任珍平 郭琳 陳健超 浮志坤 劉云霏

摘 要 目的：分析探討心臟移植術(shù)后患者發(fā)生感染的危險因素。方法：回顧性分析50例行心臟移植手術(shù)患者的病歷資料，將他們分為感染組（n=25）和非感染組（n=25），比較兩組患者相關(guān)指標的差異，通過logistic回歸分析明確患者心臟移植術(shù)后發(fā)生感染的危險因素，并建立風(fēng)險預(yù)測模型。結(jié)果：logistic回歸分析顯示，術(shù)后深靜脈置管時間、術(shù)后橈動脈置管時間、術(shù)后胸腔引流管置管時間、術(shù)后心包引流管置管時間、術(shù)后胃管置管時間、術(shù)后尿管置管時間、術(shù)后ICU時間等均為心臟移植術(shù)后患者發(fā)生感染的危險因素。應(yīng)用ROC曲線對風(fēng)險預(yù)測模型價值進行分析，R≥15.5患者心臟移植術(shù)后發(fā)生感染的比例顯著高于R<15.5患者。結(jié)論：本研究所建心臟移植術(shù)后感染風(fēng)險預(yù)測模型對評估心臟移植患者術(shù)后感染有一定的預(yù)測價值。

關(guān)鍵詞 心臟移植 術(shù)后感染 危險因素 風(fēng)險預(yù)測模型

中圖分類號：R619.3； R654.2 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2023）09-0041-04

引用本文 任珍平， 郭琳， 陳健超， 等. 心臟移植術(shù)后感染的危險因素分析及風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（9）： 41-44.

基金項目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃聯(lián)合共建項目（LHGJ20191120）

Risk factor analysis and risk prediction model construction for post-operative infection after heart transplantation

REN Zhenping， GUO Lin， CHEN Jianchao， FU Zhikun， LIU Yunfei

（Heart Transplant Centre， the Seventh Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Objective： To analyze and explore the risk factors for the occurrence of infection in patients with heart transplantation. Methods： The medical records of 50 patients undergoing heart transplantation were retrospectively analyzed， and the patients were divided into infected （n=25） and non-infected （n=25） groups. The differences in relevant indicators were compared between the two groups， and the risk factors for patients to develop infection after heart transplantation were clarified by logistic regression analysis， and a risk prediction model was established. Results： The logistic regression analysis showed that the times for deep vein placement， radial artery placement， chest drain placement， pericardial drain placement， gastric tube placement， urinary catheter placement and ICU stay after surgery were all risk factors for the occurrence of infection in patients with heart transplantation. The incidence of infection after heart transplantation was significantly higher in patients with R≥15.5 than R<15.5 when the ROC curve was used to analyze the value of the risk prediction model. Conclusion： The risk prediction model established in this study has some predictive value in assessing postoperative infection in heart transplant patients.

KEY WORDS heart transplantation； post-operative infection； risk factor； risk prediction model

心臟移植手術(shù)是學(xué)界公認的治療各類終末期心臟疾病的首選方案，自1967年首例人類心臟移植手術(shù)成功以來，心臟移植手術(shù)數(shù)量逐年增加[1-2]。近年來，隨著免疫抑制劑應(yīng)用效果的不斷提高，患者術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險明顯降低，而術(shù)后感染成為心臟移植患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[3]。心臟移植術(shù)后發(fā)生感染將嚴重影響患者預(yù)后，降低患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡，同時感染的發(fā)生也將延長患者治療周期，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)[4-5]。本研究就2018年4月15日—2020年6月25日于我院行心臟移植手術(shù)患者術(shù)后14 d感染情況進行回顧性分析，明確患者術(shù)后感染的危險因素，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，為指導(dǎo)心臟移植患者術(shù)后感染的預(yù)防、抗菌藥物的合理應(yīng)用和改善患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年4月15日—2020年6月25日于我院行心臟移植手術(shù)的50例患者的病歷資料，其中男43例、女7例，年齡11～66歲，平均年齡（42.56±15.05）歲。入組患者均為終末期心臟疾病，包括擴張型心肌病44例（88.0%）、冠狀動脈粥樣硬化型心臟病4例（8.0%）、心臟瓣膜病2例（4.0%）。

1.2 治療方案

1.2.1 心臟移植術(shù)后感染預(yù)防及抗菌藥物預(yù)防方案

所有患者術(shù)后入心臟移植重癥監(jiān)護病房，連續(xù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)3 d，加強手衛(wèi)生及無菌操作，肛周護理、尿道護理、口腔護理各2次/d[6]。

術(shù)后常規(guī)給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉預(yù)防細菌感染、更昔洛韋預(yù)防病毒感染等治療，根據(jù)患者是否有真菌感染的高危因素決定是否加用預(yù)防真菌感染藥物，一般應(yīng)用米卡芬凈。

1.2.2 心臟移植免疫方案

術(shù)中常規(guī)給予激素和巴利昔單抗進行免疫誘導(dǎo)，根據(jù)患者術(shù)前病情和感染情況術(shù)中決定是否減量激素和巴利昔單抗，術(shù)后常規(guī)給予他克莫司+嗎替麥考酚酯+皮質(zhì)激素抗排斥治療。術(shù)后第4天根據(jù)感染相關(guān)指標和免疫情況決定是否加用巴利昔單抗。根據(jù)患者感染情況和免疫狀態(tài)個體化調(diào)整抗排斥藥物劑量[7]。

1.3 研究方法

回顧性分析入組患者病歷資料，包括性別、年齡等一般資料和術(shù)前診斷、手術(shù)前和術(shù)后14 d患者感染情況和部位、術(shù)后預(yù)后情況（預(yù)后好是指患者出院后隨訪1年病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴重需要住院的并發(fā)癥；預(yù)后差是指患者出院后隨訪1年內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥并住院，且影響患者的長期生存率）、術(shù)后深靜脈置管時間、術(shù)后橈動脈置管時間、術(shù)后漂浮導(dǎo)管置管時間、術(shù)后胸腔引流管置管時間、術(shù)后心包引流管置管時間、術(shù)后胃管置管時間、術(shù)后尿管置管時間、術(shù)后呼吸機輔助時間和術(shù)后ICU時間。

根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生感染，將入組患者分為感染組和非感染組，比較兩組患者上述指標的差異，比較兩組患者上述指標的差異，通過logistic回歸分析明確患者心臟移植術(shù)后發(fā)生感染的危險因素，并建立風(fēng)險預(yù)測模型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線進行風(fēng)險預(yù)測價值分析。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟移植術(shù)后患者感染及預(yù)后情況

入組50例接受心臟移植手術(shù)患者中，術(shù)前感染5例、術(shù)后感染25例，其中4例患者手術(shù)前后均存在感染，術(shù)后感染發(fā)生率為50.0%，包括肺部感染10例（40.0%）、血流感染6例（24.0%）、肺部感染合并血流感染3例（12.0%）、供心灌洗液培養(yǎng)3例（12.0%）、泌尿道感染2例（8.0%）、病毒感染1例（4.0%）。感染組（n=25）預(yù)后好17例（68.0%）、預(yù)后差4例（16.0%）、死亡4例（16.0%），非感染組（n=25）預(yù)后好22例（88.0%）、預(yù)后差2例（8.0%）、死亡1例（4.0%），兩組患者預(yù)后情況比較無明顯差異（U=1.730 6，P=0.083 5）。

2.2 比較兩組患者相關(guān)臨床指標的差異

感染組患者的術(shù)后深靜脈置管時間、術(shù)后橈動脈置管時間、術(shù)后胸腔引流管置管時間、術(shù)后心包引流管置管時間、術(shù)后胃管置管時間、術(shù)后尿管置管時間、術(shù)后呼吸機輔助時間和術(shù)后ICU時間均明顯長于非感染組（P<0.05），兩組患者性別、年齡和術(shù)后漂浮導(dǎo)管置管時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1，P>0.05）。

2.3 logistic回歸分析心臟移植術(shù)后患者發(fā)生感染的危險因素

logistic回歸分析顯示，術(shù)后深靜脈置管時間、術(shù)后橈動脈置管時間、術(shù)后胸腔引流管置管時間、術(shù)后心包引流管置管時間、術(shù)后胃管置管時間、術(shù)后尿管置管時間、術(shù)后ICU時間等均為心臟移植術(shù)后患者發(fā)生感染的危險因素（表2，P<0.05）。

2.4 心臟移植術(shù)后患者發(fā)生感染的風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建

根據(jù)2.3所得心臟移植術(shù)后患者發(fā)生感染的危險因素構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，危險系數(shù)（R）=0.226×術(shù)后深靜脈置管時間+0.380×術(shù)后橈動脈置管時間+0.567×術(shù)后胸腔引流管置管時間+0.532×術(shù)后心包引流管置管時間+0.475×術(shù)后胃管置管時間+0.374×術(shù)后尿管置管時間+0.281×術(shù)后ICU時間。

應(yīng)用ROC曲線分析風(fēng)險預(yù)測模型的價值，R=15.5時預(yù)測心臟移植術(shù)后患者發(fā)生感染的敏感度和特異度分別為76%和60%，ROC曲線下面積為0.88（圖1）。根據(jù)R值將入組患者分為R≥15.5組和R<15.5組，比較發(fā)現(xiàn)R≥15.5組患者心臟移植術(shù)后發(fā)生感染的比例顯著高于R<15.5組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表3，P<0.05）。

3 討論

近年來外科手術(shù)技術(shù)不斷進步，免疫抑制治療方案不斷發(fā)展，臨床對感染性疾病的預(yù)防控制和治療措施不斷完善，患者生存周期得到顯著延長，但心臟移植手術(shù)有其特殊性，患者仍面臨較多術(shù)后并發(fā)癥威脅，且感染發(fā)生率已經(jīng)超過急性排斥反應(yīng)，成為影響患者預(yù)后的重要因素[8]。本研究中，25例患者發(fā)生術(shù)后感染，其中4例手術(shù)前后均存在感染，術(shù)后感染發(fā)生率為50.0%，高于賴顥等[9]報道的心臟移植術(shù)后感染發(fā)生率（42.9%），這可能與我院早期病例術(shù)后均給予預(yù)防性抗病毒治療導(dǎo)致患者骨髓抑制的風(fēng)險增加，從而降低患者免疫力使感染的風(fēng)險增加相關(guān)。本研究中感染患者主要包括肺部感染10例、血流感染6例及肺部感染合并血流感染3例，與相關(guān)報道指出心臟移植術(shù)后感染的主要部位為下呼吸道、血液的觀點一致[10-11]。此外，心肺交互的解剖學(xué)和血流動力學(xué)關(guān)系導(dǎo)致圍術(shù)期患者發(fā)生肺淤血風(fēng)險大也是患者術(shù)后易發(fā)生肺部感染的原因之一，有效預(yù)防和控制患者術(shù)后感染的發(fā)生將直接關(guān)系到心臟移植手術(shù)效果，影響患者健康和生命。

本研究通過分析我院兩年期間50例接受心臟移植手術(shù)患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后感染以肺部感染為主，置管時間過長、ICU住院時間過長等是患者術(shù)后感染的危險因素，做好患者術(shù)后呼吸道感染預(yù)防工作，盡早拔除氣管插管，加強肺康復(fù)鍛煉，縮短置管時間和ICU住院時間，對避免術(shù)后感染的發(fā)生具有積極意義。

本研究所建風(fēng)險預(yù)測模型中R=15.5時預(yù)測心臟移植術(shù)后患者發(fā)生感染的敏感度和特異度分別為76%和60%，比較發(fā)現(xiàn)R≥15.5組患者心臟移植術(shù)后發(fā)生感染的比例顯著高于R<15.5組患者。因此，對于高風(fēng)險的患者病情允許情況下應(yīng)盡早拔除深靜脈置管、橈動脈置管、胸腔引流管、心包引流管、氣管插管、留置胃管、留置尿管、縮短術(shù)后ICU時間，在一定程度上可降低心臟移植術(shù)后高風(fēng)險患者的感染發(fā)生率，但是置管時間過長、ICU住院時間過長可能是患者本身病情較重導(dǎo)致，盡管如此，在治療原發(fā)病的同時減少相關(guān)管道植入和縮短管道留置時間將減少感染的傳播途徑和傳染源，從而減少心臟移植術(shù)后感染的發(fā)生，因此，所建模型對評估患者術(shù)后感染具有一定的風(fēng)險預(yù)測價值。

預(yù)測心臟移植患者術(shù)后感染風(fēng)險和減少心臟移植患者術(shù)后感染的危險因素對避免術(shù)后感染的發(fā)生具有積極意義。本研究為單中心研究，樣本量偏少，所構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型存在一定局限性，未來還需要大樣本資料進行論證和研究。

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