儲美麗，童孝磊，李紹敏

安徽省寧國市中醫(yī)院 安徽寧國 242300

心衰病是以氣促、心悸、乏力、水腫為主要表現(xiàn)的疾病，多由心痛、心痹等心病日久發(fā)展而成，或由他臟病變累及所致，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的慢性心力衰竭（Congestive Hearts Failure，CHF）[1]。一般認為本病屬本虛標實證，本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛，而標實以血瘀為主，常兼水飲、痰濁，因而益氣、溫陽、養(yǎng)陰、活血、利水、化痰成為治療心衰病的主要方法[2]。

李紹敏主任醫(yī)師為第七批全國老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，安徽省名中醫(yī)，對心血管病的診療尤具經(jīng)驗。他基于對古代文獻的研讀心得及多年臨床經(jīng)驗，認為心衰病的病機特征為“心腎虛衰，腎虛為本”，并較早提出“補腎強心”的治療法則[3-4]，筆者作為其學術經(jīng)驗繼承者，現(xiàn)將老師關于心衰病的病機特征分析及“補腎強心“法治療心衰病的辨證思路與診治經(jīng)驗進行總結，以與同道交流。

心衰病的病機特征分析及其理論依據(jù)

1 心與腎在生理上密切相關

心主血脈、藏神，五行屬火；心病主要表現(xiàn)為血脈運行和情志活動的異常。腎藏精、主水、主納氣，為先天之本，五行屬水。腎所藏之精氣包含腎陽與腎陰，又稱為“真陽”與“真陰”，全身的臟腑經(jīng)絡和組織器官皆依賴于腎陽的溫煦和腎陰的滋養(yǎng)而發(fā)揮其正常的生理功能，心腎之間通過足少陰腎經(jīng)聯(lián)系。心與腎的生理關系包括：①水火既濟——心火下通于腎水，腎水上濟于心火，二者互濟互制維持陰陽平衡；②“精”“神”互用——精能化氣生神，為氣、神之源，神能控精馭氣，為精氣之所主；③君相相安——心為君火，腎為相火，后者又稱“命門之火”，命火秘藏則心陽充足，心陽充盛則相火亦旺，如此則君相相安，心陽腎陽均保持正常；④精血互生——精與血相互滋生、轉(zhuǎn)化，腎精是化生血液的物質(zhì)基礎之一，腎精充足，化血以充血脈，則脈道得以充盈，而血液充盈、脈道通暢、心氣充足三者共同保證了血液正常循環(huán)運行于全身，所以“脈源于腎而主于心”（《溫熱經(jīng)緯》）。正因為心與腎在生理上的緊密聯(lián)系，故陳世鐸在《石室秘錄》中說心腎二經(jīng)是“一身之主宰，臟腑之根本也”，并提出了“安心當治腎，治腎當治心”的心腎相關的治療思想。

2 心衰病主要癥狀與腎臟功能失調(diào)密切相關

老師認為心衰病的主要癥狀有三：喘促、水腫、乏力，而三者都與腎的功能失調(diào)有關。

2.1 腎主納氣 作為一個癥狀，氣喘不僅見于肺系疾病，也可由他臟疾病累及肺臟所致?！秲?nèi)經(jīng)》中不僅有“肺病者，喘息鼻張”（《靈樞·五閱五使》）之說，也有“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重”（《素問·臟氣法時論篇》）及“腎足少陰之脈……咳唾則有血，喝喝而喘”（《靈樞·經(jīng)脈》）的論述；張景岳將喘證分為虛實兩類：“實喘者有邪，邪氣實也，虛喘者無邪，元氣虛也”；葉天士認為“在肺為實，在腎為虛”，故喘促與肺腎有關?！胺螢闅庵?，腎為氣之根”（《類證治裁》），腎臟攝納肺所吸入的清氣，有助于肺保持一定的吸氣深度，具有防止呼吸表淺的功能，其物質(zhì)基礎是腎之精氣。若腎中精氣充沛，則封藏攝納有力，肺的吸氣才能維持深度；如腎之精氣不足，則肺的吸氣表淺，或呼多吸少，動則氣促等癥[5]。誠如《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)論》所言：“心累肺作喘之證，亦即腎虛不納之證也”。

2.2 腎主水 “腎者，水臟，主津液”（《素問·逆調(diào)論篇》）；“腎者，至陰也，至陰者，盛水也”（《素問·水熱穴論篇》）。腎臟對人體水液的代謝最為重要，其主導和調(diào)節(jié)作用包括三個方面：一是腎臟自身就是水液代謝的重要臟器，腎的陰陽平衡協(xié)調(diào)則開闔有度，水液排出正常，若陰陽失衡則開闔失調(diào)，水液排出異常。二是腎陽對水液具有蒸騰氣化、升清降濁作用，當水液經(jīng)過腎臟時腎陽將水液中的大部分蒸騰氣化，重新回到全身，而少部分代謝后的廢液轉(zhuǎn)化為尿液注入膀胱排出體外。三是腎陰腎陽對參與津液代謝過程的各個器官都具有調(diào)節(jié)作用。若腎主水的功能失常，則津液的生成、輸布、排泄異常，水液潴留而致水腫或痰飲?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治》中關于“支飲”的證候“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”與現(xiàn)代醫(yī)學的左心衰表現(xiàn)非常相似，而《金匱要略·水氣病脈證治》中“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”的“心水”證候與右心衰相似。二者病名雖不同，但病機均為水飲內(nèi)停，前者病在心肺，以喘咳為主；后者病在心腎，以水腫身重為甚。

2.3 腎為作強之官 《素問·靈蘭秘典論篇》謂：“腎者，作強之官，伎巧出焉”，腎為先天之本，主藏精，腎之精氣的生理作用體現(xiàn)在兩個方面，其一是促進機體的生長發(fā)育和生殖，其二是調(diào)節(jié)和促進機體的代謝和生理活動。腎氣充盈則人體強壯、精力充沛、動作靈活，反之則精力不濟、筋骨痿軟、疲勞乏力。

3 腎虛是心臟氣血陰陽損傷、水液代謝和血液運行失常的關鍵和始動因素

心衰病多由心痹、心悸、心痛等心病日久發(fā)展而成，也可繼發(fā)于肺脹、腎水、關格、等疾病，或由外感疾病傳變而來，也可見于一些危重疾病的終末期。其病因包括內(nèi)外兩端：外有風寒濕熱疫毒侵犯心臟本體，內(nèi)陷心包；內(nèi)有勞逸失度、情志過極、飲食失節(jié)、疾病傳變等導致氣血陰陽及水液代謝失調(diào)，二者均最終導致心體受損（心臟肥大、心壁僵硬）、心用失職（心力衰竭，運血無力）而發(fā)病。前者可以視作現(xiàn)代醫(yī)學的風濕性心臟病、感染或中毒性心肌病，而后者相當于冠心病、高血壓性心臟病、擴張性心肌病等導致的慢性心衰。心衰病的病位在心，雖然表現(xiàn)為心臟的氣血陰陽損傷（以心氣、心陽損傷最多見）的本虛證，以及水液代謝失調(diào)、血液運行失常的標實證，但究其根本還在于腎，因為腎藏精，精氣是人生命活動的源泉，五臟之陰陽由其滋養(yǎng)和生發(fā)，為生氣之源和一身陽氣之根本。腎之精氣虧虛則心氣不足，正所謂“心氣虛者，未由不因乎精”（《景岳全書》）；心陽根于腎陽，腎陽虛不能蒸騰溫煦致心陽不足，鼓動血脈無力；腎陰虛無以滋養(yǎng)，則心失濡養(yǎng)，營陰不足，脈道空虛。而心衰病又多發(fā)于中老年腎精不足、腎氣虧虛階段，故腎虛才是心衰病的關鍵和始動因素，腎虛為因，心衰為果。至于血瘀、痰飲等作為本病之“標”，也是在氣虛、陽虛的基礎上產(chǎn)生的血行無力、血脈凝滯以及氣虛水停、腎失開闔的結果。

綜上，從心與腎在心理、病理上的密切聯(lián)系分析，心衰病的病位在心，根本在腎，“心衰虛衰，腎虛為本”是本病的病機特征。

基于補腎法為主治療心衰病的現(xiàn)代研究

正是由于心腎在生理、病理上的密切聯(lián)系，現(xiàn)代一些學者結合各自經(jīng)驗提出了基于補腎法為主治療心衰病的治療思路并開展了多項臨床研究。例如劉小渭等根據(jù)“心腎相關，心本乎腎”的理論，也認為腎元虧虛是CHF 病理變化的始動因素，通過影響心、肝、脾三臟導致心血瘀阻、痰飲內(nèi)停，并提出“補腎活血法”[6]。何復東老中醫(yī)認為心衰的病機為“心腎陽上下俱虛，痰瘀水三者合痹”，提出“補腎通陽”法治療慢性心衰[7]。 李潔認為慢性心衰以“腎虛血瘀”證最多見，其基本病機為腎虛血瘀、瘀血阻脈、氣血不暢、水道不通，并據(jù)此提出“補腎活血、化瘀利水”治法，用所創(chuàng)“補腎活血湯”治療腎虛血瘀型慢性心衰，經(jīng)代謝組學研究，發(fā)現(xiàn)能有效改善苯丙氨酸、酪氨酸、精氨酸等代謝物水平[8]；并且動物實驗顯示該方藥對心衰大鼠能減少炎性細胞因子分泌，調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌，改善心室重構[9]。楊煥斌基于“補腎強心法”運用左歸丸、右歸丸、大補元煎的加味中藥免煎劑分別用于心腎陰虛、心腎陽虛、心腎氣虛三個證型的冠心病慢性心衰，總有效率達到90%，左室射血分數(shù)（LVEF）、腦鈉肽（BNP）、C 反應蛋白（CRP）、一氧化氮（NO）、同型半胱氨酸（HCY）等指標的改善程度也均較單純西醫(yī)治療組明顯[10]。劉中勇認為CHF 的病位在心，與脾腎兩臟密切相關，提出“補腎啟樞”治法，并自擬補腎啟樞強心顆粒，取得確切療[11]；且網(wǎng)絡藥理學方法研究顯示該方治療CHF 的分子作用機制可能包括了心肌纖維化、細胞自噬及凋亡、細胞能量代謝等環(huán)節(jié)[12]。胡婉英等根據(jù)“心腎相關、水火既濟”理論創(chuàng)制的以鹿角、補骨脂、淫羊藿等補腎藥組成的復方鹿角合劑治療CHF，經(jīng)隨機雙盲對照研究，結果顯示該方藥在中醫(yī)證候療效、紐約心功能分級、6min 步行距離及明尼蘇達生活質(zhì)量評分等方面的療效均較西醫(yī)基礎治療組好，顯示該方藥結合西醫(yī)基礎治療CHF 可明顯緩解臨床癥狀，提高運動耐量，并改善生活質(zhì)量[13]。 以上研究說明，老師關于心衰病的病機特征總結和“補腎強心”法的治療思路不僅有理論依據(jù)，也有臨床實踐支持。

補腎強心法治療心衰病的辨證思路與臨床運用經(jīng)驗

根據(jù)心衰病“心腎虛衰、腎虛為本”的病機特征，老師提出“補腎強心”這一治療方法，其基本處方為：淫羊藿15g，山萸肉30g，肉蓯蓉15g，補骨脂15g，熟地15g，人參10g，（或/加黃芪15g）、葶藶子10g、仙鶴草30g、丹參15g。其具體運用經(jīng)驗包括。

1 補腎為主，益氣為輔，補腎可以強心

與現(xiàn)階段以益氣溫陽為主流的治法不同，老師認為既然腎虛是心衰病的根本、是始動因素，而心氣虛、心陽虛為繼發(fā)因素，自當補腎求本、固本培元。腎精充足，氣血化生有源，則心之氣血旺盛；腎陽充足，得以溫煦心陽，則鼓動血脈有力，所以補腎可以強心。以上基礎方中以溫補腎陽、益精填髓的補腎藥物為主組成，輔之以人參補氣生津，復脈固脫，黃芪補氣升陽，利水消腫；葶藶子瀉肺平喘、利水消腫；仙鶴草補虛助力；丹參活血化瘀。藥理研究證實人參、黃芪、附子等益氣溫陽藥物通過增加心肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平而發(fā)揮正性肌力作用[14]；葶藶子、香加皮等含有少量強心苷成分[15]，這些藥物均可作為增強衰弱之心力的“強心”藥物使用。新版心衰診療指南中，cAMP 依賴性正性肌力西藥中的β 腎上腺素受體激動劑，僅被推薦短期使用，長期使用增加病死率，磷酸二酯酶抑制劑也僅作為Ⅱb，C 級推薦[16]。雖然目前還沒有這類具備類似藥理學效應的中藥應用的循證證據(jù)，但基于其對本病病機的認識，老師也主張這類藥物應處于輔助地位。

2 溫補為主，滋補為輔 ，注意陰中求陽

腎虛分為陰虛、陽虛兩類，故補腎有滋腎、溫腎之別。心衰病更多的表現(xiàn)為心腎氣虛或陽虛證候，如心悸氣短、自汗乏力、形寒肢冷、肢腫尿少、舌淡苔白，脈沉弱，甚至大汗淋漓、四肢厥冷、唇甲青紫、呼吸微弱、脈微欲絕等亡陽證。

老師選用淫羊藿、山茱萸二者為君藥，淫羊藿溫補腎陽，能“益精氣，堅筋骨，補腰膝，強心力”（《本草綱目》）；山茱萸酸溫質(zhì)潤，既能益腎精，又可助腎陽，且能收斂元氣，善于救脫，尤其適宜于心陽外脫之重癥。張錫純所創(chuàng)用于腎虛喘逆之“參赭鎮(zhèn)氣湯”及治療心虛怔忡之“定心湯”中都重用山茱萸作為主要藥物。補骨脂補腎溫陽、納氣平喘；肉蓯蓉溫命門、滋腎氣、補精血；熟地滋陰養(yǎng)血、益精填髓。組方選藥以溫補腎陽為主，并配伍滋陰填精類藥，以資其生化、陰中求陽，全方溫而不燥，補而不膩，性質(zhì)平和。如陽虛欲絕者，加附子、肉桂；腹瀉便溏者將肉蓯蓉改為鹿角；陰虛較甚者加龜甲、女貞子。

3 正虛邪實，區(qū)分主次，權衡標本緩急

心衰病固然是“心腎虛衰、腎虛為本”的正氣虛損性疾病，但心腎等臟腑功能失調(diào)本身就能產(chǎn)生瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物，加之本病病情纏綿，在其病程中如復感六淫疫毒、飲食不節(jié)或食物過咸、情志過極氣血失調(diào)等，都可導致邪實一時加重，與心腎及氣血陰陽虛損互為因果，成為心衰發(fā)病、急性發(fā)作或病情加重的重要原因。在臨證治療時應當辨明正虛邪實孰主孰次，權衡標本緩急，一般以補腎強心為基礎，兼顧利水、化痰、祛瘀等。如水腫明顯或少尿、喘促不能平臥等則加用真武湯、五苓散等，并將人參改為黃芪。如見心痛如刺、唇舌青紫、舌暗瘀斑等證，則加用三七、蒲黃或血府逐瘀湯等。若兼有胸脘痞悶、咳嗽痰多、納呆便溏、苔膩或黃膩脈滑等痰濕證，則據(jù)證選用二陳湯、平胃散、小陷胸湯等加減。此外，老師認為本病一旦發(fā)生外感六淫疫毒，無論邪在何經(jīng)，都應以祛邪為要，及時截斷病勢，防止外邪進一步入里加重心衰病情。如見惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰等表證則予以解表宣肺，風寒者用小青龍湯或人參敗毒散；風熱者用銀翹散或柴胡、葛根、桑葉、牛蒡子等。至于表邪入里以致痰熱壅肺或表里俱實者，則分別予以麻杏石甘湯清熱化痰或防風通圣散解表通里。但專以祛邪僅為權宜之用、救急之策，待表證已解或?qū)嵭耙鸯?，就應以扶正為主或與祛邪兼顧。

4 中西協(xié)同，揚長避短，爭取最大獲益

現(xiàn)代醫(yī)學對慢性心衰的治療從過去的強心、利尿、擴血管發(fā)展到現(xiàn)階段的包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β 受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）和鈉- 葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑（SGLT2i）的所謂“新四聯(lián)”治療[18]，提高了療效，改善了預后。但其總體預后并未得到根本改觀，并且實踐中還有部分患者由于存在藥物禁忌癥、副作用、合并癥等，無法或充分地從這些具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥物中獲益。老師主張在當今時代條件下，心衰病的治療應當中西醫(yī)協(xié)同，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，揚長避短，使患者獲益最大化。首先，導致慢性心衰的某些基礎病因或合并某些臨床情況而現(xiàn)代醫(yī)學又具有明確療效的治療手段應當充分運用，如缺血性心肌病心衰的冠狀動脈血運重建、心臟瓣膜病心衰的手術、合并房顫時的抗凝和復律治療、心源性休克或急性肺水腫的搶救等；其次，所有西醫(yī)明確診斷為慢性心衰的患者應盡可能的使用指南推薦的能改善預后的藥物。在此基礎上，充分發(fā)揮中醫(yī)藥療效確切、副作用和禁忌癥少等優(yōu)勢，堅持長期乃至終生服用中藥，以提高臨床療效，改善長期預后。尤其在針對那些因各種原因無法使用指南所推薦藥物的患者，或者合并某些臨床情況而西醫(yī)缺乏有效方法時，更是中醫(yī)藥最佳的切入點。例如：臨床觀察到疲勞乏力是相當一部分慢性心衰者的主訴癥狀，單純使用西藥并不能改善甚至加重癥狀，推測可能與β 受體阻滯劑及利尿劑的使用有關，而使用“補腎強心方”后能明顯改善；對心衰合并低血壓或者因使用ARNI/ACEI/ARB、β 受體阻滯劑等導致低血壓而無法繼續(xù)使用時，以基本方加附子、肉桂、枳實等并加大人參劑量，臨床觀察具有較好的升高血壓的作用，部分患者因此能夠得以繼續(xù)使用這類西藥。其他如對心率緩慢者加用附子、桂枝、細辛等；多汗者，將人參改為黃芪，加大山萸肉劑量，并加用浮小麥、碧桃干、煅牡蠣等；合并腎臟損害時，予以補腎健脾、化瘀解毒，藥用黃芪、淫羊藿、山茱萸、熟地、金櫻子、芡實、丹參、大黃、水蛭、積雪草、黃蜀葵花等。實踐顯示，通過以上策略的中西醫(yī)協(xié)同治療，能顯著改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，減少心衰復發(fā)。

結 語

如上所述，李紹敏主任從心與腎在生理上的密切關系、心衰病的主要癥狀與腎的功能失調(diào)之間的關聯(lián)性，以及腎虛在心臟氣血陰陽損傷、水液代謝和血液運行失常中的作用分析總結心衰病的基本病機特征為“心腎虛衰，腎虛為本”，并提出“補腎強心”治療法則?，F(xiàn)代一些臨床研究也能從實踐上予以支持。具體運用該法則時強調(diào)以溫補腎陽為主，補益心氣作為輔助方法；選方用藥避免溫燥，配伍滋陰填精類藥物以陰中求陽；以補虛為主，根據(jù)血瘀、水飲等標實的輕重兼顧祛邪；合并外感疾病時以祛邪為要；臨證時提倡中西醫(yī)協(xié)同治療，發(fā)揮各自優(yōu)勢。