心房顫動(dòng)合并冠心病患者的PCI 術(shù)后抗凝方法及效果分析

李航

冠心病是一種常見的心臟疾病, 而心房顫動(dòng)屬于心律失常的一種, 兩者容易合并發(fā)生。隨著人口的不斷增長(zhǎng), 人們的飲食習(xí)慣也發(fā)生了改變, 因此, 冠心病的發(fā)病率越來越高, 特別是老年人。冠心病是一種由動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管狹窄、阻塞, 從而導(dǎo)致心肌缺血而引發(fā)的心臟病。達(dá)比加群酯、華法林均為抗凝藥物, 主要用于防治血栓。華法林在服用過程中, 會(huì)與其他的藥品、食品產(chǎn)生反應(yīng), 導(dǎo)致藥效受到一定程度的影響。基于此, 本研究選擇本院2020 年1～12 月的行PCI 的心房顫動(dòng)合并冠心病患者共80 例, 根據(jù)住院號(hào)單雙數(shù)分為對(duì)照組和研究組, 每組40 例, 對(duì)照組患者術(shù)后給予華法林治療, 研究組患者術(shù)后給予達(dá)比加群酯治療, 分析了心房顫動(dòng)合并冠心病患者PCI 術(shù)后的抗凝方法及效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年1～12 月收治的行PCI 的心房顫動(dòng)合并冠心病患者80 例, 根據(jù)住院號(hào)單雙數(shù)分為對(duì)照組和研究組, 每組40 例。對(duì)照組男26 例, 女14 例；年齡47～75 歲, 平均年齡(64.45±5.82)歲。研究組男28 例, 女12 例；年齡48～71 歲,平均年齡(64.23±5.41)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療, 阿司匹林100 mg/d, 氯吡格雷75 mg/d, 出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者在聯(lián)合用藥1 個(gè)月后改為單純服用其中1 種, 出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者在聯(lián)合用藥6 個(gè)月后改為單純服用其中1 種。在此基礎(chǔ)上, 對(duì)照組患者給予華法林治療, 用量2.50～3.75 mg/次, 1 次/d, 餐后30 min 服用, 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0～3.0, 結(jié)合INR 調(diào)節(jié)用量；研究組患者給予達(dá)比加群酯治療, 110 mg/次,2 次/d。兩組均治療1 年。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者心腦血管意外事件發(fā)生情況, 治療前后凝血功能指標(biāo), 出血事件發(fā)生情況。心腦血管意外事件包括腦栓塞、周圍血管栓塞。出血事件包括牙齦出血、血尿、皮下出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心腦血管意外事件發(fā)生情況比較 研究組有1 例腦栓塞, 1 例周圍血管栓塞, 心腦血管意外事件發(fā)生率為5.00%；對(duì)照組有4 例腦栓塞, 5 例周圍血管栓塞, 心腦血管意外事件發(fā)生率為22.50%。研究組心腦血管意外事件發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者心腦血管意外事件發(fā)生情況比較(n, %)

2.2 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的TT、APTT 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者的TT、APTT 均長(zhǎng)于本組治療前, 且研究組患者的TT、APTT 均長(zhǎng)于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較(±s, s)

表2 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較(±s, s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05

組別例數(shù)時(shí)間TTAPTT研究組40治療前 9.72±0.3421.10±3.23治療后 18.34±2.21ab 38.45±5.02ab對(duì)照組40治療前 9.70±0.3621.39±3.25治療后13.12±1.05a 28.12±5.12a

2.3 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較 研究組有1 例牙齦出血, 1 例皮下出血, 出血事件發(fā)生率為5.00%；對(duì)照組有3 例牙齦出血, 3 例血尿, 3 例皮下出血, 出血事件發(fā)生率為22.50%。研究組患者的出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者出血事件發(fā)生情況比較(n, %)

3 討論

隨著冠心病和心房顫動(dòng)發(fā)病率的上升, 以及老年人口的增長(zhǎng), PCI 患者數(shù)量也在逐年上升。冠心病和心房顫動(dòng)的血栓形成機(jī)理是不同的。一方面, 心房顫動(dòng)患者的心房生理機(jī)能幾乎消失, 血流的層流作用也隨之改變, 使其在室中積聚了更多的血塊, 同時(shí)也會(huì)破壞其內(nèi)部的細(xì)胞膜, 激活了內(nèi)源性的凝血通路, 從而形成了血栓。由于心房顫動(dòng)所致的血塊中含有大量的纖維質(zhì), 故應(yīng)采用抗凝療法。而冠心病主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化, 冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損害, 斑塊斷裂、血小板活化后, 在冠狀動(dòng)脈病變處形成了大量的血栓, 故應(yīng)采取抗血小板療法。因此, 對(duì)于心房顫動(dòng)合并冠心病PCI術(shù)后患者, 需要在抗血小板的基礎(chǔ)上采取抗凝藥物進(jìn)行干預(yù)?？寡“瀵煼ㄊ且环N針對(duì)心肌缺血和血液栓塞的藥物, 其作用在于抑制血小板粘附和聚集, 從而防止血液凝塊, 比如阿司匹林和氯吡格雷。以上藥物抗血小板作用均為臨床所承認(rèn)［1］, 但需要全面分析藥物的安全性、臨床療效等。阿司匹林可以阻止血小板的凝聚, 阻止血栓的生成, 也可以降低血小板的作用；氯吡格雷可以抑制二磷酸鹽的結(jié)合, 抑制血小板的凝聚。這兩種藥物常被用于治療心血管病?？寡“逅幬锸桥R床上治療冠心病的重要藥物, 但目前抗血小板藥物單一使用僅能有效地阻斷血小板活化的某些通路, 并不能起到明顯的作用, 因此, 可以將不同抗血小板藥物結(jié)合起來, 從而達(dá)到更好的抑制血小板的作用, 但是需要充分關(guān)注藥物的不良反應(yīng)［2,3］。有研究報(bào)告指出, 如果服用阿司匹林的方法不恰當(dāng), 則可能會(huì)引發(fā)更多的副作用, 如果長(zhǎng)期服用阿司匹林, 則會(huì)增加胃腸的負(fù)荷, 從而引發(fā)更多的應(yīng)激反應(yīng), 如腹瀉、惡心嘔吐、腹部疼痛以及嘔血等, 因此需要在藥師的引導(dǎo)下規(guī)范使用, 以增加抗血小板藥物的用藥科學(xué)性, 保障患者的用藥安全性［4,5］。

由于血流動(dòng)力學(xué)的變化, 心房顫動(dòng)很可能會(huì)在左室內(nèi)產(chǎn)生血栓, 隨著血液從心臟排出, 阻塞大腦、腎臟、腸系膜和肢體, 導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、死亡［6,7］。因此, 預(yù)防和治療栓塞對(duì)于改善心房顫動(dòng)患者的預(yù)后非常關(guān)鍵?？鼓煼? 最重要的是將凝血酶的效果完全發(fā)揮出來, 它分為兩種, 一種是直接抑制劑, 另一種是間接抑制劑, 直接抑制劑如比伐盧定、達(dá)比加群酯, 間接抑制劑如利伐沙班、華法林、肝素等［2］。其中, 華法林是臨床上比較常見的一種抗凝藥物, 它能阻斷維生素K 的再利用, 并干擾VK 依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ羧化, 從而不能激活該凝血因子, 只在其先驅(qū)期(有抗體, 沒有反應(yīng)), 從而實(shí)現(xiàn)抗凝。心房顫動(dòng)患者血漿纖維蛋白原、血管壁因子、D-二聚體含量增高, 可引起血栓, 而華法林則能明顯減少D-二聚體濃度, 從而預(yù)防和控制血栓。但是要監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)態(tài), 同時(shí)要注意用藥, 避免出現(xiàn)大出血情況。大量研究結(jié)果表明, 華法林具有顯著的抗血栓效果, 但是它具有較小的治療范圍和較高的出血風(fēng)險(xiǎn), 因此在臨床上應(yīng)用受限［8-10］。華法林是一種主要的抗凝治療藥物, 它的作用是通過阻斷VK 依賴性的凝血素活化達(dá)到抗凝藥的目的, 但是在臨床上的長(zhǎng)期應(yīng)用顯示, 它所產(chǎn)生的副作用并不能確保其安全應(yīng)用［3,4］。

達(dá)比加群酯是一種新的抗凝藥物, 它具有抗凝、抗血栓的作用, 是一種能在體內(nèi)產(chǎn)生的、能夠被人體吸收的凝血纖維蛋白的特殊結(jié)合點(diǎn), 抑制血栓的生成,達(dá)到抗血栓、抗凝的作用［11,12］。達(dá)比加群酯是一種新的凝血酶抑制劑, 經(jīng)人體吸收后, 可在人體內(nèi)產(chǎn)生達(dá)比加群, 其與凝血酶(因子Ⅰa)的特異性結(jié)合部位相連接, 使其不能分解為纖維素, 因此, 凝血的最終階段和血栓的生成都被阻斷［13,14］。本品的半衰期為12～14 h, 80%通過腎排出, 具有良好的抗凝性、可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定的抗凝性, 且不需要定期監(jiān)控血液凝固和調(diào)節(jié)用藥。由于達(dá)比加群酯的療程較長(zhǎng), 患者可能要終身服藥, 且藥物費(fèi)用過高, 多數(shù)患者沒有很好的依從性。此外, 若聯(lián)合如阿司匹林、氯吡格雷、非甾體抗炎藥等藥物治療, 容易增加出血風(fēng)險(xiǎn), 應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

雖然目前抗凝劑的技術(shù)已經(jīng)得到了很大的改善,但是它的副作用仍然是無法避免的, 特別是由華法林所引起的大出血。臨床上常以皮膚瘀斑、牙齦出血、血尿、便血等為特征, 腦出血等致死性出血的發(fā)病率較小, 但對(duì)患者的生存構(gòu)成極大的危害, 是心房顫動(dòng)抗凝劑中最常見的一種。目前已有的一些資料表明, 年齡較大是造成使用抗凝藥物引起出血并發(fā)癥的主要原因。這是由于老人對(duì)華法林的敏感性增加, 合并其他嚴(yán)重疾病, 聯(lián)合使用多種藥物等。因此, 老年患者應(yīng)適度地減少其抗凝的藥物聯(lián)合使用。所以應(yīng)適時(shí)地進(jìn)行凝血功能檢測(cè), INR 是當(dāng)前凝血功能檢測(cè)的主要手段之一。為了防止過量的使用抗凝劑, 應(yīng)持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè),在一次用藥后, 應(yīng)間隔1 d 進(jìn)行1 次, 2 周后再根據(jù)需要適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行觀察。老年患者要定期檢查大便、尿、肝、腎臟等情況［15,16］。

另外, 兩組均給予抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行治療, 在此基礎(chǔ)上結(jié)合抗凝藥物進(jìn)行治療, 但是因?yàn)槎嗨幬锫?lián)合使用增加了出血風(fēng)險(xiǎn), 因此, 在冠心病合并心房顫動(dòng)患者PCI 術(shù)后需要評(píng)估患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn), 決定用藥的時(shí)間［17-19］。

綜上所述, 心房顫動(dòng)合并冠心病患者PCI 術(shù)后需接受氯吡格雷、阿司匹林雙重抗血小板治療方案, 為了有效避免形成支架血栓或者由心房顫動(dòng)造成的血栓栓塞, 還需要給予口服抗凝藥物, 其中, 達(dá)比加群酯聯(lián)合抗凝對(duì)心房顫動(dòng)合并冠心病患者PCI 術(shù)后抗凝的臨床療效確切, 可提高治療效果, 改善凝血功能, 減少心腦血管意外事件發(fā)生率, 減少出血事件, 安全有效, 值得推廣。但無論選擇哪種抗凝藥物治療, 均需要建立在對(duì)術(shù)后支架血栓風(fēng)險(xiǎn)形成、抗凝可能導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等的綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上, 制定出合理抗凝治療對(duì)策, 同時(shí)加強(qiáng)預(yù)后監(jiān)護(hù), 以保證治療的安全性。