脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)腰椎間孔腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合膨脹式椎間融合器治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床效果

廖鑫，呂超，羅政，劉俊

（1.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 脊柱外科，湖北 恩施 445000；2.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院 中醫(yī)科，重慶 404100）

腰椎退行性疾病是指：由于椎間盤退變性改變、小關(guān)節(jié)突增生及其周圍韌帶退行性改變，導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定或壓迫相應(yīng)神經(jīng)根，引起腰腿痛等臨床表現(xiàn)的一系列疾病的總稱[1]。經(jīng)規(guī)范的保守治療后，效果不緩解或癥狀持續(xù)性加重的患者，行椎管減壓椎間融合術(shù)是常見的治療方式。經(jīng)典的手術(shù)是后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。但因上述手術(shù)方式需廣泛剝離脊柱后方肌肉組織，對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞較大，出血量較多，部分患者可能出現(xiàn)頑固性腰痛，而且，術(shù)中需長時(shí)間牽拉神經(jīng)，術(shù)后可能出現(xiàn)一過性下肢神經(jīng)支配區(qū)域麻痛和肌力下降等，影響治療效果[2-3]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和外科手術(shù)內(nèi)鏡化理念的普及，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)不再是“髓核摘除”這一簡單的鏡下操作技術(shù)[4]。脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)腰椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（endoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF）受到越來越多的脊柱外科醫(yī)生的青睞，并逐步在臨床開展。但是，由于操作通道直徑固定，實(shí)際操作中，往往需要選擇最小高度的椎間融合器，有發(fā)生融合器移位和椎間隙下沉的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究將Endo-TLIF 與膨脹式椎間融合器相結(jié)合，旨在探討Endo-TLIF聯(lián)合膨脹式椎間融合器，治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月-2021年5月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院脊柱外科接受手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者73例，根據(jù)不同手術(shù)方式，分為Endo-TLIF 組（32 例）和傳統(tǒng)開放TLIF 組（41 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的下腰部疼痛、下肢麻木、疼痛或間歇性跛行；2）診斷明確，影像學(xué)與患者癥狀相符，且為單一責(zé)任間隙；3）病程≥6個(gè)月，且正規(guī)保守治療3 個(gè)月癥狀不緩解，或保守治療過程中癥狀進(jìn)行性加重；4）隨訪時(shí)間＞6 個(gè)月[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)為多節(jié)段病變，或者腰椎滑脫Ⅱ度及以上；2）既往手術(shù)節(jié)段接受過治療，此次為翻修手術(shù)者；3）臨床資料不完整者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。

1.2.1 Endo-TLIF 組 行全身麻醉，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。采用C 型臂X 線機(jī)定位責(zé)任間隙，于癥狀嚴(yán)重側(cè)植入定位針，使C臂正位位于椎弓根連線內(nèi)緣，C臂側(cè)位位于椎間隙中線，依定位針逐級(jí)置入軟組織擴(kuò)張通道及操作通道。C 臂位置滿意后，接通光源和水介質(zhì)，大通道脊柱內(nèi)鏡下，以骨刀和磨鉆切除部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，擴(kuò)大椎板間孔，去除黃韌帶后進(jìn)入椎管（若對(duì)側(cè)有癥狀，則調(diào)整操作通道方向，去除對(duì)側(cè)黃韌帶，行對(duì)側(cè)神經(jīng)根背側(cè)減壓），使用剝離子將行走根連同硬膜囊撥向內(nèi)側(cè)后，將工作通道推向椎管內(nèi)，并用鴨舌狀工作通道，將行走根及硬膜囊擋在通道外面。內(nèi)鏡下處理椎間盤髓核，并刮除軟骨終板，直至終板輕微滲血為止。椎間隙內(nèi)植入適量自體碎骨粒，植入膨脹式椎間融合器并撐開，撤出脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)前，在減壓處放置1 根引流管，并固定。最后，植入經(jīng)皮椎弓根螺釘固定?？p合切口，用無菌敷料包扎。

1.2.2 TILF 組 采用傳統(tǒng)的TLIF，使用膨脹式椎間融合器。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素（頭孢呋辛1.5 g，每12 h 1次，對(duì)頭孢類過敏者，則用克林霉素0.6 g，每1 天2 次）1 至2 d。并輔以止痛、促進(jìn)愈合和指導(dǎo)功能鍛煉等對(duì)癥治療。術(shù)后24～36 h拔除引流管，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)，腰部需使用硬性支具保護(hù)至少3個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免腰背部劇烈活動(dòng)和負(fù)重。

1.4 療效評(píng)估

比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)前術(shù)后腰腿疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、術(shù)前術(shù)后Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）和日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分。

1.5 術(shù)中出血量的計(jì)算方法

1.5.1 TLIF 組 吸引器瓶中液體減去術(shù)中使用的沖洗液，再加上紗布增加的凈重，即為此臺(tái)手術(shù)的出血量。

1.5.2 Endo-TLIF 組 手術(shù)開始前，仔細(xì)張貼四周帶有集液袋的手術(shù)切口無菌保護(hù)膜，以保證手術(shù)過程中沖洗液能被全部收集到集液袋中，并被負(fù)壓吸引到吸引器瓶中。用吸引器瓶中的液體減去術(shù)中使用的沖洗液，再加上紗布增加的凈重，即為此臺(tái)手術(shù)出血量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪

所有患者均獲得隨訪，TLIF 組隨訪時(shí)間為（12.31±2.52）個(gè)月，Endo-TLIF 組隨訪時(shí)間為（12.14±2.48）個(gè)月。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

Endo-TLIF組手術(shù)時(shí)間長于TLIF組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于TLIF 組，術(shù)后臥床時(shí)間短于TLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of perioperative clinical indicators between the two groups（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of perioperative clinical indicators between the two groups（）

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)腰痛和腿痛VAS比較

兩組患者術(shù)后腰痛和腿痛VAS較術(shù)前明顯降低，Endo-TLIF組出院時(shí)腰痛VAS較TLIF組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者出院時(shí)腿痛VAS，術(shù)后1個(gè)月至末次隨訪時(shí)腰痛和腿痛VAS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)腰痛和腿痛VAS比較（分，）Table 3 Comparison of VAS of low back pain and leg pain between the two groups at each time point（points，）

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)腰痛和腿痛VAS比較（分，）Table 3 Comparison of VAS of low back pain and leg pain between the two groups at each time point（points，）

2.4 兩組患者JOA評(píng)分和ODI比較

兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)JOA 評(píng)分較術(shù)前明顯升高，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)ODI 較術(shù)前明顯降低，Endo-TLIF 組出院時(shí)和術(shù)后1個(gè)月JOA評(píng)分高于TLIF組，ODI低于TLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月至末次隨訪時(shí)，兩組患者各時(shí)點(diǎn)JOA評(píng)分和ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分和ODI比較（）Table 4 Comparison of JOA scores and ODI between the two groups before and after surgery（）

表4 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分和ODI比較（）Table 4 Comparison of JOA scores and ODI between the two groups before and after surgery（）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

末次隨訪時(shí)，兩組患者均獲得良好的骨性融合，無傷口感染、斷釘和斷棒等發(fā)生。TLIF組中，有2例術(shù)中硬膜囊破裂，均為小破口，予以縫合后，將明膠海綿貼敷于硬膜囊破裂處。其中，1例術(shù)后發(fā)生腦脊液漏并發(fā)頭痛，予以腳高頭低位、補(bǔ)鈉和傷口換藥后，逐漸愈合，頭痛感消失，未發(fā)生傷口感染。Endo-TLIF 組中1 例，TLIF 組中2 例，術(shù)后1 周發(fā)生腿痛癥狀和麻木感加重，考慮為術(shù)中需撥開神經(jīng)根處理椎間盤，導(dǎo)致神經(jīng)根反應(yīng)性水腫。予以甘露醇、塞來昔布、甲鈷胺和地塞米松等藥物對(duì)癥治療后，上述3例患者癥狀均逐漸緩解。末次隨訪時(shí)，無相應(yīng)殘留癥狀。Endo-TLIF組中，1例于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腰椎X線時(shí)發(fā)現(xiàn)，融合器向椎體后緣輕度移位，對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根無明顯壓迫，給予臥床休息，起床嚴(yán)格佩戴腰部支具，半年后，獲得融合固定。

2.6 典型病例

Endo-TLIF 組中，1 例女患者，59 歲，因“反復(fù)腰痛12年余，加重伴右下肢麻木和疼痛6個(gè)月余”入院。術(shù)前影像學(xué)檢查提示：L4Ⅰ度滑脫，L4/5椎間盤突出并椎管狹窄。采用Endo-TLIF經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后復(fù)查提示：L4椎體滑脫復(fù)位良好，癥狀完全緩解。見圖1。

圖1 Endo-TLIF典型病例Fig.1 A typical case of Endo-TLIF

3 討論

3.1 腰椎退變性疾病的臨床治療現(xiàn)狀

腰椎退變性疾病是導(dǎo)致中老年人群生活質(zhì)量下降的常見疾病之一。主要的臨床癥狀有：長期反復(fù)下腰部疼痛、下肢放射痛和麻木等[7]。腰椎退變性疾病的治療是階梯式的，在疾病早期以保守治療為主，對(duì)于經(jīng)過正規(guī)保守治療6個(gè)月癥狀無緩解或癥狀進(jìn)行性加重的患者，建議手術(shù)治療。手術(shù)的目的是對(duì)受壓的神經(jīng)根進(jìn)行減壓，但對(duì)于中老年腰椎退變性疾病人群來說，神經(jīng)根受壓不僅有腹側(cè)椎間盤突出，還有背側(cè)關(guān)節(jié)突的增生壓迫。因此，手術(shù)如果僅僅是對(duì)突出的椎間盤進(jìn)行摘除，可能因殘留的髓核再次突出引起臨床癥狀，更可能因?yàn)楸硞?cè)減壓不充分，導(dǎo)致手術(shù)效果較差。經(jīng)典的手術(shù)方式是椎間盤切除、椎管減壓和椎間融合內(nèi)固定術(shù)，以上方法不僅可以對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行360°全方位減壓，確保臨床療效，避免責(zé)任間隙再次復(fù)發(fā)，還可以增加腰椎的穩(wěn)定性，避免醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生。目前，臨床上最常用的融合術(shù)式包括：全椎板減壓術(shù)和半椎管減壓術(shù)，即PLIF 和TLIF 技術(shù)[8]。但傳統(tǒng)開放TLIF因過多的肌肉剝離和對(duì)骨結(jié)構(gòu)的破壞，會(huì)造成較大范圍的軟組織損傷，術(shù)后因多裂肌損傷、脂肪液化和萎縮等，常導(dǎo)致患者殘留腰痛癥狀，不利于盡早恢復(fù)[9]。1991 年KAMBIN[10]報(bào)道了改良關(guān)節(jié)鏡經(jīng)“Kambin 三角”入路，對(duì)突出的椎間盤進(jìn)行非直視下盲切除，揭開了脊柱內(nèi)鏡治療腰椎退行性疾病的新篇章。隨著鏡下技術(shù)的發(fā)展和鏡下器械的革新，近年來，內(nèi)鏡技術(shù)得到了較好的發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)越來越受到脊柱外科醫(yī)師的青睞和患者的信任[11]。因此，本研究就Endo-TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的療效展開分析，以期為臨床治療提供參考。

3.2 Endo-TLIF治療腰椎退變性疾病的細(xì)節(jié)

Endo-TLIF是在內(nèi)鏡下復(fù)制一臺(tái)開放的TLIF。操作上，遵循由外向內(nèi)、逐層進(jìn)入的操作原則。術(shù)者在內(nèi)鏡鏡頭的引導(dǎo)下，用內(nèi)鏡器械進(jìn)行操作。前期通過穿刺針定位目標(biāo)間隙關(guān)節(jié)突，此種定位法無需十分精確，只需在目標(biāo)間隙關(guān)節(jié)突附近即可，后期可在內(nèi)鏡下調(diào)整工作通道的方向和位置。置入內(nèi)鏡后，在內(nèi)鏡下找到目標(biāo)關(guān)節(jié)突，而顯露出骨性標(biāo)志物是脊柱外科醫(yī)師最熟悉的操作步驟，按照骨-韌帶-神經(jīng)-減壓-融合的開放手術(shù)原則，依次進(jìn)行[12]，此種手術(shù)方式因與開放手術(shù)的順序和原則基本一致，更易被脊柱外科醫(yī)生掌握，手術(shù)全程在高分辨內(nèi)鏡下放大進(jìn)行，可做到對(duì)神經(jīng)根直接、精準(zhǔn)和安全地減壓。另外，手術(shù)減壓過程在水介質(zhì)下進(jìn)行，水介質(zhì)在內(nèi)鏡下產(chǎn)生一定壓力，可阻止部分微血管的滲血，使視野更加清晰。術(shù)中通過調(diào)整工作通道的方向和角度，可以有效地進(jìn)行對(duì)側(cè)神經(jīng)根的背側(cè)減壓，使整個(gè)椎管達(dá)到270°的減壓。更重要的是，整個(gè)減壓過程在內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)行，術(shù)者僅需以平行或者稍仰視的目光關(guān)注屏幕即可完成操作，此種工作方式更符合頸椎的生理曲度，解放了術(shù)者的頭頸部，避免了長時(shí)間低頭手術(shù)給術(shù)者帶來的頸肩部酸痛等不適。同時(shí)，整個(gè)減壓過程通過屏幕全程展現(xiàn)，有利于年輕醫(yī)師更為直觀地了解和學(xué)習(xí)整個(gè)手術(shù)過程。

3.3 Endo-TLIF的臨床療效

KOMP等[13]采用脊柱內(nèi)鏡治療腰椎椎管狹窄癥74例，術(shù)后隨訪2 年時(shí)，患者臨床療效滿意。孫鳳龍等[14]利用鏡下融合技術(shù)治療38 例腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)的患者，取得了滿意的早期臨床效果，并認(rèn)為，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和下地活動(dòng)早等特點(diǎn)。蘇亞拉吐等[15]采用內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥，獲得了較好的減壓效果，且具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本研究中，采用Endo-TLIF治療腰椎退行性疾病，患者腰痛VAS 由術(shù)前的（4.66±0.94）分降至末次隨訪時(shí)的（0.50±0.23）分，腿痛VAS 由術(shù)前的（4.97±0.78）分降至末次隨訪時(shí)的（0.35±0.29）分；JOA 評(píng)分由術(shù)前的（11.81±1.79）分升高至末次隨訪時(shí)的（25.63±1.58）分；ODI由術(shù)前的（40.38±4.16）%降低至末次隨訪時(shí)的（7.53±2.84）%。至末次隨訪時(shí)，所有病例均獲得了良好的骨性融合。因此，筆者認(rèn)為，采用Endo-TLIF治療腰椎退行性疾病，能夠有效地緩解，甚至解除患者腰腿痛癥狀，臨床療效滿意。

3.4 Endo-TLIF的具體優(yōu)點(diǎn)

3.4.1 術(shù)中出血量和術(shù)后引流量方面 本研究中，Endo-TLIF組術(shù)中出血量為（117.19±37.29）mL，術(shù)后引流量為（56.88±16.88）mL，均較TLIF 組少[術(shù)中出血量為（242.44±60.65）mL，術(shù)后引流量為（236.10±17.18）mL]（P＜0.05）。筆者認(rèn)為，Endo-TLIF 組術(shù)中出血量少的原因有：1）Endo-TLIF 組避免了脊柱后方肌肉等軟組織剝離，有效地控制了出血量；2）在高分辨脊柱內(nèi)鏡下操作，一旦有微血管滲血，能夠迅速找到出血點(diǎn)，進(jìn)行射頻止血，有效地控制術(shù)中出血量；3）手術(shù)過程在水介質(zhì)下進(jìn)行，水介質(zhì)在內(nèi)鏡下有一定壓力，可有效地阻止部分微血管滲血，較空氣介質(zhì)出血明顯減少。

3.4.2 腰痛和腿痛VAS 方面 本研究中，Endo-TLIF 組出院時(shí)的腰痛VAS 為（1.72±0.68）分，比TLIF 組出院時(shí)的腰痛VAS（2.07±0.75）分低（P＜0.05）；兩組患者出院時(shí)腿痛VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、3和6個(gè)月，以及末次隨訪時(shí)，兩組患者腰痛和腿痛VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4.3 JOA 評(píng)分方面 Endo-TLIF 組出院時(shí)的JOA評(píng)分為（17.69±1.97）分，術(shù)后1 個(gè)月為（20.94±2.08）分，明顯高于TLIF 組出院時(shí)的（13.59±1.97）分和術(shù)后1 個(gè)月的（17.02±1.44）分（P＜0.05），但在術(shù)后3 和6 個(gè)月，以及末次隨訪時(shí)，兩組患者JOA評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。

3.4.4 ODI 方面 兩組患者ODI 呈現(xiàn)相同的規(guī)律，即出院時(shí)和術(shù)后1 個(gè)月，Endo-TLIF 組明顯低于TLIF組（P＜0.05），但在術(shù)后3 個(gè)月至末次隨訪時(shí)，兩組患者ODI無明顯差異（P＞0.05）。筆者認(rèn)為，呈現(xiàn)上述規(guī)律的原因在于：Endo-TLIF 未剝離脊柱后方肌肉，關(guān)節(jié)突也大部分保留，依據(jù)脊柱的三柱理論，脊柱后柱穩(wěn)定系統(tǒng)的維持，需要后方韌帶、棘突、關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊的共同參與[16]，Endo-TLIF 未破壞脊柱后柱穩(wěn)定系統(tǒng)，使其穩(wěn)定系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能得以保持，故Endo-TLIF組能夠獲得快速康復(fù)。

3.4.5 手術(shù)時(shí)間方面 Endo-TLIF組手術(shù)時(shí)間明顯長于TLIF 組（P＜0.05），筆者考慮原因?yàn)椋?）Endo-TLIF組在手術(shù)過程中需安裝與撤退脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，耗費(fèi)了部分時(shí)間；2）Endo-TLIF 組在減壓融合完成后，需進(jìn)行經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定，經(jīng)皮植入椎弓根釘時(shí)，需反復(fù)多次透視確認(rèn)椎弓根釘位置，也是耗費(fèi)手術(shù)時(shí)間的原因之一；3）Endo-TLIF 組的鏡下操作器械是微型操作器械，工作效率低于TLIF 組的傳統(tǒng)器械，故手術(shù)操作時(shí)間要更長。

3.4.6 術(shù)后臥床時(shí)間方面 Endo-TLIF組術(shù)后臥床時(shí)間為（14.59±2.21）h，較TLIF 組的（44.90±6.92）h短（P＜0.05）。

3.5 Endo-TLIF聯(lián)合膨脹式融合器的優(yōu)勢(shì)

近年來，越來越多的脊柱外科醫(yī)師主張：腰椎手術(shù)過程中，在確保對(duì)神經(jīng)根徹底減壓的基礎(chǔ)上，盡可能地減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞[17]。腰椎后路融合術(shù)經(jīng)歷了從PLIF 到TLIF、顯微鏡輔助TLIF，再到Endo-TLIF 的技術(shù)變遷之路，其主要目的是：盡可能地減少對(duì)后方椎板及關(guān)節(jié)突的破壞。但如果后方開窗范圍不夠，在植入較大的椎間融合器時(shí)將會(huì)受阻，若選擇較小的椎間融合器，又會(huì)增加融合器移位和椎間隙塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在保證減壓效果的同時(shí)，如何盡可能地減少對(duì)脊柱骨質(zhì)的破壞，增加椎間骨性融合，已成為脊柱外科的另一研究方向。李玉偉等[18]在利用膨脹式融合器治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，膨脹式椎間融合器在撐開后，能夠增加植骨顆粒與植骨床的緊密貼合度，相應(yīng)的應(yīng)力刺激可加速骨痂的形成，提高椎間融合率。在一項(xiàng)Meta 分析[19]中，將涉及1 129名患者的14項(xiàng)研究納入分析，得出：膨脹式椎間融合器具有降低椎體沉降率、縮短手術(shù)時(shí)間和增加椎間隙高度等優(yōu)勢(shì)。在內(nèi)鏡下操作時(shí)，由于操作通道的直徑固定，往往因?yàn)椴僮魍ǖ赖淖钃?，?dǎo)致太大的融合器植入困難。在本研究中，筆者將膨脹式融合器與脊柱內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合，在鏡下減壓及終板處理完成后，通過工作通道植入可撐開融合器，透視確認(rèn)融合器位置滿意后，再將融合器撐開使之緊貼上下終板，該方法的優(yōu)點(diǎn)是：因工作通道限制而選擇小型號(hào)融合器，從而避免了無法達(dá)到減壓節(jié)段所需的生物力學(xué)穩(wěn)定性的弊端[20-21]。脊柱內(nèi)鏡的操作通道直徑為10 mm，完全能夠容納撐開前8 mm 高度的可撐開融合器，撐開后，最大高度為13 mm，在增加后縱韌帶與纖維環(huán)張力的同時(shí)，也增加了植骨顆粒與植骨床的接觸面積，促進(jìn)了椎間隙的融合。通過可撐開融合器對(duì)椎間隙的撐開作用，使褶皺的后縱韌帶、纖維環(huán)和黃韌帶緊縮并恢復(fù)張力，從而使椎管面積擴(kuò)大，還增加了椎間孔的高度，使神經(jīng)根管的面積擴(kuò)大，間接起到了對(duì)椎管減壓的目的。

綜上所述，傳統(tǒng)TLIF 和Endo-TLIF 聯(lián)合膨脹式椎間融合器治療單節(jié)段腰椎退行性疾病，兩者近期臨床療效相當(dāng)。Endo-TLIF具有出血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間較長。