肌骨超聲引導(dǎo)下針刀治療手指屈肌狹窄性腱鞘炎臨床研究

邱昌民，孟昭陽，林兵賓，章連新，俞建輝

1. 蘭溪市中醫(yī)院治未病科，浙江 蘭溪 321100

2. 蘭溪市中醫(yī)院康復(fù)科，浙江 蘭溪 321100

3. 蘭溪市中醫(yī)院針灸科，浙江 蘭溪 321100

手指屈肌狹窄性腱鞘炎（TF）又稱為彈響指、扳機(jī)指，是一種常見于中老年女性或手工作業(yè)者的骨關(guān)節(jié)疾病，且病變位置以第1 環(huán)狀滑車（A1）最為常見[1]。臨床上針對(duì)癥狀明顯、病情較重者常采用傳統(tǒng)針刀松解治療或超聲引導(dǎo)下針刀治療[2]。目前臨床治療TF 大都仍以醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)治療為主，其定位與操作缺乏準(zhǔn)確性。隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)療理念深入人心[3]。本研究綜合國(guó)內(nèi)外近年來的研究成果，嘗試將肌骨超聲技術(shù)應(yīng)用于針刀臨床治療中，觀察其治療TF 的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[4]有關(guān)TF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在手部勞損病史；存在顯著的臨床癥狀，具體包括肌腱滑動(dòng)困難、掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛、可捫及硬結(jié)、手指屈伸時(shí)可感到結(jié)節(jié)狀物滑動(dòng)以及彈跳感、存在扳機(jī)樣動(dòng)作以及彈響；X 線檢查可明確指屈肌腱鞘炎的部位、性質(zhì)以及韌帶-骨隧道等情況。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合TF 診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次接受治療；符合微創(chuàng)手術(shù)治療指征；手指功能分級(jí)（Quinnell Ⅱ分級(jí)）[5]Ⅲ～Ⅳ級(jí)；自愿配合治療且依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他骨、關(guān)節(jié)疾病；患處肌腱斷裂、外傷或既往有手術(shù)史；患處周圍皮膚感染、破潰；妊娠或哺乳期婦女；不接受復(fù)診。

1.4 一般資料將2018年1月—2020年1月蘭溪市中醫(yī)院收治的80 例TF 患者納入研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各40 例。觀察組男7 例，女33 例；年齡38～79 歲，平均（55.23±9.71）歲；病程0.33～12 個(gè)月，平均（7.71±3.79）個(gè)月；發(fā)病部位：右拇指15 例，右食指1 例，右中指6 例，左環(huán)指1 例，左拇指15 例，左中指2 例。對(duì)照組男13 例，女27 例；年齡41～76 歲，平均（52.35±7.63）歲；病程0.33～24 個(gè)月，平均（7.01±3.94）個(gè)月；發(fā)病部位：右環(huán)指1 例，右拇指14 例，右食指2 例，右小指1 例，右中指4 例，左環(huán)指1 例，左拇指14 例，左中指3 例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予傳統(tǒng)針刀松解治療。操作方法：仰臥位下將患者掌心向上平放于臺(tái)面、手指自然分開，于關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)最明顯及皮下硬結(jié)嵌頓處做好標(biāo)記，采用1% 鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313）20 mg 局部麻醉，術(shù)者執(zhí)筆式手持北京華夏漢章HZ 系列0.6 mm×50 mm小針刀30°進(jìn)針，感覺到較大阻力時(shí)提示小針刀到達(dá)腱鞘，囑患者屈指確認(rèn)，并使屈肌腱與腱鞘充分緊張，撐開皮下組織后使小針刀刺入、劃開增厚肌腱至阻力感完全消失，壓迫止血，再次囑患者屈指，觀察動(dòng)作流暢度與關(guān)節(jié)彈響情況。

2.2 觀察組給予肌骨超聲（超聲儀型號(hào)PHILIPS HD11XS）引導(dǎo)下針刀松解治療。操作方法：患者掌心向上、手指自然分開平放于檢查臺(tái)上，注意掃描肌腱長(zhǎng)軸與橫截面圖像，測(cè)量并記錄長(zhǎng)軸面上的A1滑車近端與掌橫紋遠(yuǎn)端距離、A1 滑車寬度、A1 滑車厚度及橫斷面上A1 滑車中點(diǎn)與指動(dòng)脈距離，并在體表上進(jìn)行標(biāo)記。隨后協(xié)助患者取仰臥位，常規(guī)麻醉（方法同對(duì)照組）后由滑車近緣中點(diǎn)采用北京華夏漢章HZ 系列0.6 mm×50 mm 小針刀進(jìn)針，保持刀刃與肌腱平行，A1 滑車松解時(shí)以有切割阻力感與切割落為宜，A1 滑車寬度：切割長(zhǎng)度，避開兩側(cè)神經(jīng)、血管，切割完成后壓迫止血、無菌敷料包扎傷口。

術(shù)后均囑2組患者2 周內(nèi)避免握持重物，出院后關(guān)注患指的毛細(xì)血管充盈及感覺恢復(fù)情況，1 個(gè)月后醫(yī)院復(fù)診。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②手指功能評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行手指功能Quinnell 分級(jí)[5]評(píng)分，按0～Ⅳ級(jí)分別計(jì)0～4 分，分值越高則癥狀越重。③患指血運(yùn)及感覺恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后1 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組患指毛細(xì)血管充盈恢復(fù)時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間。④關(guān)節(jié)彈響及關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率。評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)患者的關(guān)節(jié)彈響與關(guān)節(jié)絞索情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。⑤疼痛情況。術(shù)后1 個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛情況，總分10 分，分值越高、疼痛越劇烈。⑥生活自理能力。術(shù)后1 個(gè)月，采用Barther 指數(shù)評(píng)估患者進(jìn)食、穿衣、洗澡等自理能力，總分100 分，分值越高則自理能力越好。⑦并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：患指無疼痛、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索，屈伸活動(dòng)正常；好轉(zhuǎn)：患指疼痛、腫脹減輕，可有輕微彈響，但無絞索；無效：癥狀無改善。

4.2 2組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為100%，對(duì)照組為90.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2組手術(shù)前后Quinnell Ⅱ分級(jí)評(píng)分比較見表2。術(shù)前，2組Quinnell Ⅱ分級(jí)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，觀察組Quinnell分級(jí)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組手術(shù)前后Quinnell Ⅱ分級(jí)評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組手術(shù)前后Quinnell Ⅱ分級(jí)評(píng)分比較（±s） 分

組 別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4040術(shù)前3.47±0.383.59±0.361.4500.151術(shù)后1個(gè)月0.62±0.290.92±0.334.319＜0.001

4.4 2組術(shù)后患指血運(yùn)及感覺恢復(fù)時(shí)間比較見表3。術(shù)后1 個(gè)月，觀察組毛細(xì)血管充盈恢復(fù)時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組術(shù)后患指血運(yùn)及感覺恢復(fù)時(shí)間比較（±s）d

表3 2組術(shù)后患指血運(yùn)及感覺恢復(fù)時(shí)間比較（±s）d

組 別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4040毛細(xì)血管充盈恢復(fù)時(shí)間6.78±2.599.04±3.683.1760.002感覺恢復(fù)時(shí)間8.50±2.3910.41±3.822.6810.009

4.5 2組手術(shù)前后關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率比較見表4。術(shù)前，2組關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，觀察組關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組手術(shù)前后關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率 例（%）

4.6 2組手術(shù)前后VAS、Barther 指數(shù)評(píng)分比較見表5。術(shù)前，2組VAS、Barther 指數(shù)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，Barther 指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組手術(shù)前后VAS、Barther 指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

表5 2組手術(shù)前后VAS、Barther 指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

組 別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4040 VAS評(píng)分術(shù)前4.88±0.615.04±0.491.2930.200術(shù)后1個(gè)月0.24±0.080.84±0.2813.031＜0.001 Barther指數(shù)術(shù)前87.12±6.0385.54±7.351.0510.297術(shù)后1個(gè)月96.11±4.2891.57±6.383.737＜0.001

4.7 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后1 個(gè)月，觀察組沒有發(fā)生并發(fā)癥；對(duì)照組發(fā)生神經(jīng)損傷、血管損傷、皮膚感染、肌腱粘連各1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.211，P=0.040）。

5 討論

TF 是臨床常見疾病，其發(fā)生與屈指腱鞘、骨性纖維之間相互摩擦引起的軟組織無菌性炎癥有關(guān)，炎癥反應(yīng)使得患者局部軟組織發(fā)生粘連、水腫，引起腱鞘增厚、堵塞纖維管道，產(chǎn)生卡壓，引起關(guān)節(jié)彈響、絞索、疼痛、手指屈伸障礙、握持能力下降等癥狀。因此，TF 治療目標(biāo)在于松解過度緊張腱鞘、減輕其壓力與張力，使肌腱恢復(fù)正常活動(dòng)。針刀療法通過剝離狹窄的腱鞘，解除屈指肌腱的壓迫，從而恢復(fù)患指的屈伸功能，緩解腱鞘部位疼痛。針刀療法切口較小、對(duì)機(jī)體正常組織的損傷較為輕微，操作簡(jiǎn)單快捷，近年來在臨床中得到廣泛應(yīng)用。但由于針刀是一種閉合的侵入性操作，進(jìn)入人體組織后大多是在盲視下完成刀刃對(duì)目標(biāo)病變組織的剝離松解，其治療效果在很大程度上取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有很大的不確定性，也極易造成醫(yī)源性損害[7]。近年來，肌骨超聲技術(shù)是一種新興影像技術(shù)，不僅可以清晰展示肌肉、肌腱、周圍神經(jīng)血管等組織結(jié)構(gòu)，還能準(zhǔn)確診斷肌腱斷裂、慢性炎癥、勞損等軟組織異常，對(duì)于骨關(guān)節(jié)疾病與軟組織疾病的診斷與動(dòng)態(tài)追蹤具有極高的輔助作用。

將傳統(tǒng)針刀技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌骨超聲可視化影像技術(shù)結(jié)合，可減少治療過程中的醫(yī)源性損害，又能優(yōu)化治療結(jié)局。本研究將肌骨超聲技術(shù)與針刀治療相結(jié)合，應(yīng)用于TF 患者的治療。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月，觀察組總有效率高于對(duì)照組，QuinnellⅡ分級(jí)評(píng)分低于對(duì)照組，毛細(xì)血管充盈恢復(fù)時(shí)間與感覺恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索發(fā)生率、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，Barther 指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組。提示相比于盲視下傳統(tǒng)的針刀治療，結(jié)合肌骨超聲技術(shù)進(jìn)行治療可提高針刀治療效果，減輕患者的疼痛、關(guān)節(jié)彈響和絞索癥狀發(fā)生率，促進(jìn)患指功能與自理能力恢復(fù)。究其原因，肌骨超聲技術(shù)可以清晰、詳細(xì)地展示患指組織結(jié)構(gòu)與針刀運(yùn)行軌跡，既能對(duì)目標(biāo)肌腱精準(zhǔn)定位，又可有效控制并明確進(jìn)針路徑，避開周圍神經(jīng)、血管，降低并發(fā)生發(fā)生率。

綜上所述，采用肌骨超聲引導(dǎo)下針刀治療TF 可提高療效，能有效減輕患指疼痛，減少關(guān)節(jié)彈響、絞索現(xiàn)象，促進(jìn)患指功能的恢復(fù)與生活自理能力的改善，減少并發(fā)癥，值得臨床借鑒使用。