崔佰紅,顧海燕,耿桂靈,張徐萍,周佳楠

1.南通市第一人民醫(yī)院,南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江蘇226000;2.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

前交叉韌帶(ACL)為膝關(guān)節(jié)的重要組成單元,對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能實(shí)現(xiàn)至關(guān)重要,其可以限制脛骨的內(nèi)旋,且和相應(yīng)的內(nèi)外翻轉(zhuǎn)應(yīng)力都存在密切關(guān)系,因而在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮著重要作用[1]。目前,前交叉韌帶損傷主要好發(fā)于從事競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)相關(guān)職業(yè)的人員[2],其發(fā)病率也越來(lái)越高[3]。前交叉韌帶損傷在膝關(guān)節(jié)損傷中所占比例高達(dá)70%[4]。基于膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)(ACLR)改善膝關(guān)節(jié)狀態(tài),是目前對(duì)于前交叉韌帶損傷在臨床治療方面達(dá)成的共識(shí),也是目前被公認(rèn)的最佳治療方案[5]。但是,ACLR術(shù)后部分病人仍會(huì)因?yàn)轫g帶愈合不良、疼痛、腫脹等問(wèn)題而無(wú)法恢復(fù)到韌帶損傷前的運(yùn)動(dòng)水平[6]。本體感覺(jué)是肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中本體器官在各種情況下所產(chǎn)生的感覺(jué),可以感知身體在不同運(yùn)動(dòng)時(shí)肌腱、肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)之間的緊張和放松的狀態(tài),是人體運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)[7]。前交叉韌帶起止點(diǎn)附著大量感受器,通過(guò)反射能力的肌肉調(diào)節(jié)保持著關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)穩(wěn)定[8]。而由于前交叉韌帶損傷,致使這些感受器大量減少或出現(xiàn)功能減退,這也是ACLR術(shù)后病人出現(xiàn)本體感覺(jué)障礙的一個(gè)主要原因[9]。本體感覺(jué)恢復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)就是前交叉韌帶上的大量感受器的修復(fù)[10-11]。而ACLR術(shù)后及時(shí)有效的本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練,能夠加快感受器的修復(fù),從而達(dá)到促進(jìn)本體感覺(jué)恢復(fù)的目的。由此可見(jiàn),ACLR 術(shù)后本體感覺(jué)的恢復(fù),不僅在于手術(shù)水平的高低,還取決于是否進(jìn)行有效的本體感覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練[12-13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者們也普遍認(rèn)為,本體感覺(jué)的康復(fù)訓(xùn)練,在ACLR術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的地位是不容忽視的[14-15]。但是目前缺乏權(quán)威的本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案。因此,本研究利用循證和德?tīng)柗品?構(gòu)建ACLR 術(shù)后本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案,通過(guò)臨床試驗(yàn)論證康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案的可行性,最終形成 ACLR術(shù)后病人本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案終稿,從而達(dá)到促進(jìn)ACLR術(shù)后病人的本體感覺(jué)恢復(fù)的目的,讓病人能夠更快回歸到正常的工作和生活中,改善術(shù)后病人整體生活質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 循證方法

1.1.1 文獻(xiàn)檢索

在文獻(xiàn)檢索時(shí)結(jié)合了主題詞和自由詞搜索方法,其中英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、the Cochrane Library、OVID、EMbase、CINAHL以及澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI) 循證中心;中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等。采用中文檢索時(shí),主要是輸入“前交叉韌帶AND”;采用英文搜索時(shí),在網(wǎng)頁(yè)中輸入anterior cruciate ligament OR ACL等。

1.1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①納入對(duì)象是單純的前交叉韌帶損傷病人;②所涵蓋的內(nèi)容主要包括本體感覺(jué)訓(xùn)練的有關(guān)內(nèi)容;③研究結(jié)局包括膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)估、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(IKDC)評(píng)估、平衡能力、本體感覺(jué)的系統(tǒng)評(píng)估;④主要研究方法為:指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià);⑤研究的實(shí)驗(yàn)方法為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);⑥中英文文獻(xiàn)。

剔除標(biāo)準(zhǔn):①信息內(nèi)容不全的資料;②類(lèi)型為報(bào)告書(shū)或研究計(jì)劃書(shū)的資料;③直接翻譯或重復(fù)收錄的指南。

1.1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

基于美國(guó)Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分系統(tǒng)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。由2名經(jīng)過(guò)循證研究培訓(xùn)的研究組成員根據(jù)評(píng)估要求單獨(dú)進(jìn)行研究質(zhì)量評(píng)估,對(duì)各方意見(jiàn)不統(tǒng)一的則由第3方循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家評(píng)估。

1.1.4 證據(jù)等級(jí)分級(jí)

根據(jù)2014版 JBI 循證分級(jí)等級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),基于嚴(yán)謹(jǐn)性與可信度來(lái)進(jìn)行等級(jí)劃分,劃分為強(qiáng)、弱推薦(A級(jí)、B 級(jí))。在出現(xiàn)沖突情況下,優(yōu)先選擇循證證據(jù)?；谕扑]和證據(jù)等級(jí)來(lái)對(duì)搜集的文獻(xiàn)適當(dāng)處理,形成ACLR后本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案初稿。

1.2 德?tīng)柗品?/h3>

1.2.1 成立研究小組

研究小組共8人,其中骨科護(hù)理專(zhuān)業(yè)2名、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)2名、康復(fù)訓(xùn)練專(zhuān)業(yè)1名、疼痛醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)1名、骨關(guān)節(jié)護(hù)理專(zhuān)業(yè)碩士2名。本隊(duì)伍的工作主要包括編制專(zhuān)家函詢問(wèn)卷、選擇函詢專(zhuān)家,同時(shí)依據(jù)反饋結(jié)果對(duì)制定的初稿進(jìn)行修改。

1.2.2 選擇函詢專(zhuān)家

從江蘇省三級(jí)甲等醫(yī)院挑選在ACLR領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn):①常年開(kāi)展ACLR和康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練;②對(duì)應(yīng)的術(shù)后康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富,技術(shù)水平高,具有較強(qiáng)科研能力;③副主任醫(yī)(護(hù))師/副教授及以上職務(wù);④自愿參與本研究。最終納入15位專(zhuān)家,其中男7人,女8人;年齡35.0～53.0(44.2±2.23)歲;工作年限3.0～33.0(20.8±2.56)年;本科9人,碩博士6人;正副高級(jí)職稱(chēng)12人。

1.2.3 實(shí)施專(zhuān)家函詢

通過(guò)電子郵件發(fā)放相關(guān)函詢問(wèn)卷,專(zhuān)家對(duì)各條目的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià),且通過(guò)Likert 5 級(jí)評(píng)分法給出對(duì)應(yīng)的分值。本項(xiàng)目已開(kāi)展2輪專(zhuān)家函詢,第1輪答卷收集后,相關(guān)人員按照函詢建議研究并調(diào)整相關(guān)條目,然后制定出第2輪函詢答卷,參照函詢結(jié)果進(jìn)一步修訂完善膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后本體感覺(jué)功能的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案。在重要性均分>3.5分、變異系數(shù)<0.25條件下,納入對(duì)應(yīng)的條目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評(píng)價(jià)

初步搜索獲得符合要求的文獻(xiàn)1 552篇,對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文瀏覽后,最終入選40篇文獻(xiàn),其中RCT 31 篇,綜述4篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析5篇。

2.2 專(zhuān)家積極性與權(quán)威性

通過(guò)對(duì)專(zhuān)家的函詢與問(wèn)卷回收,可以判斷專(zhuān)家主動(dòng)性。本研究2輪專(zhuān)家函詢各發(fā)出有效問(wèn)卷15份,回收有效問(wèn)卷15份,問(wèn)卷有效回收率為100%,說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本課題研究的認(rèn)可度和主動(dòng)性都較高。專(zhuān)家的權(quán)威程度用Cr表示,本研究第1輪專(zhuān)家學(xué)者函詢Cr為0.91,第2輪專(zhuān)家學(xué)者函詢Cr為0.90,均≥0.70,通常表明專(zhuān)家學(xué)者權(quán)威性程度較高。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

專(zhuān)家觀點(diǎn)協(xié)調(diào)程度基于協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall′s W進(jìn)行評(píng)價(jià),根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知,本項(xiàng)目第1輪和第2輪函詢的Kendall′s W系數(shù)分別為0.629,0.611(均P<0.01),由此可判斷出2次的協(xié)調(diào)性都達(dá)到較高水平。

2.4 確定ACLR術(shù)后本體感覺(jué)功能的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案

研究小組依據(jù)專(zhuān)家建議并在深入檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上充分討論,最后建立了包括評(píng)估、干預(yù)實(shí)施、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)3個(gè)一級(jí)條目、10個(gè)二級(jí)條目、32個(gè)三級(jí)條目的ACLR術(shù)后本體感覺(jué)功能的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案,見(jiàn)表1。

表1 ACLR術(shù)后本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案重要性得分與滿分率

3 討論

3.1 構(gòu)建ACLR術(shù)后本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案的必要性

ACLR術(shù)后的許多康復(fù)訓(xùn)練工作均聚焦在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和增強(qiáng)肌力[16-17],雖然可以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,但后期大部分病人的膝關(guān)節(jié)控制能力仍然低下,其主要問(wèn)題是病人忽視了本體感覺(jué)的鍛煉,削弱了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,進(jìn)而影響了后期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[18]。Johansson等[19]研究認(rèn)為,前交叉韌帶由發(fā)自脛后神經(jīng)的后側(cè)關(guān)節(jié)神經(jīng)控制,其感受器減少或受損及神經(jīng)損傷都是膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)受損的重要原因。由此可見(jiàn),本體感覺(jué)系統(tǒng)修復(fù)的難點(diǎn)主要在于機(jī)械感受器和神經(jīng)損傷的恢復(fù)[20]。本體感覺(jué)在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中,肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)等受到的相應(yīng)負(fù)荷,對(duì)關(guān)節(jié)功能和本體感受器形成了更多刺激,進(jìn)而促進(jìn)本體感覺(jué)功能的快速恢復(fù)[21]。本研究基于循證和德?tīng)柗品ㄐ纬闪税ㄔu(píng)估、干預(yù)實(shí)施、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)3個(gè)一級(jí)條目、10個(gè)二級(jí)條目、32個(gè)三級(jí)條目的ACLR術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案,為此方面的訓(xùn)練和康復(fù)工作提供支持。

3.2 構(gòu)建膝關(guān)節(jié)鏡下ACLR術(shù)后本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案的科學(xué)性

本研究由進(jìn)行循證實(shí)踐訓(xùn)練的研究組成員對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料進(jìn)行全面檢索與甄別,安排2名參加過(guò)循證訓(xùn)練的成員評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,然后基于相關(guān)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行整理,形成方案初稿。隨后在課題組前期質(zhì)性研究分析基礎(chǔ)上,根據(jù)德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢法完成康復(fù)方案制定,2輪問(wèn)卷全部回收,有效問(wèn)卷回收率達(dá)到100%,由此可判斷出專(zhuān)家積極性較強(qiáng);統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)2輪函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.91和0.90,專(zhuān)家的權(quán)威性達(dá)到較高水平;2輪的Kendall′s W分別為0.629和0.611,統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),均P<0.01。這些統(tǒng)計(jì)結(jié)果都反映出2輪函詢數(shù)據(jù)的可信度滿足要求。本研究過(guò)程中應(yīng)用了標(biāo)準(zhǔn)化方式與流程,保證了研究結(jié)論的準(zhǔn)確性,并構(gòu)建膝關(guān)節(jié)鏡下ACLR后本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案具有科學(xué)性。

3.3 關(guān)于構(gòu)建ACLR術(shù)后本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案的臨床適用性

基于循證研究相關(guān)原理和方法,對(duì)2輪專(zhuān)家函詢建議進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和整理,在此基礎(chǔ)上論證了ACLR術(shù)后康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案初稿可行性,在全面詳細(xì)討論基礎(chǔ)上,結(jié)合大量的專(zhuān)家反饋結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn),從而獲得符合要求的最終方案。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),相關(guān)函詢專(zhuān)家的積極性較高,對(duì)函詢工作很支持,同時(shí)他們也有較高的權(quán)威性,這樣構(gòu)建的訓(xùn)練方案更可靠,可以為實(shí)際康復(fù)訓(xùn)練工作提供支持。結(jié)合當(dāng)前ACLR術(shù)后病人對(duì)本體感覺(jué)恢復(fù)訓(xùn)練工作的不重視情況,可通過(guò)科普傳播有關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí),以引導(dǎo)病人開(kāi)展有效的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練工作,促進(jìn)本體感覺(jué)的恢復(fù)。

4 小結(jié)

運(yùn)用循證和德?tīng)柗品▌t,構(gòu)建了ACLR術(shù)后本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案,具有研究必要性、科學(xué)性和臨床適用性,可為臨床醫(yī)護(hù)人員幫助ACLR術(shù)后病人本體感覺(jué)恢復(fù)提供借鑒,但該方案還需要經(jīng)過(guò)實(shí)際臨床的檢驗(yàn),這樣才可以充分證明其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值,為其進(jìn)一步應(yīng)用推廣提供支持,同時(shí)也為膝關(guān)節(jié)鏡下ACLR術(shù)后本體感覺(jué)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案更好地構(gòu)建提供有力依據(jù)。