陳小華?周偉

【摘要】 目的：探討多層螺旋CT（MSCT）對(duì)隱匿性肋骨骨折（ORF）的診斷價(jià)值。方法：選取2019年1月-2022年1月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的疑似ORF患者共計(jì)82例，均給予MSCT檢查、X線片檢查，以臨床表現(xiàn)、隨訪等結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同檢查方法的診斷價(jià)值、不同重建技術(shù)的檢出情況和不同診斷時(shí)間的骨折檢出數(shù)量。結(jié)果：MSCT檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.25%、100.00%、100.00%、96.15%，X線片檢查分別為82.46%、68.00%、85.45%、62.96%，MSCT檢查敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與X線片檢查相比更高（P<0.05）；容積再現(xiàn)（VR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）的總檢出率分別為77.32%、97.94%、26.80%、94.85%，VR、CPR、MPR檢出率高于MIP（P<0.05）；傷后11～20 d、41～50 d首次檢查和復(fù)查的骨折檢出數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），傷后21～30 d、31～40 d復(fù)查的骨折檢出數(shù)量與首次檢查相比更多（P<0.05）。結(jié)論：MSCT對(duì)ORF有著較高的診斷價(jià)值，檢查時(shí)宜采用MPR為主，VR定位，CPR重點(diǎn)觀察的分析模式，傷后21～40 d是ORF進(jìn)行復(fù)查的較佳時(shí)間段。

【關(guān)鍵詞】 隱匿性肋骨骨折 多層螺旋CT 診斷價(jià)值

Diagnostic Value of Multi-slice Spiral CT in Occult Rib Fracture/CHEN Xiaohua， ZHOU Wei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： -132

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of multi-slice spiral CT （MSCT） in occult rib fracture （ORF）. Method： A total of 82 patients with suspected ORF who were admitted in First People's Hospital of Fuzhou from January 2019 to January 2022 were selected. All patients were examined by MSCT and X ray. With the clinical manifestations and follow-up results as the gold standard， the diagnostic value of different examination methods， the detection of different reconstruction techniques and the number of fractures detected at different diagnosis times were compared. Result： The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value of MSCT were 98.25%， 100.00%， 100.00%， 96.15%， respectively， and that of X-ray was 82.46%， 68.00%， 85.45%， 62.96%， respectively. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value of MSCT were higher than those of X-ray （P<0.05）. The total detection rates of volume rendering （VR）， curved plannar reconstruction （CPR）， maximum intensity projection （MIP）， and multiplanar reconstruction （MPR） were 77.32%， 97.94%， 26.80%， and 94.85%， respectively， the total detection rate of VR， CPR， MPR was higher than that of MIP （P<0.05）. There was no significant difference in the number of fractures detected in the first examination and reexamination 11-20 days and 41-50 days after injury （P>0.05）， and the number of fractures detected in the reexamination 21-30 days and 31-40 days after injury were more than those in the first examination （P<0.05）. Conclusion： MSCT has a high diagnostic value for ORF. MPR should be the main examination method， and VR for positioning and CPR for focus observation. 21-40 days after injury is a better time for ORF reexamination.

[Key words] Concealed rib fracture Multi slice spiral CT Diagnostic value

First-author's address： First People's Hospital of Fuzhou， Jiangxi Province， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.031

肋骨骨折多由外界暴力作用導(dǎo)致，患者單根或多根肋骨發(fā)生斷裂，對(duì)肋間神經(jīng)、血管等組織造成破壞，還可損傷胸壁，影響患者呼吸循環(huán)功能，而隱匿性肋骨骨折（ORF）作為該病的常見類型之一，診斷難度較大，容易發(fā)生漏診情況[1-2]。常規(guī)X線片檢查可清晰透視病損部位，并通過骨折線判斷患者是否存在肋骨骨折，但ORF的骨折線非常隱蔽，導(dǎo)致X線片檢查準(zhǔn)確度下降，可能對(duì)患者后續(xù)治療造成延誤[3]。多層螺旋CT（MSCT）具有多排寬探測器結(jié)構(gòu)，能夠一次性獲取多個(gè)層面的掃描圖像數(shù)據(jù)，掃描覆蓋范圍廣且用時(shí)較短，且該檢查技術(shù)的分辨率較高，可通過工作站處理后得到三維重建圖像，幫助影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)一步診斷骨折[4]。本研究通過對(duì)82例疑似ORF患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討MSCT的診斷價(jià)值，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析撫州市第一人民醫(yī)院2019年1月-2022年1月收治的共計(jì)82例疑似ORF患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均存在明確的胸部外傷史，主訴有胸部疼痛和局部壓迫感；（2）受傷至就醫(yī)時(shí)間<7 d；（3）均意識(shí)清醒、溝通能力正常；（4）生命體征相對(duì)穩(wěn)定，可配合檢查；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并胸腹部粉碎性骨折、非外傷性骨折；（2）既往有肋骨骨折史；（3）合并嚴(yán)重感染；（4）合并重大器官疾病；（5）存在影像學(xué)檢查禁忌證。本研究經(jīng)過撫州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后均在1周內(nèi)完成首次X線片檢查及MSCT檢查。（1）X線片檢查：患者取正側(cè)位，在常規(guī)條件下對(duì)其進(jìn)行X線平掃，中心線對(duì)準(zhǔn)疑似肋骨骨折部位，選用濾線器攝片，使用感藍(lán)膠片、中速增感屏暗盒配合檢查，若發(fā)現(xiàn)明顯骨折線，則判定為陽性。（2）MSCT檢查：使用美國GE公司生產(chǎn)的Speed 64排128層螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行檢查，設(shè)置電流為200 mAs，掃描電壓為120 kV，準(zhǔn)直器寬度為40 mm，層厚為5 mm，螺距為0.984︰1，掃描間隔時(shí)間為0.5 s；指導(dǎo)患者取仰臥位，雙臂舉高，于單次呼吸結(jié)束后屏氣接受檢查，屏氣時(shí)間控制在7～10 s，對(duì)患者全部肋骨進(jìn)行掃描，掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站。（3）MSCT圖像處理：應(yīng)用容積再現(xiàn)（VR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）等技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行處理，篩選顯示骨折線的最佳層面；由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師分析圖像，各自得出診斷結(jié)果，并對(duì)存疑的圖像進(jìn)行討論，得出最終結(jié)論；首次檢查發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)亮影，伴凸起、凹陷、褶皺等情況，判定為陽性；復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨痂、骨折錯(cuò)位，判定為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷價(jià)值：以臨床表現(xiàn)、隨訪等結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MSCT檢查、X線片檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%。（2）重建技術(shù)檢出情況：比較VR、CPR、MIP、MPR對(duì)線性骨折、外緣骨折和內(nèi)緣骨折的總檢出率。（3）骨折檢出數(shù)量：比較患者首次檢查與傷后11～20 d、21～30 d、31～40 d、41～50 d復(fù)查的骨折檢出數(shù)量，采用MSCT、X線片檢查進(jìn)行復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 82例疑似ORF患者中，男47例，女35例，年齡19～73歲，平均（45.62±5.81）歲，受傷至就醫(yī)時(shí)間1～46 h，平均（20.78±5.36）h，致傷原因：交通事故傷39例，打架斗毆傷11例，高處墜落傷16例，擠壓傷3例，摔傷13例。

2.2 不同檢查方法的診斷價(jià)值比較 臨床表現(xiàn)、隨訪等結(jié)果顯示，82例疑似ORF患者中，陽性57例（69.51%），陰性25例（30.49%）。不同檢查方法的診斷結(jié)果，見表1。MSCT檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.25%、100.00%、100.00%、96.15%，X線片檢查分別為82.46%、68.00%、85.45%、62.96%，與X線片檢查比較，MSCT檢查敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均更高（P<0.05），見表2。

2.3 不同重建技術(shù)的檢出情況比較 臨床表現(xiàn)、隨訪等結(jié)果顯示，57例ORF陽性患者中，共檢出骨折97處，其中線性骨折7處（7.22%），外緣骨折58處（59.79%），內(nèi)緣骨折32處（32.99%）。VR、CPR、MIP、MPR的總檢出率分別為77.32%、97.94%、26.80%、94.85%，VR、CPR、MPR檢出率高于MIP（P<0.05），見表3。

2.4 不同診斷時(shí)間的骨折檢出數(shù)量比較 57例ORF陽性患者中，傷后11～20 d復(fù)查6例（10.53%），傷后21～30 d復(fù)查28例（49.12%），傷后31～40 d復(fù)查16例（28.07%），傷后41～50 d復(fù)查7例（12.28%）。傷后11～20 d、41～50 d首次檢查和復(fù)查的骨折檢出數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與首次檢查比較，傷后21～30 d、31～40 d復(fù)查的骨折檢出數(shù)量均更多（P<0.05）。見表4。

3 討論

ORF作為臨床常見的骨折類型，可由直接或間接暴力導(dǎo)致，其病因包括暴力擊打、高空墜落、交通事故等，隨著現(xiàn)代交通和建筑的不斷發(fā)展，ORF發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[5-6]。ORF以局部疼痛、腫脹為主要癥狀，部分患者可出現(xiàn)反常呼吸，若不及時(shí)采取治療措施，易引起肺不張、氣胸、感染等并發(fā)癥[7]。但ORF的骨折線較為隱匿，易出現(xiàn)漏診、誤診情況，不利于醫(yī)師制定后續(xù)治療方案。因此，選擇高準(zhǔn)確度的檢查方式至關(guān)重要[8]。

常規(guī)X線片檢查能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)較為明顯的肋間骨折，但對(duì)于ORF患者，易因骨折線漏檢而影響診斷結(jié)果，整體準(zhǔn)確性不高。MSCT檢查能夠連續(xù)采集容積式數(shù)據(jù)，針對(duì)單個(gè)掃描點(diǎn)進(jìn)行多層圖像分析，準(zhǔn)確顯示ORF的位置、形態(tài)、位移程度，還可顯示病灶周圍軟組織的受損情況，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性[9]。MSCT檢查具有耗時(shí)短、圖像清晰等特點(diǎn)，不易受到重疊投影的干擾，適用于顯示肋骨位置復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，患者僅需采取平臥位接受檢查，不易因調(diào)整體位而造成額外疼痛，可規(guī)避其對(duì)檢查結(jié)果的影響[10-11]。在掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳至工作站，可對(duì)其進(jìn)行三維重建處理，幫助醫(yī)師細(xì)致分析骨折部位和周圍組織的變化，提高ORF檢出情況[12]。

本研究結(jié)果中，MSCT檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.25%、100.00%、100.00%、96.15%，X線片檢查分別為82.46%、68.00%、85.45%、62.96%，MSCT檢查敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與X線片檢查比較，前者均更高。究其原因，MSCT檢查具有更薄的掃描層厚，能夠清晰顯示患者肋骨損傷情況，且該檢查應(yīng)用多種圖像后處理技術(shù)，能夠清晰、直觀且立體地展現(xiàn)肋骨形態(tài)，患者在接受檢查時(shí)無特殊體位要求，不易因創(chuàng)傷疼痛而影響圖像質(zhì)量，可從多方面提高其診斷價(jià)值[13-14]。林海洋[15]對(duì)64例ORF患者進(jìn)行MSCT檢查，研究結(jié)果顯示，MIP、VR、CPR、MPR的總檢出率分別為32.81%、76.56%、100.00%、96.88%，提示以MPR為主，輔以VR定位、CPR重點(diǎn)觀察，能夠獲取更多的骨折信息，提高ORF診斷率。本研究中，VR、CPR、MIP、MPR的總檢出率分別為77.32%、97.94%、26.80%、94.85%，VR、CPR、MPR檢出率較MIP更高。究其原因，VR具有較強(qiáng)的圖像立體感、空間感，能夠?qū)RF進(jìn)行準(zhǔn)確的空間定位，醫(yī)師可結(jié)合診斷需要旋轉(zhuǎn)VR圖像，提高檢出率[16]；CPR能夠?qū)惓＝Y(jié)構(gòu)與周圍組織分離，使ORF細(xì)節(jié)被更加清晰地展現(xiàn)出來，幫助醫(yī)師評(píng)估骨折形態(tài)、移位情況等[17]；MPR可調(diào)整任意方位的二維曲面重建圖像，幫助醫(yī)師找到最佳的骨折顯示角度，有利于從多個(gè)層面對(duì)比ORF情況，提高檢出率[18]。此外，傷后21～30 d、31～40 d復(fù)查的骨折檢出數(shù)量與首次檢查比較，前者更多。究其原因，ORF早期時(shí)骨折端發(fā)生血腫機(jī)化，尚未形成明顯的骨痂，導(dǎo)致骨折線隱蔽、難以察覺，后期時(shí)已生成的骨痂逐漸被吸收，同樣會(huì)影響診斷結(jié)果，而在傷后21～40 d的時(shí)間窗內(nèi)，患者骨折端內(nèi)外骨痂大量生成，且密度升高，更易通過影像學(xué)檢查檢出[19-20]。

綜上所述，ORF應(yīng)用MSCT的診斷價(jià)值較高，采用MPR為主，VR定位，CPR重點(diǎn)觀察的分析模式能夠進(jìn)一步提高骨折檢出率，在傷后21～40 d復(fù)查可取得較好的效果。

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（收稿日期：2022-11-21） （本文編輯：何玉勤）