耿艷杰　于娟　韓永　王莎莎

【摘要】? 目的? ? 調(diào)查某院燒傷外科一起由耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）引起的疑似燒傷部位感染暴發(fā)的原因，為有效控制醫(yī)院感染提供科學(xué)的依據(jù)。方法? ? 對(duì)2020年8月15日—23日北大醫(yī)療魯中醫(yī)院燒傷皮膚外科4例CRAB感染病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，查找感染源、傳播途徑，并采取干預(yù)措施。結(jié)果? ? 檢出CRAB的4例患者中，其中2例患者病室相鄰，為同一組醫(yī)療人員 ，護(hù)士手及患者周圍環(huán)境均檢出CRAB。經(jīng)過(guò)調(diào)整患者房間安置，強(qiáng)化環(huán)境清潔消毒，積極救治感染患者等措施，4例患者中1例社區(qū)感染治愈出院，1例調(diào)整抗菌藥物后病情好轉(zhuǎn)，另外2例手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面，并排除1例CRAB感染，且無(wú)新發(fā)病例出現(xiàn)。結(jié)論? ? 科室環(huán)境污染及醫(yī)務(wù)人員手傳播是此次疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的可能原因，合理安置患者、嚴(yán)格環(huán)境清潔消毒及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生能有效控制CRAB的暴發(fā)流行。

【關(guān)鍵詞】? 燒傷外科； 耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌； 醫(yī)院感染； 暴發(fā)； 控制

The investigation and control for outbreak of suspected nosocomial infection of carbapenem-resistant acinetobacter baumannii in burn ward of? a hospital

Geng Yanjie， Yu Juan， Han Yong，et al. The Peking University Medical Luzhong Hospital，Zibo，Shandong 255400

【Abstract】? Objective? ? To invest the reason of outbreak of suspected nosocomial infection? for Carbapenem-resistant Acinetobacter Baumannii（CRAB） in Burn ward in A hospital， to provide effective treatment for the nosocomial infection. Method? ? From 2020 August 15th to 23rd ， we finished? the epidemiological survey and the environmental hygienic investigation for 4 cases in Burn ward， tried to find the sources and routes of infection，and develop the interventions. Results? ? 4 cases were cultured CRAB.? 2 cases stayed in adjoining room，they were taken care by one medical team.The nurse's hands and the object's surface had cultivated CRAB.Changing patient's room，strengthening to clean and sterilize environment，and active anti-infection， one case was cured，one was getting better.Another tow cases were covered wound by skin grafting and one was removed from infection of CRAB.Then we haven't discovered new cases. Conclusions? ? The hospital environmental population and the hand's transmission maybe lead to outbreak of? suspected nosocomial infections.It is an effective treatment to control the prevalence of infection that perfect arrangement of patient， rigidly cleaning and sterilizing of environment and hand hygiene.

【Key Words】? Burn Ward； Carbapenem-resistant acinetobacter； Nosocomial infection； Outbreak； Control

中圖分類號(hào)：R183.9? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）18-0023-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.18.007

鮑曼不動(dòng)桿菌（AB）為革蘭陰性桿菌，是一種條件致病菌，在自然界中廣泛存在，在醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療器械中非常容易生存，同時(shí)具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播能力[1]。公認(rèn)治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染最有效的藥物是碳青霉烯類抗菌藥物，近年來(lái)也出現(xiàn)了耐藥性。鮑曼不動(dòng)桿菌能夠在醫(yī)院環(huán)境中長(zhǎng)期存在，并造成廣泛的醫(yī)院感染，引起醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎、血流感染、泌尿道感染和皮膚軟組織感染。鮑曼不動(dòng)桿菌感染增加了臨床治療難度，極大增加了感染患者病死率。CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2019年結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的平均耐藥率約為75%[2-5]。燒傷皮膚外科住院患者多有開(kāi)放性創(chuàng)面，受傷的皮膚失去保護(hù)作用，極易發(fā)生創(chuàng)面感染[6-8]。2020年8月某院燒傷皮膚外科出現(xiàn)多重耐藥菌檢出較前期及去年同期增多的現(xiàn)象，連續(xù)4例患者創(chuàng)面分泌物檢出耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB），且耐藥菌譜基本一致，除替加環(huán)素敏感外，其他抗菌藥物均不敏感。醫(yī)院感染管理科經(jīng)初步核實(shí)情況，立即上報(bào)分管院長(zhǎng)，并迅速啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及相關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢測(cè)等工作，同時(shí)積極采取一系列干預(yù)措施，控制傳染源，切斷傳播途徑，及時(shí)有效地遏制了感染的蔓延，為臨床預(yù)防CRAB感染提供針對(duì)性防治措施，為醫(yī)院CRAB感染的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 2020年8月15日—23日，該院燒傷皮膚外科患者中連續(xù)4例創(chuàng)面分泌物檢測(cè)出耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌，其中男3例，女1例，年齡33～78歲，平均年齡52歲。其中3例患者為不同程度燒傷，1例患者為骶尾部壓瘡。整個(gè)事件過(guò)程中無(wú)搶救、死亡病例，患者基本信息見(jiàn)表1。

1.2? ? 醫(yī)院感染判定? ? 依據(jù)2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)4例病例進(jìn)行醫(yī)院感染情況判定：病例2骶尾部壓瘡為社區(qū)感染；病例1為外院轉(zhuǎn)入，雖然入院時(shí)就已經(jīng)存在創(chuàng)面感染，但入院后創(chuàng)面感染加重，結(jié)合其他炎性指標(biāo)，提示CRAB為致病菌，已于8月17日上報(bào)醫(yī)院感染；病例3和病例4燒傷創(chuàng)面分泌物均檢出CRAB，但其他炎性指標(biāo)不指向燒傷創(chuàng)面感染，需進(jìn)一步排查。

1.3? ? 確定感染暴發(fā)存在? ? 通過(guò)聽(tīng)取科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，向相關(guān)科室人員了解情況，現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷及床旁調(diào)查患者等方式展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。根據(jù) 《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現(xiàn)象，或者3例以上懷疑有共同感染源或共同感染途徑的感染病例的現(xiàn)象[9]。核實(shí)已報(bào)告的CRAB醫(yī)院感染病例臨床診斷及實(shí)驗(yàn)室診斷，排除非感染或?qū)嶒?yàn)室診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致的假暴發(fā)報(bào)告。本次調(diào)查中，自2020年8月15日—23日，共發(fā)生4例臨床癥狀相似的皮膚和軟組織感染病例，綜合發(fā)病時(shí)間、發(fā)生區(qū)域、分離病原菌，考慮為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

1.4? ? 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)? ? 醫(yī)院感染管理科立即協(xié)同微生物實(shí)驗(yàn)室于2020年8月23日對(duì)燒傷皮膚外科于工作狀態(tài)下進(jìn)行采樣。（1）對(duì)環(huán)境物體表面采樣：采用平板暴露法對(duì)4例患者所在病房的空氣進(jìn)行采樣，對(duì)4例患者所在的病房床頭柜、床欄、窗戶、設(shè)備帶、隔簾等物體表面進(jìn)行采樣。（2）對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、保潔、護(hù)工等工作人員的手表面進(jìn)行隨機(jī)采樣，標(biāo)準(zhǔn)參照2012年發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，將采樣棉拭子放入裝有10 mL無(wú)菌檢驗(yàn)用洗脫液的試管中送檢。所有標(biāo)本均送醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室，取洗脫液1 mL接種培養(yǎng)基平皿，置于37 ℃ 孵箱，培養(yǎng)48 h后計(jì)數(shù)菌落數(shù)，并對(duì)目標(biāo)菌落進(jìn)行菌種鑒定，查找目標(biāo)菌CRAB。

1.5? ? 患者病原菌檢測(cè)? ? 2020年8月24日，院感專職人員協(xié)同燒傷皮膚外科醫(yī)生，對(duì)4例患者重新進(jìn)行創(chuàng)面分泌物標(biāo)本采集，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌培養(yǎng)方案同環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)一致。

1.6? ? 感染防控措施? ? 醫(yī)院感染管理科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、公共衛(wèi)生科以及后勤部門(mén)，組織燒傷皮膚外科全體醫(yī)務(wù)人員召開(kāi)會(huì)議，共同討論、分析，查找疑似感染暴發(fā)的原因，制定整改措施，并有效落實(shí)。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 流行病學(xué)特征

2.1.1? ? 時(shí)間分布? ? 回顧4例患者創(chuàng)面分泌物檢出CRAB的時(shí)間，病例1于8月15日首次檢出，8月21日、22日、23日連續(xù)3例患者創(chuàng)面分泌物檢出CRAB，見(jiàn)圖1。

2.1.2? ? 空間分布? ? 燒傷皮膚外科開(kāi)放床位50張，8月23日在院患者共計(jì)46人。4例患者分別在科室不同病室，病例1在三病室，病例2在十病室，病例3在十九病室，病例4在十一病室。4例患者病情較重，換藥均在病房進(jìn)行，均未進(jìn)入科室的換藥室，見(jiàn)圖2。

2.1.3? ? 人員分布? ? 4例患者的主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共計(jì)6人，其中病例2和病例4為同一主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，其他2例患者的醫(yī)生、護(hù)士互不交叉。

2.2? ? 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)結(jié)果? ? 對(duì)感染患者周圍環(huán)境表面、病室高頻接觸物體表面、診療器械、醫(yī)護(hù)辦公室高頻接觸物體表面、工作人員和陪護(hù)人員手進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣，查找目標(biāo)菌CRAB。共采集標(biāo)本52份，其中3份標(biāo)本檢出CRAB ，分別為：病例2所在的十病室門(mén)把手、病例2使用的輸液架表面、病例1責(zé)任護(hù)士的手。

2.3? ? 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果? ? 共采集4例患者創(chuàng)面分泌物6份，其中病例1軀干部及右下肢創(chuàng)面培養(yǎng)仍為CRAB；病例4右上肢創(chuàng)面培養(yǎng)為CRAB，軀干部創(chuàng)面陰性；病例2骶尾部創(chuàng)面和病例3左上肢創(chuàng)面培養(yǎng)均為陰性。

2.4? ? 控制措施及效果? ? 調(diào)整患者房間安置，集中在病區(qū)東側(cè)區(qū)域，并單間隔離，工作人員將其診療護(hù)理工作均放在最后執(zhí)行。針對(duì)科室工作量大、人員不足的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科調(diào)配1名醫(yī)生、護(hù)理部調(diào)配3名護(hù)士到科室協(xié)助工作?？剖壹訌?qiáng)了病房管理，暫停接收輕癥及擇期手術(shù)患者，現(xiàn)有患者根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況，及早出院；限制并固定患者的陪護(hù)人員，并對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行感染防控相關(guān)知識(shí)宣教。強(qiáng)化環(huán)境消毒工作，科室對(duì)4例患者周圍環(huán)境的消毒增加為每日4次，并對(duì)調(diào)整床位的床單元進(jìn)行徹底消毒，總務(wù)科協(xié)調(diào)保潔及管理人員協(xié)助科室消毒工作。院感科專職人員協(xié)助科室消毒隔離具體工作的落實(shí)，查找問(wèn)題并及時(shí)協(xié)助科室整改。積極救治感染患者，及早消除感染源，臨床藥師到科室現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)醫(yī)生抗菌藥物使用，病例2骶尾部壓瘡于8月29日治愈出院；盡早安排手術(shù)，為患者封閉創(chuàng)面，分別于27日、29日對(duì)病例3、病例4進(jìn)行清創(chuàng)植皮手術(shù)，術(shù)后患者創(chuàng)面愈合良好。截止8月31日，科室無(wú)新發(fā)CRAB感染患者。

3? ? 討論

該院燒傷皮膚外科為省級(jí)重點(diǎn)?？?，經(jīng)常有燒傷患者在周邊醫(yī)院治療效果不佳后轉(zhuǎn)至該院治療，特別是大面積燒傷的患者，可能在其他醫(yī)院ICU等科室入住，使得攜帶多重耐藥菌的概率增大。加之，燒傷皮膚外科患者抵抗力差，均為開(kāi)放性創(chuàng)面，且燒傷的第二期本身為創(chuàng)面感染期，患者極易發(fā)生創(chuàng)面甚至全身感染。鮑曼不動(dòng)桿菌屬于條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在，侵襲性操作和環(huán)境衛(wèi)生均可以影響CRAB感染發(fā)生和克隆傳播[10]。

4例病例經(jīng)專家組成員會(huì)診，給出如下意見(jiàn)：病例1由他院轉(zhuǎn)入，但無(wú)證據(jù)說(shuō)明是否為入院時(shí)攜帶，應(yīng)判定為醫(yī)院感染；病例2入院即為感染創(chuàng)面，為社區(qū)感染；病例3首次和第3次創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，僅第二次為CRAB，且患者創(chuàng)面無(wú)明顯感染征象，其他指標(biāo)不支持感染，考慮為標(biāo)本污染；病例4考慮發(fā)生了創(chuàng)面的CRAB和霉菌混合的醫(yī)院感染。根據(jù)專家會(huì)診意見(jiàn)并結(jié)合科室現(xiàn)有患者的情況，確定此次事件為CRAB感染病例聚集。

通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)，此次感染病例聚集可能是通過(guò)污染的手或診療器械導(dǎo)致細(xì)菌傳播。多部門(mén)聯(lián)合，協(xié)助科室改進(jìn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控措施，能有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染暴發(fā)。具體措施包括：（1）控制感染源，患者隔離：合理安置外院轉(zhuǎn)入患者的床位，特別是危重患者，應(yīng)充分考慮到患者可能存在的感染風(fēng)險(xiǎn)，給出正確、全面的臨床診斷，并盡量安置在相對(duì)隔離的房間，條件允許時(shí)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)入單人間。待排查完畢后，再根據(jù)科室情況調(diào)整病床。（2）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，堅(jiān)持高質(zhì)量的洗手及手消毒，是降低醫(yī)院感染的重要因素。國(guó)內(nèi)已有多位研究者做過(guò)手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的相關(guān)性研究，結(jié)論也表明醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即手衛(wèi)生執(zhí)行率越高，醫(yī)院感染率越低。醫(yī)院感染管理科專職人員及科室感控兼職人員，不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性和正確性進(jìn)行暗查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、整改，依從性和正確性得到持續(xù)提高。（3）環(huán)境清潔消毒：患者周圍環(huán)境的清潔消毒，特別是高頻接觸物體表面的清潔消毒仍需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，除總務(wù)、保潔公司定期對(duì)保潔人員的監(jiān)管外，臨床科室也需在日常工作中關(guān)注保潔人員的工作質(zhì)量。同時(shí)醫(yī)院感染管理科需定期對(duì)保潔員進(jìn)行消毒知識(shí)培訓(xùn)，并監(jiān)管消毒液配制及保潔用具清洗消毒情況。（4）診療用品的處理：與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療用品專人專用，并及時(shí)消毒處理；不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后消毒[4]。（5）規(guī)范留取微生物送檢標(biāo)本，提高采集標(biāo)本的質(zhì)量，減少污染等環(huán)節(jié)造成的檢測(cè)報(bào)告不準(zhǔn)確，從而避免抗菌藥物不合理使用以及醫(yī)院感染假暴發(fā)現(xiàn)象的發(fā)生。（6）開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)預(yù)防與控制培訓(xùn)，增強(qiáng)感染管理意識(shí)，暢通醫(yī)院感染信息報(bào)告程序和途徑，完善和落實(shí)醫(yī)院感染管理制度。

綜上所述，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)趨勢(shì)，盡早采取干預(yù)措施，控制感染的擴(kuò)散，從而避免或減少醫(yī)院感染暴發(fā)，保障患者治療安全。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 陳佰義，何禮賢，胡必杰，等．中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（8）：3-8.

[2]? ? CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng).2019年CHINET三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[EB/OL].（2020-05-27）[2020-10-08].http：//www.chinets.com.

[3]? ? 孫源彬，朱孟，李紅霞，等.某院耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌感染及其影響因素分析[J].疾病預(yù)防控制通報(bào)，2021，36（3）：54-56.

[4]? ? 曾婷，曾凌，曹先偉，等.某三甲綜合醫(yī)院耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2019，46（7）：1334-1338.

[5]? ? 張麗偉，張玲，戴玉芳，等.一起ICU 耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2018，35（4）：301-303.

[6]? ? 陳寅，欒和偉.某院耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性分析[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2022，40（2）：129-131.

[7]? ? 劉敏，余廣超，陶勝茹，等.耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌及耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌疑似醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查及防控效果評(píng)價(jià)[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，42（6）： 6-10.

[8]? ? 李惠萍，李冰，劉培，等.耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌感染的流行病學(xué)研究[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，50（11）：1009-1014.

[9]? ? 侯鐵英，李六億，鐘振鋒，等．醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南 WS/T 524-2016[J].中國(guó)感染控制雜志，2016，15（12）：984-988.

[10]? ? 楊啟文，吳安華，胡必杰，等.臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識(shí)[J].中國(guó)感染控制雜志，2021，20（1）：1-14.

（收稿日期：2023-03-23）