中國全科醫(yī)學教育政策進路與人才培養(yǎng)制度改革

蘇強 趙騰

摘 要：加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，維護并增進人民健康是我國的基本國策。作為建立全科醫(yī)生制度、開展全科醫(yī)學教育的后發(fā)國家，目前在全科醫(yī)生的數(shù)量、質(zhì)量與分布上仍面臨著嚴峻問題。這些問題不解決，將嚴重影響分級診療制度、醫(yī)改的縱深推進乃至人民福祉。因此，加快立足國情的全科醫(yī)學教育改革步伐，廓清改革過程中需要著重及協(xié)調(diào)的若干關(guān)系，強化以全科醫(yī)學人才培養(yǎng)與使用為核心的政策聚焦及其聯(lián)動機制尤為緊迫。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學人才；全科醫(yī)學教育；人才培養(yǎng)；人才使用；制度機制

黨的二十大報告提出，必須堅持“人才是第一資源”，發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點放在農(nóng)村和社區(qū)。全科醫(yī)生作為衛(wèi)生體系的核心力量，向農(nóng)村地區(qū)輸送成為緩解居民就醫(yī)壓力的第一要務。針對當前社會對全科醫(yī)學人才提出的新要求，有必要通過我國全科醫(yī)學發(fā)展脈絡透視政策邏輯與關(guān)鍵問題，廓清全科醫(yī)學教育改革過程中需要著重協(xié)調(diào)的若干關(guān)系，進而提出以全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用為核心的行動邏輯。

一、歷史回溯與政策演進

20世紀80年代末，經(jīng)由國內(nèi)外一些政界人士、醫(yī)界精英和有識之士的大力倡導與推動，全科醫(yī)學學科開始引入我國，一些高校在全科醫(yī)學教育模式、課程建設(shè)與教學改革方面進行了一些富有成效的探索實踐。由于時代背景變遷、改革推進過程中所引發(fā)的利益分化與調(diào)整，優(yōu)質(zhì)公共醫(yī)療資源的非均衡配置與醫(yī)療發(fā)展方式轉(zhuǎn)變之間矛盾凸顯，其中基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)滯后的問題尤為突出，引發(fā)了廣受詬病的看病難與看病貴的社會問題，主因在于醫(yī)療體制機制的結(jié)構(gòu)性障礙。黨和政府對此高度重視，開始將全科醫(yī)學發(fā)展納入國家政策框架，進而從自發(fā)性、局部化探索的分散狀態(tài)，上升為體制化、全局化的政策設(shè)計與制度安排。

1997年，《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》首次在政策層面明確“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”，與之配套的如《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》等系列政策相繼出臺，意味著全科醫(yī)學人才隊伍建設(shè)步入體制化層面。2006年教育部發(fā)布《關(guān)于加強高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學、社區(qū)護理學教育和學科建設(shè)的意見》，明確提出“教育部、國務院學位委員會將在修訂的《授予博士、碩士學位和培養(yǎng)研究生的學科、專業(yè)目錄》中對全科醫(yī)學的學科定位和人才培養(yǎng)給予專門研究和重點支持”的任務。2009年出臺的《中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，以“保基本、強基層、建機制”為工作重心，提出加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務水平和質(zhì)量，我國衛(wèi)生事業(yè)進入了一個重要的改革發(fā)展時期。教育部等多部委在2010年聯(lián)合出臺相應的《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》《關(guān)于印發(fā)以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃的通知》等重要文件，旨在保障農(nóng)村居民享有均等化、有效與方便價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。具有劃時代意義的是2011年國務院頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，對建立中國特色全科醫(yī)生制度予以全方位的頂層設(shè)計，確立了全科醫(yī)生在推動分級診療和深化新醫(yī)改、建立人民滿意的健康保障體系中的政策地位。

伴隨著中國特色社會主義進入新時代、全面建設(shè)小康社會的進程，2017年國務院出臺《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，除了加大訂單定向培養(yǎng)、在崗轉(zhuǎn)崗培訓、繼續(xù)教育的力度，其中更大的亮點在

于：統(tǒng)籌全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用，以出口驅(qū)動力助推入口吸引力。2018年國務院發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，既是對過去工作的深化和完善，也是聚焦健康中國建設(shè)、全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的重大戰(zhàn)略舉措。在延續(xù)關(guān)注培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)、激勵、晉升的人才建設(shè)機制之外，進一步強調(diào)人才培養(yǎng)與使用的政策目標及其落地措施，對提升全科醫(yī)生社會地位、專業(yè)能力、薪酬待遇的意義深遠。此外，國家對全科醫(yī)學的重視不僅體現(xiàn)在宏觀政策層面，而且關(guān)于全科醫(yī)生培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)及其分級診療體系的專門論述，自2014年開始成為國務院每年政府工作報告的關(guān)注要點。有別于前期的局部化、摸索性階段，進入體制化、規(guī)范化階段的全科醫(yī)學，在學科建制、科學研究與人才培養(yǎng)等方面不可同日而語。據(jù)統(tǒng)計，目前全國687家全科臨床住培基地已全部獨立設(shè)置全科醫(yī)學科，28個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)學會成立了全科醫(yī)學分會；2018年在國內(nèi)學術(shù)期刊發(fā)表與全科醫(yī)學主題相關(guān)的論文3500篇，達到近十年的峰值[1]；2010年以來，全國先后有30個省份、113所高校承擔培養(yǎng)任務，為中西部培養(yǎng)了近5.7萬名訂單定向生，從規(guī)模上實現(xiàn)了為每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1名全科醫(yī)學生的全覆蓋[2]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生數(shù)量增長了3.62倍[3]。此外，建立起了貫穿于院校教育、畢業(yè)后教育與繼續(xù)教育的完整教育體系，以及涵蓋本科、碩士、博士的全科醫(yī)學專業(yè)學位制度。

從政策演進的軌跡來看，多年來國家對全科醫(yī)學的重視帶有一以貫之的連續(xù)性，主要表現(xiàn)在：其一，政策話語背后隱含著健康內(nèi)涵與外延的豐富和擴展，即從個體層面上的健康定義，延伸到個體、群體與全體的全方位健康；從生物學意義上的健康理解，向健康受到國家治理、社會保障和生態(tài)環(huán)境共同作用的轉(zhuǎn)變；從“疾病醫(yī)學”到“健康醫(yī)學”的認識深化。其二，圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是人力資源的緊缺，從全科醫(yī)學觀念層面的價值認識，逐步走向全科醫(yī)學人才培養(yǎng)政策重點要求的明朗化，為加快培養(yǎng)全科醫(yī)學人才、擴大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務覆蓋面構(gòu)建起有力的政策框架，體現(xiàn)出政策理性的全局視野、民生關(guān)懷以及與時俱進。

由于我國全科醫(yī)學發(fā)展起步晚、任務重以及城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療資源與結(jié)構(gòu)失衡的客觀存在，當前基層仍是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短板，而以全科醫(yī)生為重點的基層人才隊伍仍舊是短板中的短板。截至2020年底，我國經(jīng)培訓合格的全科醫(yī)生數(shù)量達到40.9萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生從2012年的0.8人上升到2.9人[4]。從質(zhì)量上看，盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心本科以上學歷分別從2012年的10%和33%，提高到2021年的32%和59%[5]，但多數(shù)臨床醫(yī)生沒有接受過嚴格、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓。職業(yè)發(fā)展上，由于存在薪酬待遇低、工作環(huán)境差、發(fā)展空間小等諸多困難[6]，大大降低了全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。解決這些問題，政府是主導，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。因此，加快新時期全科醫(yī)學人才培養(yǎng)改革，培養(yǎng)滿足國家戰(zhàn)略以及公眾個性化、多元化健康需求的全科醫(yī)生，成為全科醫(yī)學教育中國問題的重大命題。

二、全局視野與重點把握

提出全科醫(yī)學教育的中國問題，意味著將牽動全科醫(yī)生培養(yǎng)乃至使用的一攬子改革，需要從整體上處理好改革過程中可能出現(xiàn)的若干關(guān)系，以期把握重點，取得突破。概括起來，大致有四。

1．區(qū)域人才規(guī)模結(jié)構(gòu)與服務水平間的關(guān)系

近些年來，我國醫(yī)療保障水平得到很大提升，但區(qū)域不平衡的問題也很突出，公共醫(yī)療資源主要集中在大城市，廣大農(nóng)村尤其是偏遠地區(qū)還非常匱乏，盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的體量相當龐大。截至2021年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)103.1萬個，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)97.7萬個[7]，占比94.8%。而充分發(fā)揮后者的作用，需要合格的全科醫(yī)生。2010年以來我國全科醫(yī)生數(shù)量增勢迅猛，但因基數(shù)偏低仍只占臨床醫(yī)生總數(shù)的10%左右，且大多數(shù)是通過在崗轉(zhuǎn)崗培訓而來，而歐美發(fā)達國家占比為30%～50%。盡管政策在不斷推廣分級診療，但因公眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍缺乏信任、缺乏在“家門口”享受醫(yī)療服務的獲得感，不管罹患疾病的性質(zhì)與程度，趕往大醫(yī)院就診的現(xiàn)象尚未有明顯變化。這在全國年總診療量上得以反映。2021年總診療人次中，醫(yī)院38.8億人次（占45.8％），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)42.5億人次（占50.2％），后者與上年同比下降3個百分點[8]。占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總量近95%的基層醫(yī)療機構(gòu)，服務人次卻僅為總數(shù)的一半左右，且大醫(yī)院的住院量近5倍于基層醫(yī)療機構(gòu)。

引人深思的是，上述種種現(xiàn)象背后究竟有著怎樣的機制關(guān)聯(lián)？一方面，受制于基層職業(yè)發(fā)展空間、待遇與工作環(huán)境，全科醫(yī)生量與質(zhì)的劣勢造成基層服務體系發(fā)展滯緩，又因為無力發(fā)展而陷入更加缺人的境地。一份針對甘肅275名的全科醫(yī)生調(diào)查顯示，只有39.54%的受訓者對培訓期間的月收入感到滿意。定向全科醫(yī)學畢業(yè)生171人，其中僅有42.69%表示愿意在6年服務期滿后繼續(xù)留在基層工作；對工作和收入的滿意度分別為30.40%與14.98%[9]。另一方面，大醫(yī)院為緩解診療壓力過度擴張規(guī)模，無論在硬件設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備還是診療水平上基層都無法望其項背，陷入“強者愈強，弱者恒弱”的死循環(huán)。

一連串數(shù)據(jù)和現(xiàn)實背后還傳遞出這樣一種社會焦慮：在“以治病為中心”向“以健康為中

心”轉(zhuǎn)變的背景下，全科醫(yī)生之于公眾健康守護的價值顯明，但在培養(yǎng)的規(guī)模層次、質(zhì)量水平與機制支持上尚滯后于要求，已成為制約醫(yī)改發(fā)展的瓶頸。尤須關(guān)注的是，近年來國家不斷出臺系列政策加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，但似乎又形成了一種悖論：為解決數(shù)量與規(guī)模的嚴重不足，不得不采用多層多軌手段來充實全科醫(yī)生隊伍，而經(jīng)由不同層次培養(yǎng)、在崗轉(zhuǎn)崗培訓的全科醫(yī)生之間水平參差，規(guī)?；a(chǎn)帶來的結(jié)果是難以取得公眾的普遍信任，基層人力資源的結(jié)構(gòu)性失衡難以得到根本緩解[10]。對此，唯有從提升人才培養(yǎng)質(zhì)量，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，才能轉(zhuǎn)變民間將全科醫(yī)生等同于低質(zhì)量、萬金油的刻板印象，進而愿意把個人健康進行契約意義上的托付。

2．國際經(jīng)驗借鑒與本土環(huán)境適切間的關(guān)系

多年來，關(guān)于全科醫(yī)學教育政策的演進，實際上是一個立足中國國情和借鑒國外經(jīng)驗的摸索過程，在取得成效的同時也問題并存。因為全科醫(yī)學人才培養(yǎng)絕不是一個簡單的教育命題，而是一個牽涉資源配置及不同主體利益博弈的系統(tǒng)性問題。比如，在培養(yǎng)規(guī)模急遽擴增的境況下，如果起始階段的培養(yǎng)計劃采用國外以社區(qū)基地實踐為主的方式，那么又將面臨國內(nèi)社區(qū)全科教學資源、技術(shù)力量以及接診量不足的尷尬，同時對教學醫(yī)院與基層實踐基地的臨床資源配置、承擔教學的人力資源配比、帶教人員能力與素質(zhì)等提出了更高要求。再如，有別于英美等國全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生的“社會人”身份屬性，醫(yī)學生入職后要求以“單位人”身份參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，基層在人力吃緊的情況下投入財力抽調(diào)人員參加規(guī)培，卻有不少人員在3年規(guī)培期滿后或合同期內(nèi)即另謀高就。一項實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生違約率相對較高，如陜西省旬邑縣、三原縣達50%，河北省滄州市違約率達46.2%[11]。目前所采用的賠付違約金等剛性約束手段的實效并不樂觀，農(nóng)村地區(qū)缺少衛(wèi)生人力資源的總體狀貌尚未得到根本改變。

作為世界上最大的發(fā)展中國家，我國衛(wèi)生資源的總量不足、地域分布也不均衡，相比有著數(shù)十年全科醫(yī)學發(fā)展經(jīng)驗的西方國家，我國尚處全科醫(yī)學教育歷史進程中的起步階段。如果盲目效仿國外全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，如美國的醫(yī)學博士學位門檻、極為嚴苛的淘汰機制，有限的教育資源不僅捉襟見肘，人才培養(yǎng)數(shù)量及結(jié)構(gòu)性問題同樣也難以解決，為此需要用有限的投入換取最大的社會效益。面對社會發(fā)展以及人民健康的新訴求，全科醫(yī)學教育改革的頂層設(shè)計必須立足本土國情，充分考量西方培養(yǎng)模式同國內(nèi)現(xiàn)有基本醫(yī)療體系、教育資源存量的適應度，在大數(shù)據(jù)分析與全局性決策的基礎(chǔ)上，從實情出發(fā)對西方政策予以借鑒與創(chuàng)造性轉(zhuǎn)換，逐步建立被國際認同乃至推廣的全科醫(yī)學教育范型。

3．人才培養(yǎng)制度與全科醫(yī)業(yè)理性間的關(guān)系

關(guān)于全科醫(yī)學模式、全科醫(yī)學的核心屬性和價值等方面，作為未來基層醫(yī)療健康服務中堅的全科醫(yī)學生應如數(shù)家珍、了然于胸，但現(xiàn)實并非如此。我們針對定向全科醫(yī)學生的一項調(diào)查顯示，在“對本專業(yè)的了解”問項上，回答“了解”的為39%，“不完全了解”的為56%，“不了解”的為5%。關(guān)于“對定向培養(yǎng)的了解”，表示“了解”的為42%，“不完全了解”的為50%，“不了解”的為8%。而問及“對畢業(yè)去向的了解程度”，表示“了解”的為46%，“不完全了解”的為49%，“不了解”的為5%。在全科內(nèi)涵和職業(yè)性質(zhì)二者上，受訪對象的了解程度均未超過半數(shù)，意味著多數(shù)學生對全科專業(yè)內(nèi)涵與特點缺乏必要的認知。更讓我們疑惑的是，既然不在少數(shù)的學生對專業(yè)認知模糊，當初填報全科醫(yī)學專業(yè)的意圖為何？對于“為什么選擇該專業(yè)”的應答，選擇“就業(yè)方便”的為31%，“家長意見”的為31%，“興趣愛好”的為29%，“經(jīng)濟原因”的為3%，“其他”的為6%。

結(jié)合工作經(jīng)驗和深度訪談，我們嘗試做出以下不很成熟的推斷：第一，由于學生的專業(yè)選擇主要受就業(yè)和家長意見驅(qū)動，其中不乏將降分政策作為以迂為直的捷徑。在這種思維慣性下，對全科醫(yī)生職業(yè)性質(zhì)、與?？漆t(yī)生的專業(yè)內(nèi)涵和執(zhí)業(yè)差異不甚明了，更遑論深層理解與認識；而專業(yè)認知與專業(yè)認同是影響個人專業(yè)興趣乃至未來職業(yè)成就的關(guān)鍵要素。第二，作為歸屬臨床醫(yī)學專業(yè)的全科醫(yī)學方向，由于不少醫(yī)學院校缺乏全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的成熟經(jīng)驗，全科醫(yī)學和臨床醫(yī)學教育同質(zhì)化并不鮮見，一般是在臨床醫(yī)學專業(yè)原有課程結(jié)構(gòu)上增加若干全科醫(yī)學課程；即便建立有模塊化課程，但對全科醫(yī)學知識內(nèi)在邏輯的整體把握不夠，形式上意義大于其實質(zhì)性功能。全科課程有相當一部分是以選修課的形式開設(shè)，課程與課時數(shù)量較少[12]，很難把全科醫(yī)學理念貫徹到整個培養(yǎng)訓練過程，容易造成學生的全科醫(yī)學理解流于形式或知識接受不完全。第三，缺乏全職全科醫(yī)學師資，帶教規(guī)范性不夠、帶教水平參差。來自131所醫(yī)學院校的調(diào)查顯示，只有一半左右具有副高和正高職稱，中級職稱占三成以上，而初級以下職稱仍占10%以上[13]。加上實訓內(nèi)容較單一、接觸患者時間太短而無法理解其需求等，使得學生難以在醫(yī)患關(guān)系處理、全科服務各環(huán)節(jié)銜接上形成專業(yè)認知乃至醫(yī)業(yè)理性。

4．政策創(chuàng)新與現(xiàn)實成效間的關(guān)系

世紀之交以來，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)、筑牢基層醫(yī)療健康服務網(wǎng)底，始終是我國推動醫(yī)療體制改革與醫(yī)學教育改革的重要議題。中央、地方政府在全科醫(yī)學教育如訂單定向培養(yǎng)等投入了巨額資金，如果巨額投入不能轉(zhuǎn)化為全科醫(yī)學人才下沉基層、切實保障公眾基本醫(yī)療健康需求的制度優(yōu)勢，那么健康中國戰(zhàn)略倡導的全程健康守護理念的落地將遙遙無期。為此，我們在上述調(diào)查問卷中設(shè)置了職業(yè)期望問項來考察學生的就業(yè)意向。在“對基層工作的認識”回答上，認為“有前途”的占38%，“不好說”的為48%，“無前途”的為9%，“不了解”的為5%。只有不到四成左右的學生作出正向判斷，其余的則表露出對自我職業(yè)發(fā)展、工作待遇不確定的迷?；蚶Щ?，進而影響未來就業(yè)意愿甚至不惜違約。關(guān)于“不到基層履約的原因”問項，選擇“待遇低”的占41%，“工作環(huán)境不理想”的占30%，“工作任務艱巨無法勝任”的占7%，“不愿意去農(nóng)村工作”的占6%。

無獨有偶，為了解學生選擇全科醫(yī)生職業(yè)的意向及其影響因素，阿維安（Avian）等人對德國、斯洛文尼亞、奧地利15所大學29284名醫(yī)學生的跨國調(diào)查顯示，受訪者中僅3.6%有意選擇全科醫(yī)生職業(yè)，34.6%無意選擇，48.1%未決定。研究揭示了選擇全科醫(yī)生職業(yè)的主要預測因素：對全科醫(yī)生工作內(nèi)容、組織和實踐方面的積極態(tài)度和經(jīng)驗[14]。這提醒我們，政策的價值不在其創(chuàng)新的頻次和出彩，而在于為全科醫(yī)學人才提供全方位培養(yǎng)、薪酬待遇與工作環(huán)境的強力保障，讓其學有所效、效有所用、用有所成，從中獲得職業(yè)成就感、榮譽感和歸屬感，以富有尊嚴的專業(yè)、經(jīng)濟與社會地位吸納更多的有志青年投身基層，形成全社會尊重、信任全科醫(yī)生的良好氛圍與輿論導向。

三、頂層設(shè)計與協(xié)同推進

回溯和反思全科醫(yī)生培養(yǎng)及有關(guān)政策實施歷程，結(jié)合經(jīng)驗數(shù)據(jù)分析全科醫(yī)學教育改革中若干關(guān)系的總體認識，所需關(guān)注的改革重點也隨之浮出水面，要求我們把目光聚焦于新時期全科醫(yī)生的培養(yǎng)與使用，把握兩者間的內(nèi)在關(guān)系與聯(lián)動機制，以增強改革的合意性和實效性。

1．規(guī)劃與設(shè)計：從規(guī)模擴展走向高質(zhì)量發(fā)展

如前所述，在體量穩(wěn)步增長的同時，系統(tǒng)內(nèi)部合格尤其是高水平全科醫(yī)生比例偏低的結(jié)構(gòu)失衡問題仍舊存在。我們不能等到全科醫(yī)生數(shù)量和規(guī)模上達到預定目標之后，才著手考慮全科醫(yī)學人才的層次與結(jié)構(gòu)問題。因此，把握社會資源條件、公眾合理訴求與高等醫(yī)學教育發(fā)展的變化態(tài)勢，逐步提高全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量、執(zhí)業(yè)門檻及其職業(yè)專業(yè)化水平尤為重要。

國內(nèi)學界關(guān)于提升全科醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量主要有兩種觀點：一是畢業(yè)后教育模式。先接受5年臨床醫(yī)學本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。二是高等醫(yī)學教育模式。開設(shè)本科層次全科醫(yī)學專業(yè)明確其學科屬性，將全科醫(yī)學理念體現(xiàn)在培養(yǎng)方案、課程教學、臨床實踐中，有針對性地在院校教育階段培養(yǎng)全科醫(yī)業(yè)的核心勝任力，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓。就全科醫(yī)學知識與技能、臨床思維訓練而言，前者重心后置，后者關(guān)口前移。無論是前者還是后者，兩者區(qū)別主要在于培養(yǎng)形式的分殊，不在于人才培養(yǎng)的規(guī)格與定位。我們認為，當前亟須解決的是：如何促進培養(yǎng)計劃如培養(yǎng)形式、內(nèi)容的連貫性與規(guī)范化問題，將全科醫(yī)學理念融入培養(yǎng)全程，讓學生掌握規(guī)范扎實的臨床和公共衛(wèi)生能力，在臨床中嫻熟運用全科醫(yī)學知識、專業(yè)技能和臨床思維，培養(yǎng)與親社會行為動機密切相關(guān)的利他主義以及公共利益承諾[15]，進而成為今后執(zhí)業(yè)的價值規(guī)范和實踐原則。

以上對于培養(yǎng)學生的專業(yè)思維、專業(yè)技能與專業(yè)認同無疑具有基礎(chǔ)性意義，但若缺乏醫(yī)教協(xié)同、統(tǒng)一的培養(yǎng)標準與人才使用機制的有力支撐，前面所示的人才虹吸、結(jié)構(gòu)失衡、基層羸弱又可能成為一種常態(tài)。目前國家已將全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用納入政策框架，但改革的長期性、艱巨性以及政策的發(fā)展邏輯決定著，今后頂層設(shè)計既要進一步從供給側(cè)思考醫(yī)學教育資源配置的公平性，又要從質(zhì)量端考慮人才培養(yǎng)過程的要素保障，還要重點鼓勵高校與地方政府合作，根據(jù)國家政策導向探索人才培養(yǎng)與使用一體化機制，為新時期全科醫(yī)學人才培養(yǎng)改革提供發(fā)展方向、創(chuàng)新動力與政策保障。

2．效率與公平：從形式普惠走向精準供給轉(zhuǎn)化

由于我國區(qū)域間經(jīng)濟社會發(fā)展失衡現(xiàn)象難以短期消除，一些區(qū)域經(jīng)濟優(yōu)越、辦學資源豐足、資金投入充裕的醫(yī)學院校，單點招生數(shù)量多、臨床實踐條件優(yōu)越；而比較意義上的一些薄弱醫(yī)學院校，受制于區(qū)域經(jīng)濟、辦學條件和實力水平，在全科醫(yī)學人才培養(yǎng)數(shù)量或質(zhì)量上與前者相比存在不同程度的劣勢。從供給側(cè)角度來看，區(qū)域醫(yī)學教育投入不均、結(jié)構(gòu)失衡、短板明顯等方面問題，會嚴重制約全科醫(yī)生的有效供給乃至區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，進而影響到整體意義上社會公平的實現(xiàn)。

針對全科醫(yī)學教育在規(guī)模、質(zhì)量、區(qū)域上存在結(jié)構(gòu)性差異的現(xiàn)實國情，以及改革牽涉招生錄取、培養(yǎng)訓練、使用激勵、考核評價等多個環(huán)節(jié)的復雜性，當前及今后可預期的一段長時間，中央政府宜兼顧效率與公平的辯證，強化教育、編制、衛(wèi)健、發(fā)改、財政、人社等多部門協(xié)同，在醫(yī)療資源相對落后、基層醫(yī)學人才匱乏的區(qū)域，加快建設(shè)一批醫(yī)學院校和中醫(yī)藥院校，全科醫(yī)學專業(yè)布點重點向中西部醫(yī)學教育資源匱乏地區(qū)傾斜，面向農(nóng)村和貧困地區(qū)優(yōu)先配置招生名額。大量國際證據(jù)表明：在農(nóng)村成長或至少有一段農(nóng)村生活經(jīng)歷的醫(yī)學生，是今后從事基層醫(yī)療健康工作的最強預測因素[16]，

有助于提高農(nóng)村和貧困地區(qū)全科醫(yī)學人才的覆蓋率；加大中西部、財政困難地區(qū)薄弱院校全科醫(yī)學學科建設(shè)的專項資金支持力度，促進教學設(shè)施硬件、師資力量軟件的相對均衡；加強區(qū)域間醫(yī)學院校的交流與合作，推動中西部全科醫(yī)學教育質(zhì)量和規(guī)模的整體提升。這不僅有助于解決區(qū)域間醫(yī)學教育資源公平、提高優(yōu)質(zhì)稀缺醫(yī)療資源的配置效率，也有利于縮小人才培養(yǎng)質(zhì)量差距和基層醫(yī)學人才結(jié)構(gòu)的合理，以保障不同區(qū)域居民享有醫(yī)療資源的實質(zhì)性公平。

3．入口與出口：制定若干國家標準以保障人才質(zhì)量

近年來，無論是學術(shù)研究還是政策文本，開始陸續(xù)提出要因時因勢將全科醫(yī)學教育逐漸提升至本科層次。這里暫且撇開全科醫(yī)學本科專業(yè)不同批次招生的討論，我們所關(guān)注的是全科醫(yī)學人才培養(yǎng)規(guī)格與質(zhì)量問題。這恰恰關(guān)涉臨床（全科）醫(yī)學學科與全科醫(yī)學專業(yè)的內(nèi)涵和指向，即全科醫(yī)學教育究竟是依循學科化邏輯還是專業(yè)化邏輯。前者重視臨床學科知識的精深，后者強調(diào)全科醫(yī)業(yè)的知識與素養(yǎng)。就現(xiàn)實來看，全科醫(yī)學專業(yè)本科層次所存在的最大問題是臨床（全科）醫(yī)學學科邏輯與全科醫(yī)學專業(yè)邏輯混同，將臨床醫(yī)學知識的精深視同為全科專業(yè)能力乃至醫(yī)業(yè)理性養(yǎng)成的要津。由于作為臨床醫(yī)學二級學科的全科醫(yī)學尚處發(fā)展期，建立在其基礎(chǔ)上的全科師資、課程體系、教學方式、社區(qū)基地等也處在一個從無到有、逐步規(guī)范完善的過程。因此，在培養(yǎng)過程中始終很難擺脫以往培養(yǎng)?？漆t(yī)生的臨床醫(yī)學教育慣性，這從前面調(diào)查中學生的全科醫(yī)學專業(yè)認知情況可見一斑。

就本科層次而言，全科醫(yī)學實際上是“通”與“專”的結(jié)合。“通”意味著廣涉臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學、預防醫(yī)學、公共衛(wèi)生醫(yī)學等學科知識，經(jīng)由匯集、篩選并整合為專門的知識和技能體系?！皩！敝赶虻牟恢皇菍挿旱呐R床學科知識領(lǐng)域，還有全科醫(yī)業(yè)所需要的專業(yè)能力與素養(yǎng)。全科屬于一般科醫(yī)療，不是?？漆t(yī)療。區(qū)別于其他?？谱⒅丶膊〉尼t(yī)治，它的獨特之處在于以全人、全程照護為依歸。至此，基于“通專結(jié)合、業(yè)務精熟，適材適所、才盡其用”的目標，教育部應考慮與國家衛(wèi)健委密切合作，在招生層次、師資準入與考核、課程標準、基層臨床基地、規(guī)范化培訓、專業(yè)質(zhì)量認證等方面盡快建立或完善國家統(tǒng)一標準，從入口生源質(zhì)量、過程能力培養(yǎng)、出口規(guī)格質(zhì)量等環(huán)節(jié)進行全方位把控。

4．導向與探索：把握頂層設(shè)計與基層實踐的張力

頂層設(shè)計及其相應政策出臺是以追求公共利益為目的。如果缺乏宏觀政策的價值導向，基層容易因主線模糊導致實踐的碎片化，難以產(chǎn)生溢出效應。反之，即便宏觀政策設(shè)計符合理論邏輯，但若缺乏合宜的環(huán)境和條件，實施中也同樣變形走樣。

這意味著，頂層設(shè)計與基層實踐之間存在著一種內(nèi)在張力，兩者間的協(xié)調(diào)與拉動是一個繞不開乃至決定改革成敗的核心議題。因此，頂層設(shè)計的關(guān)鍵是中央政府在詳實調(diào)查與科學論證基礎(chǔ)上，提出全科醫(yī)學教育改革的基本方向、價值目標與總體框架，做出原則性、導向性規(guī)定而非面面俱到，賦予基層依據(jù)改革取向探索可能的路徑和方法空間?；鶎訉嵺`有兩層含義：一是地方政府、醫(yī)學院校等主體在落實中央決策時要充分考慮政策取向與本地實際，選擇因地制宜的執(zhí)行方式和手段。二是在本土全科醫(yī)學教育改革中因未有成功模式可循，采用投石問路的漸進式策略，如自主摸索、創(chuàng)新機制并建立試點，通過實踐推進、經(jīng)驗總結(jié)與共識擴大，倒推宏觀層面政策的改進與完善。

政策變遷與基層創(chuàng)新之間所形成的共振，是改革得以成功的保障。一些必須取得突破但一時拿捏不準的改革路徑與方法，往往是基層通過創(chuàng)新性實踐而走出一條新路。如溫州醫(yī)科大學在落實國家關(guān)于加強基層全科醫(yī)生培養(yǎng)政策的過程中發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學人才培養(yǎng)與使用間的割裂是基層人才“下不去、留不住、用不好”的癥結(jié)。自2010年以來，將全科醫(yī)學人才生涯發(fā)展視為一個連續(xù)性與層次化的整體，從專業(yè)能力、人事編制、薪酬待遇、職業(yè)發(fā)展等方面著手，通過校地合作的體制機制創(chuàng)新，打通人才培養(yǎng)與人才使用“最后一公里”，有力促成了全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用一體化，初步建立起富有特色的“國標省統(tǒng)，縣管鄉(xiāng)用”全科醫(yī)學人才培養(yǎng)框架，其創(chuàng)新性經(jīng)驗做法得到中央政府認可并轉(zhuǎn)化為重大政策舉措[17]。

隨著改革的全面鋪開和縱深前行，一些新老問題因利益結(jié)構(gòu)調(diào)整和分化會不斷出現(xiàn)，這也意味著改革由問題而生且永遠在路上。因此，基于全科醫(yī)學教育的本土發(fā)展現(xiàn)狀與國際發(fā)展走向，如何在協(xié)調(diào)好借鑒吸納和創(chuàng)新轉(zhuǎn)化、客觀基點和歷史方位之間的關(guān)系，透過觀念更新與機制創(chuàng)新持續(xù)優(yōu)化全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，更好地賦予全科醫(yī)生“奔頭、甜頭、銜頭、行頭”，是當前全科醫(yī)生隊伍建設(shè)所面臨的重要議題，無疑考驗著我們的智慧、勇氣與膽識。

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[基金項目：國家社科基金“基于公共價值治理基層全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用一體化范式構(gòu)建與應用研究”（20BGL273）；“大健康背景下基層全科醫(yī)生培養(yǎng)體系創(chuàng)構(gòu)及其應用研究” （BIA190198）]

[責任編輯：楊裕南]