)于夜間而致睡眠難安，進一步影響情緒，加重或誘發(fā)皮疹、瘙癢，形成惡性循環(huán)，因此對于本證患者，治神重在除煩安神、鎮(zhèn)心潛陽。因皮疹持續(xù)或反復(fù)瘙癢導(dǎo)致的情緒煩躁、睡眠不安者方用梔子豉湯，梔子豉湯主“虛煩不得眠……反覆顛倒，心中懊憹”，臨證可配伍郁金清心開郁，或伍以生地黃、牡丹皮清熱涼血，淡竹葉、黃連清心除煩。對于瘙癢劇烈或頑固，搔抓不止、坐臥不寧者，可酌加珍珠母、生石膏、生龍骨、生牡蠣、靈磁石、代赭石等潛鎮(zhèn)安神之品，以平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神，抑制患者精神情志之亢奮，降低其對外界刺激的敏感性，從而緩解瘙癢癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證明，重鎮(zhèn)安神藥物如龍骨、牡蠣等不僅可以鎮(zhèn)靜安神、抗焦慮抑郁，還可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，促進恢復(fù)免疫平衡狀態(tài)[15]。此外，因重鎮(zhèn)安神藥多為金石礦物之品，為防其礙胃，臨床應(yīng)用時可酌加雞內(nèi)金、焦山楂、麥芽、山藥等健脾助運藥物。

4.3 心肝血虛證，養(yǎng)血祛風(fēng)以治其形，補養(yǎng)心肝以治其神 患者年高或久病陰血內(nèi)耗，心肝血虛，脈道凝滯，內(nèi)生風(fēng)燥，癥見風(fēng)團瘙癢色淡，日輕夜重，遷延不愈，勞累后加重，神疲乏力，心悸健忘，舌淡脈弦細?？马嵅疲骸爸物L(fēng)者，不患無以祛之，而患無以御之，不畏風(fēng)之不去，而畏風(fēng)之復(fù)來。”對于本證，心肝血虛是病情遷延難愈的根本原因，治以補養(yǎng)心肝、養(yǎng)血祛風(fēng)，使血旺則風(fēng)自滅，方用當(dāng)歸飲子加減，方中當(dāng)歸、川芎、生地黃、白芍補血養(yǎng)血；何首烏補益精血；防風(fēng)、荊芥穗、白蒺藜疏風(fēng)止癢，黃芪、甘草益氣固表和中。熱盛加金銀花、連翹、知母；風(fēng)盛者加僵蠶、地龍、全蝎；瘙癢甚加白鮮皮、地膚子、烏梅。

本證常因日久遷延不愈而影響患者生活質(zhì)量，帶來社會及心理壓力，常見憂思抑郁，神疲寐差等癥狀，治神注重補養(yǎng)心肝、養(yǎng)血安神，常用藥物如酸棗仁、夜交藤、茯苓、茯神、大棗、丹參等。酸棗仁功擅補血調(diào)肝、寧心安神，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明酸棗仁可鎮(zhèn)靜安眠、抗焦慮、抗抑郁等[16]；夜交藤功擅養(yǎng)血安神、祛風(fēng)止癢；茯苓、茯神功可健脾寧心，兩者伍用可達安魂養(yǎng)神，療五勞神傷之功；大棗功能補中益氣，養(yǎng)血安神；丹參功擅活血養(yǎng)血、養(yǎng)心安神，既能行血又不傷正，《滇南本草》謂其能“補心定志，安神寧心，治健忘怔忡，驚悸不寐”，現(xiàn)代藥理研究亦證明，丹參具有安神助眠、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等功用[17]，氣虛者可伍生黃芪、太子參益氣養(yǎng)血。

5 結(jié)語

CU是一種復(fù)雜的身心性皮膚病，具有復(fù)發(fā)性、遷延性和難治性的特點，其發(fā)病與情緒因素密切相關(guān)。基于中醫(yī)學(xué)形神一體觀理論，本病屬于形神共病，其表現(xiàn)在外的丘疹風(fēng)團，即為有形可見的“形病”；其瘙癢難耐導(dǎo)致的煩躁、焦慮等情志異常改變即為CU之“神病”。二者相兼出現(xiàn)，互為因果，因此辨治CU時應(yīng)注重“形神同調(diào)”。CU病因復(fù)雜，但發(fā)病關(guān)鍵在于氣血失和，而心主血脈，肝主疏泄、藏血，心肝同調(diào)氣血，是為“調(diào)形”的理論基礎(chǔ)；此外，心主神明，肝主情志，心肝共調(diào)情志，是為“調(diào)神”的理論基礎(chǔ)。因此防治CU的關(guān)鍵在于維持心、肝的生理功能正常，保證體內(nèi)氣血調(diào)和、神和志安，治以治肝養(yǎng)心，調(diào)形安神。對于心肝氣郁者，治形重在疏肝理血，治神重在解郁寧心；對于心肝火旺者，治形重在清心平肝，治神重在除煩潛鎮(zhèn)；對于心肝血虛者，治形重在養(yǎng)血祛風(fēng)，治神重在補養(yǎng)心肝。除藥物治療外，臨床中還應(yīng)注重對患者的心理干預(yù)，身心同治以充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量和身心健康。