劉艾靜

（南寧市第五人民醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

由于運營管理需要，醫(yī)院往往會與外部企業(yè)、組織甚至個人簽訂合同或協(xié)議，以共同完成某一事項，約束在此過程中雙方的權(quán)利義務。近年來公立醫(yī)院收入增長，規(guī)模擴大，經(jīng)濟活動呈上升趨勢，對外經(jīng)濟合同簽訂的數(shù)量、種類及復雜程度也在不斷增加，潛在風險不容忽視。加強公立醫(yī)院經(jīng)濟合同風險管理有助于保護公立醫(yī)院的合法權(quán)益，理清合同雙方的權(quán)利義務，維護公立醫(yī)院的經(jīng)濟利益，提高醫(yī)院整體內(nèi)部控制能力和風險管理能力，促進醫(yī)院平穩(wěn)健康發(fā)展。在我國，公立醫(yī)院是政府為社會提供醫(yī)療衛(wèi)生健康服務的主要機構(gòu)，加強公立醫(yī)院經(jīng)濟合同風險管理，可以避免國家財政資金遭受損失，更好地完成政府服務社會、關(guān)心人民健康的目標。

目前，大部分公立醫(yī)院法律意識不斷增強，許多醫(yī)院開始重視合同簽訂環(huán)節(jié)的風險控制，有些醫(yī)院專門聘請了法律顧問參與合同審簽，但對經(jīng)濟合同各環(huán)節(jié)的風險控制仍不夠，存在諸多缺陷。因此，如何加強醫(yī)院經(jīng)濟合同的風險管理，避免因合同糾紛給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失，是目前大部分公立醫(yī)院急需解決的問題。為此，本文以N醫(yī)院為例，從內(nèi)部控制視角就經(jīng)濟合同潛在風險進行識別分析，并探討風險防控對策。

一、相關(guān)概念

（一）合同及內(nèi)部控制的概念

合同是指當事人之間設立、變更及終止民事關(guān)系的協(xié)議，依法成立的合同，受到法律的保護。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制指的是在公益性前提下，為實現(xiàn)其合法合規(guī)、風險可控、高質(zhì)高效及可持續(xù)發(fā)展的運營目標，醫(yī)院內(nèi)部建立一種相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務組織形式和職責分工制度。主要是通過制定制度、措施和程序，對經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務活動的運營風險進行有效防范和管控的一系列方法和手段的總稱。

合同內(nèi)部控制是指借助公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)，實現(xiàn)經(jīng)濟合同風險管理目標的一種管理活動，公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理是醫(yī)院內(nèi)部控制體系的重要內(nèi)容。

（二）風險及風險管理的概念

風險是指對實現(xiàn)目標產(chǎn)生影響的一系列不確定性。經(jīng)濟合同風險是指可能影響經(jīng)濟合同目標實現(xiàn)的不確定性。風險既可能給組織帶來超出預期的損失，也可能給組織帶來超預期的收益，因此風險不等同于危險或損失。本文所說的風險專指經(jīng)濟合同給組織帶來的損失。

風險管理，是指為實現(xiàn)風險管理主體的風險管理目標，而對風險實施的識別、評估、預警和應對等的管理活動和管理過程。經(jīng)濟合同風險管理的首要工作是全面、系統(tǒng)地識別本單位在經(jīng)濟合同訂立、履行等環(huán)節(jié)存在的風險，確定相應的風險承受度，然后評估風險大小，針對超出組織預警值的風險采取規(guī)避、轉(zhuǎn)移、降低等措施。

二、公立醫(yī)院經(jīng)濟合同范圍及其風險管理的內(nèi)容

以N醫(yī)院為例，公立醫(yī)院經(jīng)濟合同主要涉及（工程、貨物、服務）采購、醫(yī)療合作、維修、科教、捐贈等方面的協(xié)議，含各種收入及支出合同，不包括勞動、勞務合同。

公立醫(yī)院具有公益性特征，醫(yī)療收入堅持物價收費標準，開具醫(yī)療收據(jù)，常規(guī)醫(yī)療收費不涉及合同簽訂，因此涉及收入類合同較少，僅個別業(yè)務，如一些團體體檢、科研等合作合同。其余主要以支出合同為主，大部分為采購合同，金額較大的合同主要是工程建設及設備采購合同，支出合同作為醫(yī)院經(jīng)濟合同管理的重點。

按公立醫(yī)院經(jīng)濟合同風險管理的內(nèi)容進行分類，主要包括法律風險管理及財務風險管理。法律風險指的是合同訂立、履行過程中，因法律方面的因素而使經(jīng)濟合同的實際結(jié)果與預期目標發(fā)生偏差的可能性。主要體現(xiàn)在三個方面，一是合同條款設計的法律性因素；二是合同雙方資質(zhì)的合法性、簽章手續(xù)的合規(guī)性；三是雙方是否按時按質(zhì)履約。財務風險指的是因組織經(jīng)營管理，特別是財務管理不善而使經(jīng)濟合同沒有達到預期效益的風險，主要體現(xiàn)為付款條件是否合理。

按公立醫(yī)院經(jīng)濟合同風險管理的流程分類，主要包括合同準備期風險及合同履約期風險管理。合同準備期風險主要涉及合同是否實現(xiàn)了歸口管理，合同簽訂前是否嚴格進行審核或?qū)徟欠褡龅綉灡M簽等。合同履約期風險主要涉及是否嚴格履行合同訂立的條款，是否有效監(jiān)控合同履行情況，是否建立合同糾紛處置的機制等。

三、N醫(yī)院簡介及經(jīng)濟合同管理的風險識別

N醫(yī)院為廣西某三級?？漆t(yī)院，自2017年初起建立《醫(yī)院經(jīng)濟合同管理制度》，近幾年對外簽訂的合同逐年上升，2017年簽訂160余份，2022年簽訂260余份，合同簽訂由業(yè)務職能部門草擬，經(jīng)財務、審計、分管領(lǐng)導審核，20萬元以上合同須法律顧問審核，院長審批后蓋章生效。通過收集和分析相關(guān)的規(guī)章制度及合同執(zhí)行數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)N醫(yī)院在經(jīng)濟合同風險管理方面仍存在一些問題。

（一）合同歸口管理不明確的風險

未設置合同歸口管理部門?！缎l(wèi)生部關(guān)于進一步加強經(jīng)濟合同管理工作的通知》提到，各單位應當明確經(jīng)濟合同歸口管理部門，由其負責對所有簽訂的合同統(tǒng)一予以編號，統(tǒng)一加蓋單位公章或合同專用章，并進行歸檔管理。N醫(yī)院經(jīng)濟合同管理制度中，對合同的訂立、審核與會簽、履行與管理等進行了較細致的規(guī)定，但未明確合同歸口管理部門，僅提及業(yè)務部門及審核部門的職責，業(yè)務部門各自承辦各科合同，缺乏醫(yī)院層面統(tǒng)一的協(xié)調(diào)和監(jiān)管，未明確合同歸口管理部門，出現(xiàn)合同糾紛時，無牽頭部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)，各部門糾紛處置方式不統(tǒng)一。同時，《進一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作的若干意見》中提到內(nèi)部審計人員不得從事本單位財務會計、資產(chǎn)管理、合同歸口管理、內(nèi)部控制的建立或?qū)嵤玁醫(yī)院合同編號由內(nèi)審部門進行審核提供。上述做法與內(nèi)控規(guī)范是不相符的，容易產(chǎn)生職責混亂、不相容崗位未嚴格分離的風險。

（二）合同會簽流程不規(guī)范的風險

科室合同臺賬不完整，部分合同未按規(guī)范進行會簽。一是醫(yī)院收入合同未進行會簽，主要是臨床業(yè)務科室與外單位進行業(yè)務洽談對接，但臨床科室對經(jīng)濟合同管理制度不太熟悉，導致科室與對方直接簽訂合同，且辦公室用章審核把關(guān)不嚴，造成了該類合同未經(jīng)過會簽直接訂立。二是部分業(yè)務已開始執(zhí)行甚至已經(jīng)執(zhí)行完畢，待付進度款或尾款時才發(fā)現(xiàn)合同未簽，部分合同已到合同期限未能及時續(xù)簽，而補簽合同容易使醫(yī)院處于被動的局面。三是審核把關(guān)不嚴，未進行供應商資格審核，合同空白的地方未及時督促補齊。

（三）合同履行未有效監(jiān)管的風險

第一，部分經(jīng)濟合同未經(jīng)結(jié)算而直接付款。經(jīng)濟合同的結(jié)算方式主要有包干制和據(jù)實結(jié)算制，業(yè)務部門為節(jié)省時間，有時往往以已完成、能使用為主觀判斷標準，驗收時“走馬觀花”，驗收不到位，未按合同約定經(jīng)實際工程量結(jié)算就直接申請付款，存在結(jié)算不準確的風險。

第二，隨意增加合同金額超支結(jié)算。尤其是工程類工程，在施工過程中發(fā)現(xiàn)設計不得當，改變原設計圖，擅自增加簽證，導致結(jié)算金額遠超合同金額；定點的后勤物資采購合同執(zhí)行過程中隨意增加清單外的物資，價格未經(jīng)審核直接定價，合同執(zhí)行方面存在偏差，存在超支的風險。

第三，業(yè)務部門與財務部門缺乏溝通，收入類合同簽訂后未到財務部門辦理備案，沒有做到與財務部門定期核對往來款，催收不及時，導致應收未收的風險。

（四）合同檔案管理不全面的風險

合同缺失遺漏，查找困難。N醫(yī)院合同統(tǒng)一由檔案室進行歸檔，但檔案室與各業(yè)務部門之間缺乏信息關(guān)聯(lián)，僅依靠業(yè)務部門自覺送交合同檔案，未能及時發(fā)現(xiàn)漏交檔案的情形，合同未進行電子版歸檔。有進行編號登記的合同經(jīng)發(fā)現(xiàn)未歸檔尚可及時向業(yè)務部門追查，但未經(jīng)編號登記的合同沒辦法追查，合同散落在各科室，合同檔案不完整，不利于合同檔案的有效監(jiān)管，同時合同歸檔后借閱復印的隨意性較大，未進行借閱合同檔案的審批，存在泄密的風險。

四、N醫(yī)院經(jīng)濟合同管理的風險成因分析

（一）合同管理意識不夠，制度不健全

醫(yī)院各部門間職責不清晰，未形成合同管理的意識。業(yè)務科室認為合同雙方合作意愿強烈，以信任代替契約，不重視合同中雙方權(quán)利義務的約定、不了解合同簽訂的流程、缺乏統(tǒng)一的格式合同文本；審核部門不了解業(yè)務需求、未掌握政策規(guī)定，未能及時發(fā)現(xiàn)漏簽合同；用章部門蓋章隨意，未嚴格用章申請，不及時收集合同歸檔，合同歸檔的強制性不夠，由于法律顧問為兼職，部分重大合同缺少專業(yè)法律咨詢意見。由于沒有歸口管理部門，無相關(guān)的部門牽頭建立健全醫(yī)院經(jīng)濟合同管理制度，部門間溝通協(xié)調(diào)不順暢，經(jīng)濟合同管理制度與公立醫(yī)院內(nèi)控規(guī)范的要求存在一定差距。

（二）合同的信息化管理手段滯后

目前，醫(yī)院合同會簽仍以紙質(zhì)流轉(zhuǎn)會簽為主，信息化程度不高。雖有合同管理信息系統(tǒng)，但不支持掌上辦公功能，如遇審核人員外出，不便于審核，工作效率不高。合同管理信息系統(tǒng)的功能未全部發(fā)揮作用，N醫(yī)院雖購入HRP綜合管理信息系統(tǒng)，但模塊間的關(guān)聯(lián)不夠、模塊的功能未完全啟用。如供應商管理模塊僅做了銀行賬戶的輸入管理，供應商資質(zhì)審核不到位，未能做到按供應商分類統(tǒng)計、查閱合同，不能全面地分析與某一供應商的經(jīng)濟往來關(guān)系，且不能對供應商進行精準的履約合格評價。合同的預警功能沒有發(fā)揮作用，仍出現(xiàn)合同超期未提醒的情形。合同系統(tǒng)目前僅能查詢擬定稿，無合同終稿的掃描件，合同電子化檔案落實不到位，合同管理與財務預算系統(tǒng)、報銷系統(tǒng)脫節(jié)，缺乏相互間信息共享，未能及時監(jiān)控合同的履行情況，依靠人工查詢合同的付款進度，系統(tǒng)未能實現(xiàn)進度款付款提醒等。當經(jīng)濟合同與特定科研項目或特定設備有關(guān)時，項目檔案或固定資產(chǎn)卡片沒有與合同之間建立相互的關(guān)聯(lián)關(guān)系，無法同時查閱兩者信息，無法了解項目、設備相關(guān)合同執(zhí)行情況，無法掌握設備的維保是否在質(zhì)保期內(nèi)。

五、加強N醫(yī)院經(jīng)濟合同風險管理的策略

（一）提高合同管理意識，完善合同管理制度

合同管理是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要內(nèi)容，在依法治院的大背景下，須提高職工依法治院的意識，尤其是合同管理的法治意識，首先可邀請醫(yī)院的法律顧問每年為職工進行合同法的普及宣傳，讓職工掌握合同管理的一些注意事項。

其次完善制度機制是合同管理法治化的重要手段，通過梳理經(jīng)濟合同管理中的各種風險隱患，醫(yī)院應堅持依法治院的原則，根據(jù)《民法典》合同章、《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》及時修訂完善醫(yī)院經(jīng)濟合同管理制度，涵蓋業(yè)務決策機制、工作機制、審核機制、監(jiān)督機制及糾紛處置機制，確保醫(yī)院有章可循。結(jié)合醫(yī)院的實際情況，進一步完善合同管理架構(gòu)，在合同訂立與會簽審核、簽署與保管、履行與監(jiān)管方面規(guī)范合同管理的各環(huán)節(jié)，確保權(quán)責清晰，流程可操作性強。由院領(lǐng)導統(tǒng)一領(lǐng)導，歸口管理部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，業(yè)務部門承辦、財務審計監(jiān)管的體系。確保合同簽訂與審批，合同執(zhí)行與付款審批，合同簽訂與用章保管等不相容崗位的相互分離。歸口管理部門規(guī)范合同編號、用章審批、檔案歸整。業(yè)務部門分類擬定承辦各科室所轄范圍內(nèi)合同，財務、審計及法律顧問做好會簽審核，財務審計定期檢查合同執(zhí)行情況。

（二）加強信息化管理，提高各系統(tǒng)之間關(guān)聯(lián)

將合同管理嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，構(gòu)建功能完善強大的HRP綜合管理系統(tǒng)。一是按照內(nèi)控不相容崗位的要求，在信息化中設置關(guān)鍵的審核審批節(jié)點，確保內(nèi)控完善，不相容崗位間職責明確，實現(xiàn)掌上合同審核審批功能，便于隨時隨地審批，高效辦公。二是合同管理系統(tǒng)各模塊功能發(fā)揮作用，由于醫(yī)院合同種類繁多，因此可通過內(nèi)審部門收集相關(guān)的格式化合同文本，待法律顧問審核后置于信息系統(tǒng)，建立格式合同庫，避免業(yè)務部門擬定合同條款不規(guī)范，可最大限度地規(guī)避合同法律風險，提高合同的擬定效率加快合同流轉(zhuǎn)會簽。設置合同有效期預警，避免合同到期未及時采購或續(xù)簽的情形，做好供應商庫的登記管理，避免出現(xiàn)供應商黑名單仍繼續(xù)合作的情形。三是加強醫(yī)院合同管理信息系統(tǒng)與預算管理系統(tǒng)、報銷管理系統(tǒng)及固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)，避免合同金額超預算、不按節(jié)點付款等情形，做好各種到期預警。

六、結(jié)束語

本文以N醫(yī)院為例，從內(nèi)部控制視角對公立醫(yī)院經(jīng)濟合同風險管理進行了研究。公立醫(yī)院各科室都應秉承契約精神，最大限度維護醫(yī)院經(jīng)濟利益，針對經(jīng)濟合同管理中存在的風險隱患，可通過完善合同管理制度、明確合同歸口管理及各部門合同管理崗位職責、加強各信息系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)等措施，提高公立醫(yī)院經(jīng)濟合同的風險管理效果，促進醫(yī)院平穩(wěn)健康發(fā)展。