王 翔

（皖南醫(yī)學(xué)院 人文與管理學(xué)院，安徽 蕪湖 241002）

和諧醫(yī)患關(guān)系是和諧社會的重要標(biāo)志之一。由于醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療成本居高等因素，醫(yī)患關(guān)系偶爾緊張。如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，過往的研究者往往基于西方哲學(xué)原則，諸如實(shí)用主義、公益情景論等原則出發(fā)，卻忽視了文化發(fā)展中所形成的民族特性，西方哲學(xué)原則可以成為行動的目標(biāo)，卻難以提供行為的模式借鑒。中國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系時(shí)亦有值得借鑒的價(jià)值，墨家的“兼愛”觀雖然誕生在春秋戰(zhàn)國時(shí)期，但卻富含了倫理和法理思想，從墨家的“兼愛”觀出發(fā)，探求其在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的有益價(jià)值，既是對中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的有益探索，同時(shí)也能和西方哲學(xué)思想相融合。

一、墨家“兼愛”思想

墨家學(xué)派誕生于戰(zhàn)國初期，政治混亂、戰(zhàn)爭頻仍、經(jīng)濟(jì)關(guān)系活躍的時(shí)代背景深深地烙印在墨家的思想當(dāng)中?！皫垡源损嚭畠鲳H疾病，而轉(zhuǎn)死溝壑中者，不可勝計(jì)也”，[1]就是對于當(dāng)時(shí)殘酷的兼并戰(zhàn)爭的控訴。面對當(dāng)時(shí)人們追求個(gè)人利益的情況，墨家提出了“尚利”的觀點(diǎn)。當(dāng)時(shí)的社會混亂需要探尋根源即“不可不察亂之所自起”[2]，而墨家認(rèn)為混亂的根源在于人的“不相愛”。墨家設(shè)想如果能在相對理性的前提下，人與人之間通過合作是可以保證實(shí)現(xiàn)自我利益要求而不虧待別人的，這種相對理性就是墨家的“兼愛”觀。墨家的思想其中最根本的還是“兼愛”觀，其他的觀點(diǎn)都是從“兼愛”觀發(fā)展出來的。[3]

“兼愛”思想是一種無等級的愛，它主張平等地愛所有人?！绑w，分于兼也”，[4]兼就是整體的意思，墨家的“兼愛”觀是一種無差別、整體的愛，“我愛人人，人人愛我”就是墨子“兼愛”的本質(zhì)和精神。[5]“兼愛”思想符合人們的心理需求，在墨家看來，施行兼愛才能使得人與人之間產(chǎn)生互助，弱勢群體也能從中獲益，“有力者疾以助人，有財(cái)者勉以分人，有道者勸以教人”因?yàn)闆]人知道自己哪天會不會遇到困難而成為弱勢群體，在這樣的心理之下，人們會更傾向于選擇互助，將之作為對自己為了不確定風(fēng)險(xiǎn)的投保，反對“別惡”和“別士”的做法，即“吾豈能為吾友之身，若為吾身”“退睹其友，饑即不食，寒即不衣”短期來看，“別士”的利益沒有受損，但長期來看，“惡人者，人必從而惡之；害人者，人必從而害之。”因?yàn)槟业娜宋锎蠖鄟碜陨鐣讓?，底層的社會利益是墨家所關(guān)心的。因此，墨家主張愛和利是有機(jī)統(tǒng)一的，“兼愛”不是一種空洞的理論表達(dá)，而是通過“交相利”來實(shí)現(xiàn)，終極目標(biāo)就是興天下大利?？傊业摹凹鎼邸庇^是一種互相合作的理性，這種理性背后是墨家對于他人權(quán)利和利益的認(rèn)可，是墨家依靠集體智慧提純、升華、概括的，是普遍、平等、無差別地施愛于一切人，貫穿著最為普遍的人文精神。[6]

二、醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)

“人際關(guān)系說”認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐活動中客觀存在的醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬之間相互交往的一種社會關(guān)系，是醫(yī)療活動中最基本、最重要的人際關(guān)系，[7]是人際關(guān)系在醫(yī)療情境中的一種具體化的形式。[8]“倫理說”認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系最初是作為一種倫理關(guān)系出現(xiàn)的，這是醫(yī)患關(guān)系中最基本的、起主導(dǎo)作用的屬性。[9]“契約說”認(rèn)為患者接受醫(yī)療服務(wù)的行為是一種必須的生存消費(fèi)，患者就是消費(fèi)者，患者和醫(yī)院之間是契約關(guān)系。[10]隨著時(shí)代的發(fā)展，從單一維度去論述醫(yī)患關(guān)系的屬性已經(jīng)無法滿足構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的需求，應(yīng)當(dāng)從多元視角和多重維度去認(rèn)識當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系。這種多元和多維度體現(xiàn)在主體范圍的廣泛性和關(guān)系內(nèi)容的豐富性，正如美國著名醫(yī)學(xué)社會學(xué)家西格里斯所論：“每一個(gè)醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)生和病人，或者更廣泛的醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系”。[11]這種多方面可以概況為倫理和法律兩大要素。

1.倫理要素。就倫理要素而言，“醫(yī)學(xué)是唯一一種人們見到第一個(gè)自稱醫(yī)生的人就給予了信任的技藝”，[12]基于患者的信任而產(chǎn)生的這種醫(yī)患關(guān)系，受托人就負(fù)有道德與法律義務(wù)，其中最根本的是誠信，醫(yī)學(xué)是建立在信任契約基礎(chǔ)上的道德事業(yè)。[13]患者信賴醫(yī)務(wù)人員所掌握的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，將自己的生命健康交托給醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員為了不辜負(fù)信賴而全力救治患者，由信賴產(chǎn)生的倫理道德性是醫(yī)患關(guān)系的底色，“既不是盲目的、自然的，也不是權(quán)威律法強(qiáng)行規(guī)定的，而是關(guān)系雙方作為自覺主體本著‘應(yīng)該如此’的精神相互對待的關(guān)系”[14]。

2.法律要素。就法律要素而言，由于醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)實(shí)中都是理性經(jīng)濟(jì)人，他們不可能完全沒有自己的利益追求，在盡職救治患者之外，醫(yī)務(wù)人員也有自己的權(quán)利，諸如獲得報(bào)酬和職業(yè)晉升的要求，但是一旦醫(yī)患雙方陷入信任危機(jī)，就可能會產(chǎn)生防御醫(yī)療等問題，這些都使得單純的倫理要求有落空的可能，而法律可以通過設(shè)定合理的權(quán)利和義務(wù)使得信任危機(jī)得到緩解。通過權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一，奠定了誠信基礎(chǔ)上的倫理要求。事實(shí)證明，倫理、法律雙重約束才能更好地控制和保障醫(yī)患間的信任。如果說倫理要素要求醫(yī)患雙方互相信賴是一種超道德的理想要求，那么法律要素就在保證了醫(yī)患雙方基本的權(quán)利義務(wù)平等的前提下去劃定道德要求的底線。

三、墨家“兼愛”思想對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理價(jià)值

1.以奉獻(xiàn)之愛奠基和諧醫(yī)患關(guān)系。墨家倡導(dǎo)“兼愛”，提倡舍己為人、無私奉獻(xiàn)的犧牲精神。《墨子·大取》“殺己以存天下，是殺己以利天下?！睘榱颂煜麓罄梢誀奚晕?，為了“兼愛”利天下而殉道，這是墨家贊賞的。[15]因?yàn)楸袩o私奉獻(xiàn)的犧牲精神，所以，當(dāng)聽聞公輸班為楚國“造云梯之械，將以攻宋”后，墨子“裂裳裹足，日夜不休，行十日十夜”至于楚，在后續(xù)的論戰(zhàn)中使得公輸班落敗。墨子甘心承受兇險(xiǎn)異常的路途，甚至將生死置之度外，目的不是為了一己私利，而是為了免除楚宋兩國間的征戰(zhàn)，是為了平民百姓不受戰(zhàn)亂之苦，足見其無私奉獻(xiàn)的犧牲精神之偉大。以至于攻擊過墨家學(xué)說的孟子和莊子都對其奉獻(xiàn)精神稱贊有加，孟子說他：“摩頂放踵、利天下為之”（《孟子·告子下》）；莊子說他：“其為人太多，其自為太少”，“雖枯槁不舍”（《莊子·天下篇》）。當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生改革持續(xù)深入，市場經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，功利主義和極端利己主義也在侵蝕著醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)療過度市場化使得功利主義彌漫整個(gè)醫(yī)療行業(yè)。[16]在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值觀有所偏離，社會責(zé)任感淡化，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)績效考核的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至將利潤作為主要目標(biāo)，嚴(yán)重背離了為人民服務(wù)的宗旨，為醫(yī)患關(guān)系緊張埋下了隱患，危害了醫(yī)患之間的信任基礎(chǔ)。因此，醫(yī)務(wù)人員要秉承無私奉獻(xiàn)的精神，履行醫(yī)師職業(yè)道德，要堅(jiān)持以人為本、患者至上的職業(yè)理念，將患者的安危放在第一位，關(guān)心患者需求，通過行為和語言讓患者感受到醫(yī)務(wù)人員的真實(shí)關(guān)懷，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

2.以平等之愛啟示和諧醫(yī)患關(guān)系?！凹妗笔悄訉θ宋抑q立場表達(dá)的一個(gè)專有名詞，[17]人的本質(zhì)是社會關(guān)系的總和，[18]“兼”體現(xiàn)了人我之辯中自身與他人的和諧相處。與儒家的“仁愛”不同，“兼愛”是一種不分等級尊卑的愛，是更加帶有普遍性的愛，是一種沒有差別對待的愛?！凹鎼邸钡膶ο笫謴V泛，無論是否有親緣或者利益聯(lián)絡(luò)都可以去愛。這是對儒家所謂“親親、尊尊”的宗法等級制度下的仁愛思想的超越。自醫(yī)療改革以來，“產(chǎn)業(yè)化”“市場化”一度成為改革的熱點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公共產(chǎn)品屬性淡化、醫(yī)療資源不均衡嚴(yán)重影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。其一，醫(yī)療需求與一般產(chǎn)品的需求不同，患者往往無法根據(jù)自己的喜好自由選擇，消費(fèi)者導(dǎo)向的市場化改革成效一般；其二，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)往往存在信息不對稱，使得市場內(nèi)部失靈的情況更加復(fù)雜，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，患者往往無法獨(dú)立判斷相關(guān)信息，只能依賴醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)判斷，這種單方面的信賴容易造成信任危機(jī)；其三，我國醫(yī)療資源的分配目前還存在不均衡，不同地區(qū)甚至在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，不同部門占有的醫(yī)療資源差距很大。鑒于此，在借鑒墨家“兼愛無等”的思想下，各級政府和行政機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要基于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性，加強(qiáng)醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，完善醫(yī)療保障制度，強(qiáng)調(diào)“公平和可持續(xù)”。醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可從墨家“兼愛無等”的思想出發(fā)，認(rèn)真無差別地對待每一位患者，了解每一位患者的需求并滿足患者的需求，最終構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.以寬容之愛推動和諧醫(yī)患關(guān)系。學(xué)者李賢中認(rèn)為，墨家的“兼愛”思想與寬容精神相通。[19]學(xué)者蕭宏恩將墨家“兼愛”精神解釋為三個(gè)方面，即“務(wù)實(shí)、寬容、無私”；[20]學(xué)者錢錦昕等也認(rèn)為有“兼愛”思想作為基石，人類自是寬容的。[21]何謂寬容？在中國傳統(tǒng)道德思想層面上，寬容就是對于他人行為的容忍和寬恕，所謂“以德報(bào)怨，則寬身之仁也。”（《禮記·表記》）西方哲學(xué)認(rèn)為寬容就是“容許他人有判斷和行動的自由，對不同于自己的傳統(tǒng)觀點(diǎn)能耐心公正地予以容忍”。[22]墨家通過“兼愛”最終得天下“大利”，在這一過程中，他人對自己怎樣不重要，重要的是自己是否由“兼愛”而義所當(dāng)為。寬容不是妥協(xié)，寬容是在自身主動性的前提下去接受和理解對方。而妥協(xié)是沖突、競爭后的利益互換和讓渡。寬容不是放縱，寬容是有原則有底線地去接受和認(rèn)同，但放縱卻沒有任何底線，明知會產(chǎn)生不利后果卻一味地姑息。在醫(yī)患關(guān)系中，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)追求普遍、客觀、真實(shí)的要求，使得醫(yī)療與人逐漸分離，醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性使得患者往往只能仰視。而隨著患者的需求多元化，醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)者，一味地妥協(xié)或者放縱并與醫(yī)學(xué)倫理不合，也往往容易造成醫(yī)患關(guān)系的緊張，甚至產(chǎn)生沖突和暴力事件。在醫(yī)患關(guān)系中注入墨家“兼愛”觀寬容尊重的精神，在“兼愛”的主動下，加強(qiáng)溝通和交流，減少對立和沖突，可以使得醫(yī)患雙方群體本著共同的目標(biāo)和福祉共建和諧醫(yī)患關(guān)系。

四、墨家“兼愛”思想對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的法理價(jià)值

1.以平等的法律觀塑造和諧醫(yī)患關(guān)系。如果說“兼愛”觀中的“愛”在倫理意義上是一種無差等、不分你我的公平，那么“兼”就蘊(yùn)含了法律上的平等權(quán)利要求。“平等，我們唯一的合理原則和唯一的正義標(biāo)準(zhǔn)”[23]?！澳业乃枷胫攸c(diǎn)安在？一言以蔽之，則平等是已?！盵24]墨家的“兼愛”思想強(qiáng)調(diào)“視人之身若視其身”，強(qiáng)調(diào)人與人之間權(quán)利的平等和尊重，是墨家獨(dú)樹一幟的平等權(quán)觀念。[25]對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系而言，法律是消除醫(yī)患不和諧因素的最有力武器。[26]法律上的平等是一種原則而不是基本事實(shí)，是一種應(yīng)然狀態(tài)而非實(shí)然狀態(tài)，法律上的平等是提供給人們一個(gè)機(jī)會，而不是直接抹去人們的個(gè)體間的自然差異。

第一，細(xì)化醫(yī)療服務(wù)對象的權(quán)利規(guī)范。在倫理學(xué)和法學(xué)上都普遍認(rèn)為病人有道德權(quán)利和法律權(quán)利，但“并非一個(gè)人可以擁有的道德權(quán)利都必然受到法律的保護(hù)，他們都是在漫長斗爭之后才被寫進(jìn)法律?！盵27]要保證醫(yī)患關(guān)系和諧，首先要理清醫(yī)療服務(wù)對象的權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)對象享有如下權(quán)利：一是生命健康權(quán)，這是一項(xiàng)基礎(chǔ)性權(quán)利，其他權(quán)利有賴于此項(xiàng)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)；二是隱私權(quán)，醫(yī)療服務(wù)對象在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)會向醫(yī)務(wù)人員提供一些敏感信息，因此，有權(quán)要求保密；三是自主權(quán)，在知情同意的基礎(chǔ)上，醫(yī)療對象有權(quán)決定是否接受醫(yī)療服務(wù)和接受什么服務(wù)的權(quán)利；四是知情權(quán)，醫(yī)療服務(wù)對象有權(quán)知曉自己的健康狀況、醫(yī)療方案、費(fèi)用、效果等等，對于醫(yī)療服務(wù)對象享有的權(quán)利要進(jìn)一步細(xì)化，明確各項(xiàng)權(quán)利的位階，哪些是基礎(chǔ)性的，哪些是衍生的，要明確各項(xiàng)權(quán)利的內(nèi)容，具體應(yīng)當(dāng)包含什么權(quán)能，規(guī)范權(quán)利受到侵害后的救濟(jì)手段和措施，要有前瞻性規(guī)劃，為未來醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步使新型權(quán)利產(chǎn)生留下空間。

第二，淡化醫(yī)療服務(wù)提供者的道德性規(guī)范?！耙獱I造良好的醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)當(dāng)突破傳統(tǒng)認(rèn)識的束縛，揭去白衣天使的神秘面紗，以一種實(shí)實(shí)在在的平等觀念來看待醫(yī)患關(guān)系，只有處于平等的地位，才能使雙方權(quán)利得到保障和實(shí)施。”[28]對醫(yī)療服務(wù)提供者的道德性規(guī)范，應(yīng)進(jìn)行適度矯正，建立與患者權(quán)利相匹配的醫(yī)方義務(wù)。例如，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)審慎，要充分運(yùn)用自己的專業(yè)技能，在符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的前提下盡到合理診療義務(wù)，此種專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是一種客觀的，為特定醫(yī)療技術(shù)能力下的平均標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的類型，有檢查過程的合理注意、診療過程中的合理注意、手術(shù)用藥過程中的合理注意等；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)誠信，保證其提供的醫(yī)療服務(wù)真實(shí)、有效，以患者的健康和經(jīng)濟(jì)利益為核心，不得虛假宣傳、拒絕救助；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)履行說明義務(wù)，就患者的病情、治療方案和風(fēng)險(xiǎn)向患者或其近親屬如實(shí)告知。

2.以有序的權(quán)利觀維系和諧醫(yī)患關(guān)系。墨家“兼愛”思想不是空泛的，而是有實(shí)施措施的，就是“交相利”。這一點(diǎn)與恥于言利的儒家不同，也是墨家闡釋自己權(quán)利觀的基礎(chǔ)。在墨家的“兼愛”觀中，愛與利互相伴隨、互為因果。因?yàn)榧鎼鬯越焕?，又因?yàn)榻焕蛹鎼?，如此循環(huán)，衍生出了權(quán)利的維度，又因?yàn)橛屑鎼蹫榍疤?，故而是一種有序的權(quán)利觀。墨子“交相利”的思想中既具有權(quán)利意識與秩序觀念，也包含了尊重人的財(cái)產(chǎn)權(quán)和生存權(quán)之意，又反映了小生產(chǎn)者要求發(fā)展生產(chǎn)以增加社會物質(zhì)財(cái)富的愿望。[29]醫(yī)患關(guān)系的主體想要真正實(shí)現(xiàn)權(quán)利目的，必須以恰當(dāng)?shù)姆绞絹硇惺棺约旱臋?quán)利。就當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系而言，醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療服務(wù)對象都應(yīng)受到法律的保護(hù)和制約，這是現(xiàn)代“法治”社會的基本要求，也是在法治環(huán)境下醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療糾紛的基本思路。[30]

第一，深化構(gòu)建多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制是指由訴訟和非訴訟共同構(gòu)成的醫(yī)療糾紛解決整體系統(tǒng)。[31]多元化糾紛解決機(jī)制的建立可以有效緩解醫(yī)患關(guān)系的不和諧，減輕法院的工作壓力，實(shí)現(xiàn)糾紛解決的利益最大化。要加強(qiáng)制度建設(shè)，完善法律法規(guī)，明確多元化糾紛解決機(jī)制的基本原則和具體程序，抑制不公平，促進(jìn)權(quán)利的有序行使；要加大宣傳和引導(dǎo)，培養(yǎng)糾紛雙方合理選擇糾紛解決方式的能力；明確多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的保障措施，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者、行政機(jī)構(gòu)、社保部門等在機(jī)制構(gòu)建中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任；協(xié)調(diào)各種糾紛解決機(jī)制之間的矛盾和沖突，強(qiáng)調(diào)以訴訟解決作為權(quán)威和最后手段，實(shí)現(xiàn)其與協(xié)商、調(diào)解、仲裁之間的協(xié)調(diào)。

第二，完善醫(yī)患溝通與交流制度。順暢的醫(yī)患溝通和交流對于緩解醫(yī)患矛盾和化解醫(yī)患糾紛至關(guān)重要。醫(yī)生的高超醫(yī)療技術(shù)無疑是救治患者的基礎(chǔ)，但高超的溝通和交流能力也可以緩解病人的緊張狀態(tài)，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，對于病人的免疫、康復(fù)能力大有助益。建立良好的溝通和交流制度，醫(yī)務(wù)人員要注意加強(qiáng)溝通和交流的能力建設(shè)，按時(shí)參加各類溝通能力的培訓(xùn)，時(shí)刻秉承“以患者為中心”的理念，努力提高人文修養(yǎng)，主動理解患者，鼓勵患者共同參與醫(yī)療活動，執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通制度；患者也應(yīng)主動配合，熟悉各項(xiàng)就醫(yī)流程和注意事項(xiàng)，克制焦躁情緒，有效表達(dá)自身疾病癥狀及自身醫(yī)療需求；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本機(jī)構(gòu)的定位和職責(zé)，制定相應(yīng)溝通行為規(guī)范，明確服務(wù)要求，倡導(dǎo)禮貌用語，保證溝通環(huán)節(jié)的規(guī)范和順暢。