中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院

馬麗爽 馬 堃△(北京100040)

提要 介紹馬堃教授以益腎疏肝、化瘀調(diào)沖法治療高泌乳素血癥(HPRL)的經(jīng)驗(yàn)。HPRL是一種常見的內(nèi)分泌疾病，是女性排卵障礙性不孕的主要原因之一，近年來其發(fā)病率明顯上升，嚴(yán)重危害女性生活質(zhì)量和生殖健康。馬教授認(rèn)為HPRL基本病機(jī)為腎虛肝郁，瘀血阻絡(luò)，沖脈失調(diào)。臨證以益腎疏肝、化瘀調(diào)沖為基本治法。遣方用藥益腎填精、陰陽同補(bǔ)，疏肝解郁，化瘀通絡(luò)，調(diào)補(bǔ)沖脈氣血，并隨癥加減，同時(shí)重視心理疏導(dǎo)及精神調(diào)攝，效果顯著。

高泌乳素血癥(HPRL)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，指由內(nèi)外環(huán)境因素引起，以泌乳素(PRL)升高(PRL≥30 ng/mL)、閉經(jīng)、溢乳、無排卵和不孕為特征的綜合征[1-2]，其患病率為0.4%[3]。在原發(fā)性不孕女性患者中，HPRL患病率達(dá)23.8%[2]，是排卵障礙性不孕的主要原因之一；在繼發(fā)性閉經(jīng)患者中，其發(fā)病率可高達(dá)25%[4]；HPRL引起的低雌激素血癥還可能導(dǎo)致持續(xù)性骨損害[5]，嚴(yán)重影響患者的身心健康[6]，其健康相關(guān)生活質(zhì)量降低。溴隱亭為指南推薦用藥，降低PRL效果確切，但5%的患者不能耐受，出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道反應(yīng)，劑量大時(shí)可出現(xiàn)眩暈、體位性低血壓、頭疼、瞌睡、便秘及幻覺、意識精神錯(cuò)亂、視覺障礙等副作用，嚴(yán)重程度與治療劑量呈正相關(guān)[7]。HPRL歸屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“乳泣”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)量少”“不孕”“不育”等范疇。

馬堃教授為第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，岐黃學(xué)者，首都名中醫(yī)。從事中醫(yī)婦科醫(yī)教研工作近40年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證運(yùn)用益腎疏肝、化瘀調(diào)沖為基本治法治療HPRL療效顯著。筆者有幸?guī)煆鸟R教授，現(xiàn)將其治療HPRL經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛肝郁是基本病機(jī) 腎藏精，主生殖，為先天之本；胞絡(luò)者，系于腎，腎乃沖任之本。腎氣盛衰決定生殖系統(tǒng)和第二性征乳房發(fā)育和泌乳功能正常與否?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”《傅青主女科》云：“經(jīng)本于腎。”若因先天腎精不足或房勞多產(chǎn)等各種原因?qū)е履I虛封藏失職，沖任失司，精血不固，上行于乳房則出現(xiàn)女子非孕期的異常泌乳；精血不能下注沖任，胞宮胞脈失養(yǎng)，則出現(xiàn)月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，甚或閉經(jīng)；精血不能下注沖任，卵泡失于腎陰滋養(yǎng)或腎陽溫煦鼓動，不能發(fā)育成熟或排出障礙，從而導(dǎo)致不孕。女子以肝為先天，肝藏血和主疏泄功能正常，則上為乳汁，下為經(jīng)血，各循其道。如因七情所傷等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，血液運(yùn)行不暢，氣血逆亂，可導(dǎo)致閉經(jīng)、泌乳失常?！锻跣窀哚t(yī)案精華》曰：“乳房屬胃，乳汁為血之所化，無子而乳房膨脹，亦下乳汁，此非血之有余，乃不循其道遂以下歸沖脈而為月水，反隨肝氣上入乳房變?yōu)槿橹！备文I同居下焦，精血互生，乙癸同源。腎為乳汁生成、封藏之所，乳頭屬肝，為乳汁排泄之門戶，在HPRL不孕癥發(fā)病過程中肝腎相依，相互影響。因此腎虛肝郁是該病的基本病機(jī)。

1.2 瘀血阻絡(luò)貫穿始終 女子以血為本，與經(jīng)孕胎產(chǎn)乳均密切相關(guān)。若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，血液運(yùn)行遲緩；或腎氣虛無力推動血液運(yùn)行；或腎陰不足，虛火內(nèi)生，煎灼精血，血凝不行；或腎陽虧虛，不能溫養(yǎng)血脈使?fàn)I血凝滯均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，阻滯胞宮或氣血逆亂，經(jīng)血上行，而見閉經(jīng)、溢乳、不孕等；瘀血阻于少陰腎經(jīng)，脈絡(luò)不通可致乳汁分泌混亂，亦可出現(xiàn)HPRL之閉經(jīng)、溢乳、不孕等。瘀血阻于脈絡(luò)，瘀血不去，新血不生，血瘀日久，則腎失所養(yǎng)，沖任胞宮空虛，或瘀阻氣機(jī)，肝失調(diào)達(dá)，從而加重閉經(jīng)、溢乳、不孕等。由此可見，血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，貫穿HPRL發(fā)生發(fā)展的始終。

1.3 沖脈失調(diào)為關(guān)鍵病機(jī) 太沖脈是“腎脈與沖脈并行，合而盛大”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸啊蚊}通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》言：“經(jīng)本陰血，何臟無之，惟臟腑之血，皆歸沖脈，……故經(jīng)言太沖脈盛，則月事以時(shí)下，此可見沖脈為月經(jīng)之本?！薄杜拼橐吩疲骸胺蚪?jīng)水，陰血也，屬沖任二脈所主。”上為乳汁，下為月水，氣血沖和，經(jīng)乳則各行其道?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“是以女子不育，多責(zé)之沖脈?！庇纱丝梢姏_脈與女子月經(jīng)、生殖密切相關(guān)，沖脈氣血的充盈與調(diào)暢是按時(shí)行經(jīng)及妊子的必要條件。若腎虛或肝郁等各種原因?qū)е聸_脈失調(diào)均可影響女子的月經(jīng)以及生殖功能。沖脈氣血不足，不能按時(shí)溢瀉，可見月經(jīng)后期、月經(jīng)量少甚或閉經(jīng)、不孕；沖脈氣血不暢，沖氣上逆，不能下注胞宮，亦可見月經(jīng)后期、月經(jīng)量少甚或閉經(jīng)、不孕。因此，沖脈失調(diào)為HPRL的關(guān)鍵病機(jī)。

1.4 與脾、腦亦有關(guān) 脾為后天之本，氣血生化之源，又是臟腑氣機(jī)升降的樞紐，若脾虛可致腎中先天之精失養(yǎng)或影響肝之疏泄，進(jìn)而加重肝氣郁結(jié)或氣虛運(yùn)行無力，氣血瘀滯，胞脈阻塞，從而導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕、乳汁自溢等。腎藏精生髓，“腦為髓之?！?，又腎通于腦，腎精充盛則腦髓充盈，腎精虧虛則髓海不足而變生諸癥；或情志不遂，氣機(jī)失調(diào)，肝失疏泄，精血不能下注胞宮形成月經(jīng)，上逆而阻滯腦竅，致臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、溢乳甚或不孕。臨床中與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中樞系統(tǒng)疾病如垂體瘤、精神類疾病以及服用精神類藥物等引發(fā)的HPRL相符。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 益腎疏肝、化瘀調(diào)沖為基本治法 馬師治療HPRL謹(jǐn)守病機(jī)，針對以上病機(jī)，以益腎疏肝、化瘀調(diào)沖為基本治法。益腎主要是益腎填精，平補(bǔ)腎中陰陽，以求腎中精氣旺盛，月經(jīng)應(yīng)時(shí)而下，并為妊子做好準(zhǔn)備?！陡登嘀髋啤费裕骸皨D人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精。”臨床多用熟地黃、黃精、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、枸杞子、桑寄生、續(xù)斷、鹿角霜、巴戟天、肉蓯蓉、鎖陽等。其中熟地黃滋陰補(bǔ)血、益精填髓，《本草正義》稱其“為補(bǔ)中補(bǔ)血良劑”；黃精益腎養(yǎng)陰，《滇南本草》曰：“補(bǔ)虛添精?！?；女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎，《本草再新》曰女貞子“養(yǎng)陰益腎，補(bǔ)氣舒肝”；菟絲子、枸杞子補(bǔ)肝腎、益精髓，平補(bǔ)肝腎而不燥；桑寄生補(bǔ)肝腎，《本草求真》稱其“……為補(bǔ)腎補(bǔ)血要?jiǎng)保焕m(xù)斷補(bǔ)肝腎、通調(diào)經(jīng)脈，《本草正義》謂其“女科之胎產(chǎn)經(jīng)帶，奇經(jīng)八脈諸病……加以呈功頗捷，而性又柔和，無燥烈剛暴之弊”，《本草蒙筌》言其“亦暖子宮，俾育妊孕”；鹿角霜能溫腎助陽、補(bǔ)而不膩，《本草便讀》中曰：“……血肉有情之品，能溫補(bǔ)督脈，添精益血……若僅陽虛而不受滋膩者，則用霜可也?！?；巴戟天補(bǔ)腎助陽，《本草經(jīng)疏》謂：“巴戟天性能補(bǔ)助元陽……故主腎氣滋長，元陽益盛，諸虛為病者，不求其退而退矣?！保蝗馍惾亍昂裰叵陆?，直入腎家”(《本草正義》)，補(bǔ)腎陽、益精血，又兼能潤腸通便，《本草匯言》云：“肉蓯蓉，養(yǎng)命門，滋腎氣，補(bǔ)精血之藥也……婦人沖任失調(diào)而陰氣不治，此乃平補(bǔ)之劑，溫而不熱，補(bǔ)而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有從容之名。”；鎖陽補(bǔ)腎陽、益精血、潤腸通便，《本草原始》謂其“補(bǔ)陰血虛火，興陽固精，強(qiáng)陰益髓”。對于兼有大便秘結(jié)者，酌情選用肉蓯蓉或鎖陽可達(dá)補(bǔ)通兼施之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明補(bǔ)腎中藥可以提高下丘腦及腦垂體的調(diào)節(jié)能力[8]。

化瘀通絡(luò)常選用赤芍、川牛膝、當(dāng)歸、澤蘭、益母草等。赤芍活血祛瘀，“主通利，專入肝家血分”(《本草經(jīng)疏》)，《藥品化義》云其“能主降，善行血滯，調(diào)女人之經(jīng)，消瘀通乳”；川牛膝逐瘀通經(jīng)，《四川中藥志》言其“……通經(jīng)散血。治……婦女經(jīng)閉及癥瘕”；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，《本草正》曰：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！?；澤蘭活血化瘀、行水消腫，《醫(yī)林纂要》謂：“主治婦人血分，調(diào)經(jīng)去瘀?！薄侗静萃ㄐ吩唬骸皾商m，芳香悅脾，可以快氣，疏利悅肝，可以行血，流行營衛(wèi)，暢達(dá)膚竅，遂為女科上劑?！?；益母草活血、祛瘀、調(diào)經(jīng)，《本草匯言》云其“行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，誠為血家之圣藥也”。氣行血行，肝氣疏泄調(diào)暢是氣血發(fā)揮正常生理作用的必要條件，疏肝行氣有助于增加活血化瘀的效力，故臨證時(shí)馬師常在化瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上，配以香附、川芎、柴胡疏肝理氣。香附行氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛，《滇南本草》曰其“調(diào)血中之氣，開郁”；川芎活血祛瘀、行氣開郁，《本草正》言川芎“其性善散，又走肝經(jīng)，氣中之血藥也”；柴胡既具有良好的疏肝解郁作用，又為疏肝諸藥之向?qū)?，是治肝氣郁結(jié)之要藥。諸藥合用使肝氣調(diào)暢，瘀血得散，一身臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)有序，經(jīng)乳各行其道，守其時(shí)，又幫助患者平穩(wěn)情緒，一舉兩得。沖脈經(jīng)血充盈是行經(jīng)的前提，沖脈氣血旺盛，使臟腑經(jīng)脈的氣血充盛，經(jīng)血化而有源[9]。清代徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論·婦科論》亦說：“凡治婦人，必先明沖任之脈……此皆血之所叢生，而胎之所由系?！庇需b于此，故而在治療月經(jīng)病、不孕癥時(shí)，馬師重視沖脈氣血的充足以及調(diào)暢，臨證處方用藥注重沖脈的補(bǔ)和通。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“腎為沖之根?！睕_脈氣血“下注”胞宮，有賴于腎的固攝納氣之功能以引血下行[10]；葉天士曰：“沖脈隸于陽明?！标愋迗@《醫(yī)學(xué)從眾錄》亦云：“沖脈不治，取之陽明?！笨梢钥闯鎏珱_脈盛當(dāng)以腎氣充足為前提，又與后天之本陽明關(guān)系密切，因此，補(bǔ)益沖脈氣血不足，既要注重益腎填精，又要注重后天脾胃的調(diào)理，臨證在上述益腎填精基礎(chǔ)上加白術(shù)、黨參等健脾益氣。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，如肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，可致沖脈氣血失調(diào)，不循其道，不能“下歸沖脈而為月水，反隨肝氣上入乳房變?yōu)槿橹?。故臨證常選用香附、柴胡疏肝理氣，使氣機(jī)調(diào)暢以行血，從而達(dá)到宣通沖脈氣血之目的[11]。瘀血阻絡(luò)，新血不得歸經(jīng)，亦可致沖脈氣血失調(diào)，不循其道，逆而上行而為乳，臨證常用川牛膝、當(dāng)歸、澤蘭化瘀通絡(luò)、引血下行。兼有溢乳癥狀時(shí)，酌加麥芽以疏肝解郁、回乳消脹，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“雖為脾胃之藥，而實(shí)善舒肝氣。夫肝主疏泄為腎行氣，為其力能舒肝……至婦人之乳汁為血所化，因其善于消化，微兼破血之性，故又善回乳?！?/p>

2.2 根據(jù)月經(jīng)周期靈活遣方用藥 馬師臨證治療重視根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律分期調(diào)經(jīng)，以促使陰陽正常轉(zhuǎn)化，建立正常的月經(jīng)周期。經(jīng)后期即卵泡期是卵泡生長發(fā)育的重要時(shí)期，此期腎中陰精相對不足，治療上應(yīng)注重求陰，酌添陽藥以陽中求陰，蓄而守之，少佐活血化瘀，促進(jìn)卵泡簇的募集生長；經(jīng)間期，為“氤氳之時(shí)”“的候”，卵泡成熟并排出，此時(shí)“乃生化之真機(jī)”，治療應(yīng)以扶陽為主，并加重行氣活血化瘀之品，以助破卵而出[12]；經(jīng)前期即黃體期陰消陽長，血海充盈，治宜溫腎補(bǔ)陽之劑，以幫助內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，維持黃體功能，調(diào)經(jīng)促孕；行經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)陰期，血海充盈而溢，瀉而不藏排出經(jīng)血，以通為順，治療補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)為主。

2.3 重視心理疏導(dǎo)、兼顧精神調(diào)攝、安神定志 HPRL患者常因溢乳、月經(jīng)失調(diào)、不孕及來自家庭和社會的多重壓力，常有精神緊張、情緒焦慮、抑郁等不良情緒，從而導(dǎo)致或加重肝氣郁結(jié)，血行不暢，沖任不調(diào)加重病情，形成惡性循環(huán)。語言是心理疏導(dǎo)的基本工具。《靈樞·師傳》云：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦?！币虼笋R師在治療過程中注重患者的心理疏導(dǎo)，對HPRL不孕患者實(shí)施心理疏導(dǎo)時(shí)，在同情、理解的基礎(chǔ)上，以準(zhǔn)確、生動、親切、適當(dāng)?shù)恼Z言分析本病產(chǎn)生的原因和形成過程，說明其本質(zhì)和特點(diǎn)，緩解患者的心理壓力，增加患者對戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，HPRL患者常伴有不同程度的睡眠障礙。馬師認(rèn)為睡眠障礙是人體臟腑、氣血、陰陽失調(diào)的一個(gè)反映。心藏神，主血脈，HPRL患者常緊張、焦慮、憂思不解、暗耗陰血，心陰不足，心火偏亢，不能下交于腎，心腎不交，治療應(yīng)重視交通心腎，調(diào)節(jié)睡眠，又HPRL病位在腦，故臨證遣方時(shí)，酌予酸棗仁、柏子仁、合歡花、夜交藤、百合養(yǎng)心安神助眠以及石菖蒲、鉤藤安神定志之品，往往可收事半功倍之功[13]。

3 典型病案

患者李某，女，35歲。2021年12月28日首診。主訴：婚后3年，未避孕未孕1年半?；颊呒韧陆?jīng)24～35 d一行，量偏少，色黯，有血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2021年12月14日。配偶精液常規(guī)正常，既往孕1產(chǎn)0，2017年5月妊娠40+d行無痛人流術(shù)?？滔掳Y：經(jīng)行乳脹，急躁易怒，腰痠，納可，眠淺易醒，多夢，大便1～2 d 1次，偏干，舌質(zhì)黯紅、苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：2021年9月19日血清性激素(經(jīng)前3 d)：促卵泡生成素(FSH)：2.43 U/L，促黃體生成素(LH)：4.62 U/L，雌二醇(E2)：417.3 pmol /L，PRL：626.6 μIU/mL(正常參考值496.0 μIU/mL)，孕酮(P)：24.43 nmol/L，睪酮(T)：0.31 nmol/L；2021年7月輸卵管造影：子宮輸卵管未見異常；甲狀腺功能正常。中醫(yī)診斷：不孕癥(腎虛肝郁，沖脈失調(diào))；西醫(yī)診斷：繼發(fā)不孕，高泌乳素血癥。治則：益腎疏肝、化瘀調(diào)沖。處方：熟地黃、女貞子、墨旱蓮、桑椹子、枸杞子、續(xù)斷各15 g，肉蓯蓉、黑芝麻各30 g，醋香附15 g，醋柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，赤芍15 g，百合20 g，鉤藤、柏子仁各15 g。共14劑，水煎服，日1劑。2022年1月25日二診，月經(jīng)第1 d，輕微腹痛，納可，急躁易怒及睡眠較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)前雙乳脹痛，腰痠，畏寒，大便日1次。舌黯紅、苔薄黃，脈小滑。處方：(1)柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，赤芍15 g，小茴香、木香、肉桂各6 g，生地黃、生蒲黃、五靈脂、續(xù)斷、狗脊各15 g。4劑，水煎服，日1劑。(2)補(bǔ)腎促卵方加減：女貞子、桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、枸杞子、淫羊藿各15 g，香附10 g，當(dāng)歸、蒲黃、牛膝各15 g，丹參、澤蘭各10 g，黨參、炒白術(shù)各15 g。14劑，日1劑，月經(jīng)第5 d始服。囑其監(jiān)測基礎(chǔ)體溫(BBT)。2022年2月12日三診。末次月經(jīng)：2022年1月25日，經(jīng)行4 d，量少，挾有血塊，納可，多夢，二便調(diào)。舌黯紅、苔薄黃，脈小滑。BBT已上升。2月8日B 超：子宮內(nèi)膜厚0.8 cm，右側(cè)卵巢4.9 cm×2.7 cm，較大卵泡2.5 cm×1.9 cm；左側(cè)卵巢4.7 cm×2.8 cm，較大卵泡2.4 cm×2.1 cm。處方：(1)醋香附、黨參、炙甘草、炒白術(shù)、酸棗仁各15 g，生麥芽30 g，桑寄生、女貞子、旱蓮草、枸杞子各15 g，五味子、柏子仁各10 g。共14劑，水煎服，日1劑。(2)如未孕，于月經(jīng)第5 d起繼服上方補(bǔ)腎促卵方加減14劑，日1劑。2022年3月12日四診，末次月經(jīng)2月26日。經(jīng)行4 d，量少，挾有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前雙乳脹痛，納可，多夢，二便調(diào)，舌黯苔薄黃、脈小滑。月經(jīng)第5 d至今，服用上方補(bǔ)腎促卵方加減。3月8日B超：子宮內(nèi)膜厚0.55 cm，右側(cè)卵巢4.1 cm×2.3 cm，2個(gè)較大卵泡1.8 cm×1.6 cm，1.5 cm×1.4 cm；左側(cè)卵巢4.2 cm×2.2 cm，較大卵泡1.8 cm×1.6 cm。3月12日B超：子宮內(nèi)膜厚0.76 cm，右側(cè)卵巢1個(gè)較大卵泡1.8 cm×1.6 cm，左側(cè)卵巢優(yōu)勢卵泡消失。處方：(1)女貞子、枸杞子、桑椹子、桑寄生、菟絲子各15 g，五味子10 g，肉蓯蓉、黑芝麻30 g，石斛、白芍各15 g。10 劑，日1劑，水煎服；(2)如未孕，復(fù)查激素并于月經(jīng)第5 d起繼服補(bǔ)腎促卵方加減14劑，日1劑。2022年4月9日五診，末次月經(jīng)3月25日，經(jīng)行3 d。量少，色黯紅，有血塊。經(jīng)前乳脹及腰痠均好轉(zhuǎn)，納可，多夢，畏寒肢冷，二便調(diào)，舌紅、苔黃膩，脈弦細(xì)。3月26日復(fù)查女性激素：FSH：8.56 U/L，LH：7.94 U/L，E2：166.7 pmol/L，PRL：285.6 μIU/mL，P：0.66 nmol/L，T：0.46 nmol/L。4月6日B超：子宮內(nèi)膜厚0.5 cm，右側(cè)卵巢4.9 cm×3.0 cm，較大卵泡2.2 cm×1.8 cm；左側(cè)卵巢4.3 cm×2.9 cm，較大無回聲3.0 cm×2.9 cm。處方：烏梅、黃芩各10 g，黃連6 g，黃柏、藿香、佩蘭各10 g，桑葉、女貞子、旱蓮草、枸杞子各15 g，五味子10 g，桑椹子、制香附、續(xù)斷、杜仲、桑寄生各15 g。12劑，日1劑，水煎服。如前加減治療3個(gè)月，復(fù)查血清性激素PRL降至正常，仍守前法前方加減治療。2022年5月29日停經(jīng)35 d，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)提示懷孕，予中藥溫腎健脾、固沖安胎，6月25日B超提示宮內(nèi)早孕活胎，電話隨訪：患者2023年1月28日，足月剖宮產(chǎn)一健康男嬰。

按：患者既往人流1次，婚后3年，未避孕未孕1年半，屬于繼發(fā)不孕癥范疇。腎主生殖，腎虛則見婚久不孕，腰痠；結(jié)婚多年不孕，精神壓力大，肝郁氣滯，故見經(jīng)行乳脹，肝郁化火，則急躁易怒；熱擾心神，則眠淺易醒，多夢；瘀血阻絡(luò)，血行不暢，故經(jīng)量偏少，經(jīng)色黯，有血塊；腎虛肝郁、瘀血阻絡(luò)，沖脈氣血不足，沖脈氣血運(yùn)行不暢，沖脈失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)先后不定期，月經(jīng)量少以及不孕，性激素六項(xiàng)檢查抽血3 d后月經(jīng)來潮，結(jié)果顯示PRL增高，排除甲狀腺功能異常、藥物、妊娠等因素影響，提示HPRL，雌孕激素均增高提示已排卵，目前處于黃體期，治當(dāng)以益腎疏肝、化瘀調(diào)沖為主。熟地黃、女貞子、墨旱蓮、桑椹子、枸杞子、續(xù)斷、肉蓯蓉、黑芝麻益腎填精，使腎充沖盛，肉蓯蓉、黑芝麻又可潤腸通便；醋香附、醋柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸、川芎、赤芍化瘀通絡(luò)，調(diào)暢沖脈氣血；百合、鉤藤、柏子仁清心安神。二診時(shí)患者正值經(jīng)期，重陽轉(zhuǎn)陰，以通為順，患者痛經(jīng)、腰痠、畏寒，故方中加入狗脊、肉桂、生蒲黃、五靈脂溫經(jīng)活血，引血下行。經(jīng)后期以補(bǔ)腎促卵方加減益腎填精、疏肝解郁、化瘀調(diào)沖治之，同時(shí)加入白術(shù)、黨參等補(bǔ)后天脾胃以充沖脈氣血。馬師前期研究證明，補(bǔ)腎促卵方可削弱排卵障礙性疾病如HPRL導(dǎo)致不孕的病理過程，降低血清PRL，提高排卵率、妊娠率[14-20]。三診時(shí)患者就診前4 d超聲提示有成熟卵泡，就診時(shí)基礎(chǔ)體溫已上升，提示已排卵，患者有生育需求，明確“的候”并“順而施之”，有望兩精相搏，合而成形，而成胎孕。治宜健脾補(bǔ)腎，少佐疏肝養(yǎng)心安神之品，以充調(diào)沖脈氣血，幫助內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，維持黃體功能，調(diào)經(jīng)促孕，并減少活血通利之品，如未孕，則繼續(xù)周期治療，于月經(jīng)第5 d起口服補(bǔ)腎促卵方加減益腎填精、疏肝解郁、化瘀調(diào)沖以求經(jīng)調(diào)子嗣。四診時(shí)患者超聲監(jiān)測卵泡提示已排卵，有懷孕可能，故治宜補(bǔ)腎填精為主，調(diào)經(jīng)促孕雙保險(xiǎn)；如未孕，復(fù)查激素并繼服補(bǔ)腎促卵方加減。五診時(shí)患者治療3個(gè)月后復(fù)查女性激素PRL已降至正常，監(jiān)測超聲及基礎(chǔ)體溫提示有成熟卵泡并可正常排出?；颊唠m有畏寒肢冷，但舌紅、苔黃膩，可知畏寒肢冷乃濕熱困阻陽氣，氣機(jī)不暢所致，而并非真寒。故在益腎填精的基礎(chǔ)上，加用黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕。其中黃芩“除上焦熱及脾濕”，又能“安胎”(《主治秘訣》)；黃連去中焦?jié)駸岫鵀a心火，《本草經(jīng)疏》曰其“滌除腸、胃、脾三家之濕熱”；黃柏除下焦之濕熱，“瀉沖脈之邪”(《蘭室秘藏》)；藿香化濕和胃，佩蘭芳香化濕、醒脾開胃，為取陽明以治沖脈之意，其中佩蘭又“能解郁散結(jié)”(《本草便讀》)、“調(diào)月經(jīng)”(《本草綱目》)；桑葉“清肺瀉胃，涼血燥濕”(《本草求真》)；烏梅“除熱煩滿，安心”(《本經(jīng)》)、五味子補(bǔ)腎寧心安神，二者兼具酸斂之性，可防藿香、佩蘭等過于辛散。

治療3個(gè)月后復(fù)查血清性激素PRL降至正常，繼續(xù)治療后妊娠，隨訪足月剖宮產(chǎn)健康男嬰。

4 小結(jié)

HPRL是一種常見的內(nèi)分泌疾病，與無排卵、黃體功能不全和反復(fù)流產(chǎn)等各個(gè)方面生殖問題有關(guān)[21]。是導(dǎo)致女性排卵障礙性不孕的主要原因之一，嚴(yán)重危害女性生活質(zhì)量和生殖健康。馬堃教授以益腎疏肝、化瘀調(diào)沖為基本治法，隨癥加減，并針對女性生理特點(diǎn)采用分期施治；同時(shí)重視心理疏導(dǎo)及精神調(diào)攝，天人相應(yīng)，抓住辨證的主要矛盾，調(diào)適周身，而非單一注重使用回乳之品如炒麥芽等中藥[22]，療效顯著。