“急性虛證”理論在急危重癥中的臨床應(yīng)用與實踐意義

崔夏雨，姜超，賀晨明，李菲，張文，方邦江

〔摘要〕 “急性虛證”是指多因素致使機體正氣大量損耗、無力抗邪，從而導(dǎo)致病邪直入、臟腑衰敗的危重證候。從膿毒癥、腦出血、COVID-19 三個急危重癥分析其病因病機、證候特點、辨證治法，以及“急性虛證”在西醫(yī)中與免疫紊亂狀態(tài)的聯(lián)系。明確其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)、模糊的病理機制與疾病進程中不同階段病理狀態(tài)改變之間的關(guān)聯(lián)。通過探討中醫(yī)學(xué)“急性虛證”理論與西醫(yī)學(xué)急危重癥臨床癥狀之間的關(guān)系，闡述“急性虛證”在急危重癥治療中的臨床意義。

〔關(guān)鍵詞〕 方邦江；急性虛證；急危重癥；學(xué)術(shù)思想；加味錦紅湯；復(fù)元醒腦湯

〔中圖分類號〕R2-0? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.08.015

Clinical application and practical significance of "acute deficiency pattern" theory in acute and critical diseases： FANG Bangjiang's academic

thoughts and clinical experience

CUI Xiayu1， JIANG Chao2，3， HE Chenming1， LI Fei1， ZHANG Wen4， FANG Bangjiang4*

1. Department of Integrated Chinese and Western Medicine， the First Clinical School of Medicine， Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang， Shaanxi 712046， China; 2. The Second Hospital of Xi'an Medical University， Xi'an， Shaanxi 710038， China; 3. Shaanxi Key Laboratory of Brian Disorders， Xi'an， Shaanxi 710021， China;? 4.Department of Emergency Medicine， LongHua Hospital of Shanghai University of Chinese Medicine， Shanghai 200032， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Acute deficiency pattern is critical， in which multiple factors cause a large depletion of the body's healthy qi and the inability to resist pathogenic factors， resulting in direct attack of pathogenic factors and failure of the zang-fu organs. In this paper， the etiology， pathogenesis， characteristics， and treatment of acute deficiency pattern of three acute and critical diseases （sepsis， cerebral hemorrhage， and COVID-19）， as well as the connection between acute deficiency pattern of Chinese medicine and immune disorders of western medicine were analyzed. The relationship among its complex clinical manifestations， ambiguous pathological mechanism and pathological changes at different stages of the disease process was clarified. By discussing the relationship between the theory of "acute deficiency pattern" in Chinese medicine and the clinical symptoms of acute and critical diseases in western medicine， the clinical significance of acute deficiency pattern in the treatment of acute and critical diseases was expounded.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 FANG Bangjiang; acute deficiency pattern; acute and critical disease; academic thoughts; Modified Jinhong Decoction; Fuyuan Xingnao Decoction

方邦江教授是首屆國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才“岐黃學(xué)者”、國家教育部“長江學(xué)者特聘教授”、國家重點研發(fā)計劃首席科學(xué)家、上海領(lǐng)軍人才、上海中醫(yī)藥大學(xué)急危重癥研究所所長，從事臨床30余年，對運用中醫(yī)藥治療危急重癥經(jīng)驗豐富，在治療危急重癥上見解獨到，療效確切。方邦江教授總結(jié)前人與同行對“急性虛證”的認識，第一次系統(tǒng)提出“急性虛證”理論，并提出“急者亦可治其本”的學(xué)術(shù)觀念，突破了“急則治其標”的傳統(tǒng)中醫(yī)治療原則?，F(xiàn)將方邦江教授運用“急性虛證”理論治療急危重癥的思想介紹如下。

1 “急性虛證”理論概念與理論溯源

“急性虛證”是突然外感六淫、疫癘、中毒、各種外傷、失血、失液等急性的、嚴重的病理因素，導(dǎo)致人體正氣迅速耗傷的一種病理狀態(tài)，由于邪氣過盛而超越了人體的抗病能力，進一步導(dǎo)致人體氣血、津液迅速耗損甚至耗竭，屬于臨床急危重癥中最嚴重的病理形式[1]?！凹毙蕴撟C”不同于一般虛證，“急性虛證”病程發(fā)展快，病情嚴重，預(yù)后較差，具有急、危、重的特點。

中醫(yī)學(xué)中并沒有系統(tǒng)提出“急性虛證”的相關(guān)病名和概念，但在諸多古代醫(yī)籍的論述中均有類似記載，如在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中就有對命名冠以“暴”“卒”“厥”等急性疾病所導(dǎo)致的“急性虛證”的描述，并認為：“三虛相搏，則為暴病卒死”（《靈樞·九宮八風(fēng)》）、“三虛至，其死暴疾也”（《靈樞·歲露論》）。三虛為逢歲氣不足的虛年，又時值月晦無光，四時氣候失和，若人體平素虛弱，又遇到三虛的情況，內(nèi)外相因，則會暴病暴死。又如張仲景《傷寒論》中病邪不經(jīng)太陽初期及三陽階段，直接進入三陰經(jīng)的直中發(fā)病方式，皆為“急性虛證”之范疇，人體比較虛弱時，無法抵御外來邪氣，病邪直入傷害三陰而致病?！毒霸廊珪へ誓妗吩疲骸皻庳手C有二，以氣虛氣實皆能厥也。氣虛卒倒者，必其形氣索然，色清白，身微冷，脈微弱，此氣脫證也。血脫者如大崩大吐或產(chǎn)血盡脫，則氣亦隨之而脫，故致卒仆暴死?！睔饷撗摰人滤闹世?，脈微欲絕，此類癥狀都屬“急性虛證”之危候。

近年來，“急性虛證”的發(fā)病率日益增多，可見于臨床各種急性危癥中，發(fā)展變化快，病情危重。一類原本屬實證的疾病，隨病程發(fā)展出現(xiàn)“急性虛證”的厥脫狀態(tài)，如腦出血、膿毒癥以及各種原因引起的休克；或者原本就屬嚴重虛證的疾病，急性嚴重外傷所致氣脫血脫，亡陰亡陽。

2 “急性虛證”理論治療急危重癥的實踐應(yīng)用

2.1? 膿毒癥

膿毒癥是致病菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長繁殖，產(chǎn)生毒素進而引發(fā)的急性全身性感染，即由于感染所引起的宿主全身性臟器炎癥反應(yīng)綜合征[2-3]?！吨袊摱景Y/膿毒癥休克應(yīng)急治療指南（2018）》[4]發(fā)布膿毒癥的診療標準為：對感染或疑似感染膿毒癥的患者進行膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評估（SOFA評分）結(jié)果≥2分，可診斷為膿毒癥。中醫(yī)學(xué)中并沒有提出“膿毒癥”的相關(guān)病名，但根據(jù)其發(fā)熱、炎癥反應(yīng)等臨床癥狀特點，可將膿毒癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“外感熱病”“疽毒內(nèi)陷”等范疇。

2.1.1? 基于“急性虛證”理論對膿毒證病因病機認識

中醫(yī)學(xué)認為膿毒癥的病因為邪毒入侵和正氣不足，正虛毒損為本病病機，本虛以正氣虛為主，瘀血、痰濁、毒熱壅滯血脈，導(dǎo)致氣機逆亂，臟腑受損而發(fā)病。治法可分為活血化瘀、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、扶正固脫等[5]。中醫(yī)學(xué)認為，疾病的發(fā)生往往由正邪相爭而引發(fā)，當人體感受外邪，正氣抵御外邪，正邪相爭，體內(nèi)陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)，從而致病。王今達等[6]認為正邪相爭、正氣耗傷、邪毒瘀滯、正虛邪實為膿毒癥的主要病機，分為毒熱癥、瘀血證、急性虛證3個證型辨證論治；劉清泉等[7]將膿毒癥的病機歸為正虛毒損、瘀滯絡(luò)脈，認為在膿毒癥的全部發(fā)展進程中都應(yīng)顧及正氣、回陽固脫。綜上所述，正邪交爭而發(fā)病的觀點說明正氣虧虛存在于膿毒癥的全部發(fā)生發(fā)展過程中?！端貑枴ご谭ㄕ摗分忻鞔_指出：“邪之所湊，其氣必虛。”說明邪氣入侵而致病的同時，體內(nèi)正氣必然也會受到損害，膿毒癥為感受外邪而引發(fā)的疾病，該病的發(fā)生發(fā)展過程符合中醫(yī)學(xué)正邪相爭而發(fā)病的觀點，正氣虧虛是膿毒癥的基本病機?！疤摗笔悄摱景Y的發(fā)病之本，虛的狀態(tài)貫穿于膿毒癥整個發(fā)展過程中。

相關(guān)研究表示，膿毒癥的發(fā)展過程和人體的免疫功能紊亂有關(guān)，并且是膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中不可忽視的重要機制，疾病發(fā)展過程中持續(xù)存在著免疫抑制，其誘導(dǎo)的免疫功能下降會影響先天免疫反應(yīng)、適應(yīng)性免疫反應(yīng)，而免疫功能的下降又增加了感染的風(fēng)險和對病原微生物的易感性。膿毒癥的發(fā)展過程可分為全身炎癥反應(yīng)期和代償性抗炎反應(yīng)期。早期免疫細胞的激活會釋放大量的免疫因子，出現(xiàn)強烈的免疫反應(yīng)；后期為了抑制這種過強的免疫反應(yīng)，機體會啟動人體免疫調(diào)節(jié)機制，這反而使體內(nèi)出現(xiàn)過強的免疫抑制狀態(tài)，最后導(dǎo)致人體免疫系統(tǒng)癱瘓，疾病惡化[8]。免疫功能低下可以理解為正氣虛弱，在膿毒癥病程發(fā)展中，機體正氣虛弱，易感性增強，免疫系統(tǒng)調(diào)動機體主動免疫，以此往復(fù)，最終導(dǎo)致各臟腑功能紊亂，甚至衰敗。西醫(yī)臨床治療膿毒癥的方法主要是液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物、抗凝治療等[9]。

2.1.2? “急性虛證”理論指導(dǎo)下的膿毒癥治療方法? 方邦江教授認為膿毒癥的病機為正氣虛弱，邪毒阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機逆亂，氣血陰陽受損而致臟腑功能失調(diào)[3]。由于“虛”的狀態(tài)存在于膿毒癥發(fā)生發(fā)展的全部過程中，方邦江教授主張“全程補虛”作為膿毒癥的治療原則，在膿毒癥早期就開始補虛，扶正截斷，培元驅(qū)邪，阻止疾病的進一步發(fā)展，隨著邪毒瘀深入營血，邪熾氣營，出現(xiàn)高熱神昏，采用救逆泄?jié)?、益氣養(yǎng)陰的治療方法。并且，根據(jù)膿毒癥發(fā)展的不同時期中“虛”的不同表現(xiàn)和程度，分別采用不同的補益藥物。例如，早期膿毒癥，可使用黃精、黃芪、太子參、北沙參等補氣養(yǎng)陰，扶正祛邪；對于進展期、晚期的重度膿毒癥，可加大人參用量至50 g以大補元氣，增強患者的抗病能力，提高機體免疫力。方邦江教授臨床應(yīng)用加味錦紅湯治療膿毒癥，加味錦紅湯是在錦紅湯的基礎(chǔ)上加用黃芪、人參等藥物，在錦紅湯通腑瀉熱、瀉下存陰的功效基礎(chǔ)上達到行氣活血、益氣扶正的作用[10-11]。WU等[12]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法鑒定出錦紅湯中具有72個活性成分和426個靶點基因，分析發(fā)現(xiàn)其中116個靶點通過IL-17和TNF信號通路在炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，該結(jié)果顯示膿毒癥患者在錦紅湯干預(yù)第28～60天后死亡率顯著降低，并在干預(yù)第7天后SOFA評分也明顯改善。朱玲等[11]對加味錦紅湯治療膿毒癥的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，加味錦紅湯聯(lián)合西醫(yī)治療組在下調(diào)血清中炎性因子水平和中醫(yī)證候積分方面，較單純西醫(yī)對照組更具優(yōu)勢。加味錦紅湯在臨床上取得的確切療效，進一步驗證了方邦江教授“急性虛證”理論在治療膿毒癥中的指導(dǎo)作用。

2.2? 腦出血

腦出血是指原發(fā)性的非創(chuàng)傷性的腦實質(zhì)內(nèi)出血[13]，是臨床上常見的腦血管疾病。在我國，每年腦出血的發(fā)病率為60/10萬～80/10萬，占全部腦卒中的20%～30%[14]。高血壓是引起腦出血的最主要病因，血管長期高壓，腦內(nèi)細小動脈發(fā)生病變（纖維素樣變性、玻璃樣變性），在血壓驟然升高時，腦內(nèi)血管破裂出血，稱為高血壓性腦出血，在原發(fā)性腦出血中占80%以上。腦出血發(fā)生后，血液在腦實質(zhì)內(nèi)迅速聚集，導(dǎo)致正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞和局部壓力的增加。臨床上，根據(jù)血腫的擴張動態(tài)發(fā)現(xiàn)損傷發(fā)生在出血開始后的數(shù)分鐘至數(shù)小時，主要是與腫塊效應(yīng)相關(guān)的機械損傷的結(jié)果，這些腫塊最終導(dǎo)致血腦屏障破壞和致命的腦水腫，并伴有大量腦細胞死亡。血腫是炎癥持續(xù)的來源，清除血腫、及時切除受損組織，對于縮短有害病理過程的時間，對實現(xiàn)更有效的恢復(fù)至關(guān)重要[15]。臨床上將腦出血分為4期，出血時間小于24 h為超急性期、出血時間2～7 d為急性期、出血時間8 d～4周為亞急性期、病程大于4周為慢性期[16]。目前，我國腦血管疾病的發(fā)病率越來越高，且呈年輕化的趨勢，由于腦出血具有高致死率和致殘率的特點，且大多數(shù)患者都會出現(xiàn)不同程度的肢體偏癱、認知障礙等后遺癥，嚴重影響人們的生命健康和生活質(zhì)量[17]。

2.2.1? 基于“急性虛證”理論對腦出血病因病機的認識? 腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中只有關(guān)于中風(fēng)的相關(guān)論述，如“大厥”“薄厥”“偏枯”，并認為：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”（《靈樞·刺節(jié)真邪》）。張仲景首次提出“中風(fēng)”病名，“太陽病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”（《傷寒論·辨太陽病脈證并治》）。歷代醫(yī)家對中風(fēng)的病因和治法認識大體可分為兩個階段，唐宋以前主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，以“內(nèi)虛邪中”立論，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》謂：“脈絡(luò)空虛，賊邪不瀉”。唐宋以后對中風(fēng)的病因有了進一步認識，如李杲認為“正氣自虛”，并指出“凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者，多有此疾”。本病的病因病機主要為氣血虧虛，心、肝、腎三臟氣血陰陽失調(diào)，遇誘因后氣血逆亂，上泛于腦，陰陽互不維系。

方邦江教授認為大多數(shù)腦出血患者為先實后虛，因?qū)嵵绿?，最終導(dǎo)致脫證。腦出血患者常見病因為高血壓，可以將高血壓歸屬于實證，中醫(yī)學(xué)中的“脈”與西醫(yī)學(xué)中“血管”在解剖形態(tài)上具有高度一致性，循行于全身的“脈絡(luò)”與西醫(yī)學(xué)中小血管、微血管包括微循環(huán)關(guān)聯(lián)性較高[18]。高血壓與氣血關(guān)系緊密，血行于脈內(nèi)，非氣不運，血液運行需要依靠氣的推動和固攝作用，陽氣亢盛時，推動血液流動過速，脈流薄疾；脈為血之府，陽邪入侵或內(nèi)生火熱時，陽氣推動血行力量太過，血液妄行，易導(dǎo)致血溢脈外而出血，此為實證。腦出血發(fā)生后，患者出現(xiàn)目合口開、手撒肢冷、脈微欲絕的急危證候則屬于虛證。腦出血急性期中“脫證”的臨床癥狀符合“急性虛證”理論，腦出血“急性虛證”病因病機為正氣虛脫，陰陽離絕，精氣去而神氣脫，故見突然昏仆、不省人事、口開目合、手撒肢冷、氣息微弱。

2.2.2? “急性虛證”理論指導(dǎo)下的復(fù)元醒腦療法? 針對腦出血導(dǎo)致快速的元氣耗損， 治宜益氣回陽，救陰固脫，治當扶正祛邪、標本兼顧[19]。方邦江教授以“復(fù)元醒腦”為治則，自擬組方為人參、三七、膽南星、大黃等藥物的復(fù)元醒腦湯。方中重用人參大補元氣，扶正祛邪，以補為通，元氣足而瘀毒清；大黃和三七合用活血化瘀、通腑瀉熱；膽南星息風(fēng)定驚，清熱化痰[20]，共奏復(fù)元醒腦之效。前期實驗和臨床觀察表明，復(fù)元醒腦湯可以通過調(diào)控血管內(nèi)皮功能、促進血液循環(huán)、修復(fù)及改善神經(jīng)缺損行為、降低血腦屏障通透性、減輕腦水腫程度、減少細胞凋亡及調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)等機制來防治腦出血[21-24]，印證了“急性虛證”理論治療腦出血的可靠性?，F(xiàn)代研究表明，黃芪甘溫大補元氣，補氣以促血行，瘀血祛而脈絡(luò)通，且黃芪可以雙向調(diào)節(jié)血壓，方邦江教授認為凡辨證為氣虛型腦出血患者，不必看重血壓的高低，都可大劑量使用黃芪，定會取得良好的臨床療效[25]。

2.3? COVID-19

COVID-19是由新型冠狀病毒引起的以發(fā)熱、乏力、咳嗽為主要表現(xiàn)，并伴有胸悶、食欲不振及各種消化道癥狀等的新發(fā)傳染性疾病，可經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳染，炎癥性先天免疫反應(yīng)和適應(yīng)性免疫反應(yīng)會導(dǎo)致局部或系統(tǒng)性地組織損傷[26]，嚴重者可出現(xiàn)各臟器不同程度的病理性改變，如肺血管炎、肺間質(zhì)纖維化、心肌細胞的變性壞死、腦組織充血水腫等[27]。截至2022年11月23日，全球累計COVID-19確診病例超6.3億；累計死亡病例超660萬，對全球人類生命健康帶來了極大的威脅[28]。臨床治療COVID-19主要使用的藥物類別包括抗病毒藥、炎癥抑制劑、低分子量肝素等[29-30]。

2.3.1? 基于“急性虛證”理論對COVID-19病因病機認識? COVID-19屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇[31]。吳又可在《瘟疫論·原序》中指出：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”“疫者感天地之戾氣……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病?！闭f明疫病由感染異氣所得，且有很強的致病性和傳染性，大人小兒皆不能幸免?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸拔逡咧粒韵嗳疽?，無問大小，病狀相似。”《溫病條辨·風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、溫毒、冬溫》指出：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也?！北砻鞲腥疽叨竞笏憩F(xiàn)的癥狀大多相似。薛雪在《濕熱條辨》中指出：“濕熱證，始惡寒，但后熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲?！倍鳦OVID-19的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽喉不利、咳嗽咳痰、口渴不欲飲、納差、乏力、大便溏薄、舌苔白膩或積粉苔、脈滑或滑數(shù)[32-33]。綜上所述，COVID-19當屬中醫(yī)學(xué)“疫病”之“濕溫”范疇。

方邦江教授通過對大量COVID-19患者的臨床觀察，認為正氣在疫病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸過程中，發(fā)揮著重要作用，正如《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易……不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干”。當人體正氣強盛時，疫毒難以侵入人體，可見，如果感染了疫病，則表明人體正氣受到了損傷，繼而引發(fā)疾病。方邦江教授等根據(jù)對收治的COVID-19患者的臨床觀察與治療，總結(jié)出該病的基本病機：肺胃（脾）同病，疫毒傷正，重者邪毒內(nèi)陷。發(fā)病早期，感染毒邪，正邪交爭；隨著病程發(fā)展，病邪進一步入里化熱，熱毒耗傷氣陰，出現(xiàn)虛證；重癥期邪毒內(nèi)陷，各臟腑功能失調(diào)，逐漸出現(xiàn)氣血陰陽虛脫，最終亡陰亡陽。

2.3.2? “急性虛證”理論指導(dǎo)下的COVID-19治療方法? COVID-19臨床可分為4型論治，為輕型、普通型、危重癥、恢復(fù)期，根據(jù)各階段所表現(xiàn)出的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)虛損狀態(tài)存在于COVID-19的不同階段[34]。方邦江教授提出了“全程補虛”的治療原則，治療過程中應(yīng)全程顧護正氣，根據(jù)不同階段的不同證候分別采用人參、北沙參、西洋參、黃精、黃芪、麥冬、冬蟲夏草等補益藥，在臨床上取得了比單體西藥治療更好的療效。

3 “急性虛證”理論在急危重癥領(lǐng)域中的實踐意義

3.1? 明確了急危重癥中“急性虛證”病因病機

急危重癥病情復(fù)雜、病程進展快，預(yù)后差，急危重癥患者氣血陰陽嚴重失衡，出現(xiàn)氣血陰陽虛脫導(dǎo)致各臟腑功能衰敗，最終導(dǎo)致死亡。《素問·生氣通天論》云：“陰陽離決，精氣乃絕?！碧崾炯蔽Ｖ匕Y“急性虛證”的病因病機和急危重癥患者若得不到及時有效救治的最終結(jié)局。導(dǎo)致“急性虛證”的病因主要為氣血陰陽的迅速虧虛甚至暴脫，各種因素引起機體氣血陰陽的迅速損耗[25， 35]，急性外傷、暴吐暴瀉、崩漏、咯血等所致氣隨血脫，氣隨津脫，血隨氣脫，甚則陰液暴脫，乃至亡陰亡陽。

3.2? 指導(dǎo)急危重癥臨床救治中的治療方法和方藥應(yīng)用

“虛則補之”為“急性虛證”的總體治療原則，又根據(jù)引起“急性虛證”的具體病因病機進一步分而補益，主要治法有補益法、溫里法、固澀法。方邦江教授在治療“急性虛證”的過程中要求快速診察，迅速準確地判斷病情并辨證，用藥穩(wěn)準狠，敢于應(yīng)用大苦、大寒、有毒等一些藥性相對峻猛的藥物，并且藥量往往超出一般用量，并首次提出“治急者亦可治其本”，急救的同時不忘扶正固本，更有效地達到治療目的。

3.3? 豐富了中醫(yī)藥在急危重癥領(lǐng)域中的理論與實踐

“急性虛證”理論是方邦江教授在總結(jié)前人對“急性虛證”認識的基礎(chǔ)上第一次系統(tǒng)提出的，筆者主要從膿毒癥、腦出血、COVID-19三個疾病展開詳細論述，該理論在臨床中還可用于其他急危重癥的治療，如急性出血、休克、急性左心衰、暴吐暴瀉等。符合“急性虛證”理論的疾病基本為臨床中常見的急危重癥，患者死亡率高。方邦江教授作為上海中醫(yī)藥大學(xué)急危重癥研究所所長，扎根臨床30余年，運用“急性虛證”理論治療急危重癥，辨證施治，自創(chuàng)藥方，中西結(jié)合，大幅度提高了急危重癥患者的生存率，豐富了中醫(yī)治療危急重癥的理論與實踐。

4 病案舉隅

楊某，男，53歲。

患者既往有高血壓病史，口服降壓藥十余年。2022年9月4日首診，突然昏仆，神志不清，口舌歪斜，面紅身熱，躁動不安，口噤不開，喉間痰鳴，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，肺部可聞及痰鳴音。病屬中風(fēng)之中臟腑，證屬痰熱蒙竅證。治當清肝息風(fēng)，辛涼開竅。方予天麻鉤藤飲化安宮牛黃丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，規(guī)格3 g每丸）1粒。處方：天麻90 g，鉤藤12 g，決明子16 g，梔子9 g，黃芩9 g，川牛膝12 g，杜仲9 g，益母草9 g，桑寄生9 g，首烏藤9 g，朱茯神9 g。3劑，水煎鼻飼，并加用脫水、降壓、保護腦細胞等西藥。

二診：2022年9月7日?；颊呱裰韭郧逍眩髠?cè)肢體癱瘓，喉間可聞及痰鳴聲，舌紅，舌苔黃膩，脈弦滑。治宜清熱開竅，復(fù)元醒腦，方予復(fù)元醒腦湯加減：人參60 g，膽南星30 g，石菖蒲30 g，大黃30 g，三七15 g，水蛭15 g，益母草60 g，生地黃30 g，玄參30 g。7劑，水煎鼻飼，每日兩次。安宮牛黃丸每次1粒，每日3次。

三診：2022年9月15日?；颊呱裰厩逍?，精神萎靡，左側(cè)肢體麻木無力，肌力2級，語言不清，舌淡，舌下有瘀斑，脈緩無力。治當補氣活血通絡(luò)，方予補陽還五湯合復(fù)元醒腦湯加減。處方：人參60 g，三七15 g，川芎9 g，赤芍9 g，桃仁6 g，紅花6 g，當歸尾6 g，陳皮9 g，膽南星48 g，僵蠶12 g，生白術(shù)60 g，懷山藥15 g，蒼術(shù)9 g，玄參15 g，水蛭6 g。7劑，水煎服，每日兩次。

四診：2022年9月21日?；颊呱裰厩逍?，可以對答，言語不清，左側(cè)肢體部分功能恢復(fù)，肌力3級，舌淡，舌苔薄白，脈緩。治法：補氣活血通絡(luò)。擬前方化裁，處方：生黃芪120 g，陳皮9 g，桃仁6 g，紅花6 g，川芎9 g，赤芍9 g，當歸尾6 g，膽南星48 g，僵蠶12 g，生白術(shù)60 g，懷山藥15 g，蒼術(shù)9 g，玄參15 g，水蛭6 g，烏頭9 g，威靈仙21 g，烏梢蛇9 g，石菖蒲9 g。14劑，水煎服，每日兩次。

按：本案患者為中老年男性，發(fā)病時突然昏仆，面紅身熱、躁動不安，喉間痰鳴，方邦江教授斷病為中風(fēng)之痰熱蒙竅證，予以天麻鉤藤飲合安宮牛黃丸并西藥治療，以開竅醒神，挽救患者生命。二診，患者神志略清醒，此時已元氣大傷，應(yīng)在辛涼開竅的同時，顧護元氣，去天麻鉤藤飲，加用復(fù)元醒腦湯。方中人參大補元氣，扶正祛邪，為治本之藥；膽南星、石菖蒲豁痰泄?jié)?；三七、益母草、水蛭活血逐瘀；大黃泄熱涼血以息風(fēng)；生地黃、玄參清熱涼血以息風(fēng)。三診，患者神志已清醒，停用安宮牛黃丸，但患者肢體麻木無力，舌淡有瘀斑，加用補陽還五湯以補氣活血通絡(luò)，僵蠶息風(fēng)定痙，陳皮、生白術(shù)、懷山藥、蒼術(shù)益氣健脾，滋養(yǎng)氣血。四診，患者言語不清，肢體功能仍未恢復(fù)，舌淡，去人參，加生黃芪至120 g，氣足則血行，血行則瘀去絡(luò)通；烏頭、威靈仙、烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)。用藥后患者病情好轉(zhuǎn)，趨于平穩(wěn)，轉(zhuǎn)康復(fù)治療。

5 結(jié)語

方邦江教授總結(jié)前人對“急性虛證”的相關(guān)論述，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)有關(guān)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人30余載急救臨床經(jīng)驗，首次提出“急性虛證”系統(tǒng)理論，明確了急危重癥中“急性虛證”的病因病機，指導(dǎo)急危重癥臨床救治中的治療方法和方藥應(yīng)用，豐富了中醫(yī)藥在急危重癥領(lǐng)域中的理論與實踐。

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（本文編輯? 賀慧娥）