佘廣慧 梁廣和

李東垣是補土派的代表人物,認為脾胃之氣的盛衰決定著人體健康與否,也決定著疾病的轉歸與預后,是疾病防治的關鍵。李東垣在《內外傷辨惑論》中指出:“脾胃既損,是真氣元氣敗壞,促人之壽”。

脾胃在人體生理和病理的重要性最早在《素問·平人氣象論》中提及:“平人之常氣稟于胃,胃者人之常氣也,人無胃氣曰逆,逆者死”,張仲景也有“四季脾旺不受邪”等關于脾胃的論述。李東垣熟讀經典并且受到其師易水學派張元素臟腑辨證學術思想的影響,結合長期臨床觀察和思考,提出“內傷脾胃,百病由生”的觀點[1],其學術思想主要包括辨內傷外感、脾胃生理功能、脾胃內傷理論、陰火論、火與元氣不兩立理論以及膽氣春升理論等。

1 辨內傷與外感

分辨疾病是內傷或者外感,是診療疾病過程中的重要環(huán)節(jié),影響之后的立法組方以及用藥。早在《素問·調經論》中就有對疾病內傷、外感的區(qū)分:“生于陽者,得之風雨寒暑,生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”。《傷寒雜病論》長于外感疾病的治療,其中的診療思想在后世產生了深遠影響。但是李東垣時期的自然環(huán)境、社會環(huán)境較之前發(fā)生了很大的變化,在此背景下仍常有醫(yī)家盲目效法古籍,沒有根據實際情況明辨內外虛實導致誤診、誤治、延誤病情甚至致人死亡。李東垣感念于此著述《內外傷辨惑論》,這是中醫(yī)學中第一部區(qū)分外感病與內傷病的專著。

李東垣提出通過辨陰證陽證、脈、寒熱、手心手背、口鼻等十三辨來區(qū)分內傷與外感。將內傷疾病的病因分為飲食不節(jié)、勞逸失調、七情過極等。李東垣指出外感傷形,而饑飽無常、勞逸失調和七情過極是以傷氣為主。他對臨床中極易混淆的癥狀進行了細致辨別,比如指出外感寒熱癥狀與內傷寒熱癥狀的區(qū)別:外感多是因為邪氣盛,正氣未衰,正邪交爭從而出現的表實證,主要表現為惡寒重發(fā)熱輕,無法通過增添衣物緩解相應的寒熱癥狀。而內傷表現為氣不足,陰火上沖,以形寒、蒸蒸燥熱等表里俱虛癥狀為主,內傷導致的寒熱癥狀可以通過改變外界環(huán)境而得到緩解。

李東垣還特別指出飲食勞役引起表虛后感寒的癥狀與常人外感風寒的癥狀容易混淆,認為分辨疾病的內傷與外感應從觀察脾胃之氣的盛衰入手[2]。在《內外傷辨惑論·辨勞役受病表虛不作表實治之》中提到:“始病一二日之間,特與外中賊邪有余之證頗相似處,故致疑惑,請醫(yī)者只于氣少氣盛上辨之”。暑熱勞役過度也會出現肌膚捫之有壯熱,患者出現燥熱煩渴,且因勞役過度出現周身疼痛等與陽明熱白虎湯證相似的表現,但是因暑熱勞役導致的胃氣不足的熱證不會出現“日晡之際,大作讝語,其熱增加,大渴飲水”[3]。并且在《內外傷辨惑論·辨證與中熱頗相似》中指出“若有難決疑似之證,必當待一二日而求醫(yī)治療,必不至錯誤矣”。李東垣辨證之審慎,治學之嚴謹可見一斑。

2 脾胃的生理功能

李東垣認為脾胃可以維持人體正常運行,決定疾病轉歸和預后。脾胃健則外可充養(yǎng)衛(wèi)氣抵御外邪,內可維持各臟腑的運行,上可輸布水谷精微維持肺的功能吸收自然清氣,下可同自然清氣共同充養(yǎng)先天元氣。當人體受邪生病的時候,藥物也是通過脾胃的受納和運化在周身發(fā)生作用。脾胃的兩個重要生理功能是:脾胃為元氣之本和脾胃為氣機升降的樞紐。

2.1 脾胃為元氣之本元氣是維持人體正常生命活動的根本物質,來源于父母的先天稟賦以及后天充養(yǎng),在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中李東垣提到:“真氣又名元氣,乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之”。當個體脫離母體之后,元氣由后天充養(yǎng),也就是水谷精微和自然清氣。水谷精微由脾胃吸收轉運,脾胃吸收轉化水谷精微向下充養(yǎng)元氣,向上維持肺的正常生理功能,即吸收自然清氣以便下充元氣。所以在《黃帝內經》中認為脾胃為臟腑之本[4]。李東垣認為人體不論外感內傷發(fā)病都源于氣不足,而氣不足是由于脾胃之氣虧虛導致的,在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出“脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”。

人體中的氣分為很多種,而不論元氣、中氣、營氣還有行于脈外抵御外邪的衛(wèi)氣都與脾胃之氣密切相關。所以說脾胃不僅可以治療內傷病,同時也是外感病診療的關鍵。

2.2 脾胃為氣機升降的樞紐氣是構成人體及萬物的本源物質,而氣機指的是氣的運動,氣機的主要表現形式為升、降、出、入4種?！饵S帝內經》中指出:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?！?體現了氣機對于維持人體生命活動正常運行具有非常重要的作用。

脾胃立于中焦,升則上濟心肺,降則下布肝腎。脾的升清以及胃的降濁,是人體重要的新陳代謝活動。所以說脾胃為氣機升降的樞紐。李東垣在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉》指出:“飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉味而出,乃濁陰為地者也”。

3 脾胃內傷論

脾胃內傷理論指脾胃失調,是眾多疾病發(fā)生的根源。脾胃內傷的病因多為飲食不節(jié)、勞逸失常以及情志過極。中醫(yī)學認為陰氣、陽氣、營血以及陰精等是維持人體機能的重要物質。李東垣指出脾胃不僅影響這些物質的生成,還可以影響這些物質發(fā)揮作用。其總結脾胃病的病機為:①四時調攝失常,損傷陽氣;②陽氣升發(fā)異常,谷氣下乘肝腎;③少陽膽氣不升,導致脾胃病;④心肺不藏四氣或脾胃不藏五味,氣機紊亂[5]。

脾胃虛弱都多見脈緩、倦怠嗜臥、四肢軟弱無力、泄瀉等癥狀。脾胃虛弱導致肺氣虛表現為自汗氣短,氣虛發(fā)熱、皮毛枯槁、毛發(fā)脫落等。脾胃虛弱導致營氣虛,出現脈虛血弱的癥狀,而脾胃虛弱導致中氣下陷、氣化失常,會出現小便閉澀或赤黃短少的癥狀?，F代研究指出,腸道菌群一定程度上與脾胃內傷理論有相關性[6]。腸道菌群的微環(huán)境平衡可保障脾胃生理功能的正常,腸道菌群紊亂與人體脾胃虛損的表現密切相關,而腸道菌群紊亂是脾胃內傷的生物學表現。脾胃內傷理論也可以用于腫瘤的治療,隨著現代對腫瘤的認知,臨床不再以必須消滅癌細胞為最終目的,在患者的身體無法承受大型手術的情況下,可以選擇與腫瘤共存。治療思路以調補顧護脾胃正氣為主[7]。

總而言之,脾胃虛損會影響氣的生成和正常運行,還會引起人體氣機升降異常。李東垣在脾胃病機上的討論以“氣”與“火”的關系異常以及氣機運動異常為主,分為“陰火論”“火與元氣不兩立”以及“膽氣春升理論”等。

4 陰火論

陰火在病理上的討論最早源于《黃帝內經》中的“陰虛生內熱”。李東垣的論著中多次提及“陰火”,但是并沒有明確定義,后代醫(yī)家對這個概念多有闡釋和發(fā)揮,是李東垣脾胃學說的重要組成部分。

一般認為“陰火”是由脾胃虛損,元氣不足或者氣機升降失調而產生的。當脾胃生理功能出現問題時,脾胃的氣機升降功能及水谷精微輸布功能出現異常。普遍認為陰火的形成有以下3條途徑:①氣機升降功能異常,元氣郁滯化火出現“陰火”;②水谷精微輸布異常元氣得不到補充和滋養(yǎng),下焦肝腎發(fā)生虛損,無法涼潤涵養(yǎng)陽氣,導致“陰火”[8];③氣血的生化以及氣機的升降出現問題,全身臟腑功能異常,造成病理產物生成停滯、堆積等變化,進而出現“陰火”證候。陰火臨床多表現為脾胃的虛損、脾胃的氣機升降失調以及所侵擾臟腑的火熱癥狀,以脾胃內傷、元氣不升以及陰火上沖為特點。

現代醫(yī)療多對“陰火”理論進行討論。陳梓越等[9]認為陽氣未行其道反入陰分是產生陰火的原因。多因“脾胃虛衰,氣機失調”為病機,治療以補養(yǎng)脾胃、清瀉陰火為主,并在治療中針對出現的實熱癥狀使用黃連、黃芩等清熱藥物。趙心華等[10]提出從發(fā)病的角度來看,陰火,是區(qū)別于外感之火熱證候的內傷發(fā)熱,屬于《黃帝內經》中的“壯火”。病機是脾胃虛衰、氣機升降失調,下焦的相火不居其位,上乘脾胃所至。并且認為陰火的本質是氣虛發(fā)熱。蘇麒麟等[11]認為“陰火”癥狀的產生與飲食、勞役、七情有密切的關系。脾胃之氣虛弱,后受飲食勞役七情所傷,脾胃與中氣愈加虛弱,陰火益重,脾胃之氣愈加衰弱,其認為“陰火”的本質是惡性的病理循環(huán)。

陰火論在臨床中多有應用。程增玉等[12]認為燥痹的產生可以類比陰火的病理機制,病機為脾腎虧虛,瘀血內停,所以在治療上借鑒李東垣培補脾胃、兼護腎精,同時養(yǎng)血生津潤燥、行氣化瘀解毒治療干燥綜合征。李奕等[13]認為,為腫瘤提供生長營養(yǎng)的新生血管增生沒有節(jié)制,在體內形成了適應腫瘤生長的微環(huán)境,與陰火理論中病理性的內傷之火燥熱亢進異曲同工,認為應用陰火理論中氣與火相制約的關系,可以培補元氣制衡陰火妄動,干預阻止為腫瘤輸送營養(yǎng)的新生血管形成。尹樣樣等[14]認為糖尿病胃輕癱的基本病機為脾胃虛損,氣機升降失調。脾胃虛損,陰火妄動是導致糖尿病進一步發(fā)生、發(fā)展的病機。在治療中可以參考李東垣補益脾胃、清瀉陰火、升舉陽氣等的治則。

5 火與元氣不兩立

“火與元氣不兩立”理論源于《黃帝內經》,它主要表明了元氣與陰火之間相互制約的關系。脾胃健、元氣充則陰火自降,而飲食不節(jié)、勞逸失調以及七情過極會導致脾胃功能衰弱,從而出現元氣不足,最終導致陰火亢盛,且反過來攻伐元氣[15]。它體現了氣與火相互制約的關系。

元氣的虛弱會導致陰火的亢進。陰火妄動,壯火食氣會進一步導致元氣虛弱。元氣虛弱的主要機制分以下4種:①脾胃虛弱,元氣充養(yǎng)漸衰;②脾胃氣機升降功能下降,直接導致元氣虛弱郁滯;③脾胃氣機升降功能失調,導致周身臟腑功能的異常,從而間接導致元氣郁滯;④中焦運化功能失調,谷氣水濕無法正常運化下流肝腎,導致元氣郁滯。由此可見,元氣虛弱就會導致氣機的郁滯,而陰火也隨之發(fā)生[16]。

臨床中多有應用“火與元氣不兩立”理論,通過“元氣”與“陰火”之間的關系,培補元氣,制約陰火妄動。石霞等[17]認為“火與元氣不兩立”理論可以運用于穩(wěn)定期支氣管擴張癥的治療,指出穩(wěn)定期支氣管擴張癥的主要病機為元氣虛弱,陰火亢進,并且認為臨床治療以補脾升陽,培元瀉火為主,兼以消痰散瘀。黃婭等[18]認為元氣的虧虛會導致腫瘤惡性病變加重,而陰火無節(jié)制會推動腫瘤的惡性病變。認為可以活用“火與元氣不兩立”理論在臨床中采用“培補元氣、清瀉陰火”的治則,運用助陽、豁痰、散瘀延緩腫瘤惡性病變的發(fā)展。羅瓔等[19]提出痤瘡發(fā)病的機制在于脾胃和肝腎的虛損,元氣不充,則生內火。治療時應該在治療痤瘡的方劑中加入補脾升陽、養(yǎng)陰散火的中藥。

6 膽氣春升理論

膽氣春升理論是李東垣學術思想中的重要組成部分,指膽氣具有春的生發(fā)作用,同時也具有升發(fā)陽氣的作用?！饵S帝內經》中記載:“凡十一臟皆取決于膽”,提出了膽腑的重要作用。在原文中認為膽對應“始春”決斷陽氣初升,可以使其他十一臟協調運行,可以疏泄調暢肝的氣機。張仲景在《傷寒雜病論》中指出:“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,小柴胡湯主之”。其“膽為中正之官”主決斷,不偏不倚,可以用來糾正因為肝失疏泄導致的其他臟腑的氣機失調。肝為剛臟,喜條達,肝氣機郁結會克制攻伐其他臟腑,比如木火刑金導致咳嗽,肝火犯胃導致惡心、嘔吐以及消化不良,或者肝失疏泄導致的陽痿等都可以選用小柴胡湯加減治療[20]。

李東垣受到《黃帝內經》以及《傷寒雜病論》中少陽證的啟發(fā),在《脾胃論》中指出:“膽者,少陽春升之氣,春氣生則萬物安,故膽氣春升,則余臟從之,所以十一臟皆取決于膽”。膽氣春升可以調暢少陽的樞機、協助脾胃的升降、參與三焦氣化、調節(jié)元氣的生成及升發(fā)陽氣和降陰火等?！秲韧鈧婊笳摗分刑岬?“谷氣者,升騰之氣也,乃足少陽膽,手少陽元氣,始發(fā)生長,萬化之別名也”?！短m室秘藏》中也有指出:“手足經同法,便是少陽元氣升發(fā)也”,由此可見,人體中氣機的升降出入,脾胃升降,三焦氣化,陽氣升發(fā)都需要膽氣春升相助。在李東垣的著述及醫(yī)案中的方劑多以升陽為主,常用醋柴胡、升麻、防風等風藥[21]。

膽氣春升理論在現代臨床中也多有發(fā)揮應用,馬丹等[22]總結膽氣春升的生發(fā)和升清功能在脾胃病中發(fā)揮補虛、條達、降逆的作用,指導臨床中慢性萎縮性胃炎的治療。劉朋等[23]提出抑郁癥的中醫(yī)病機以氣機的郁滯不暢為主。根據膽氣春升理論,膽氣可以育化陽氣、升降氣機、調暢情志,認為膽氣春升理論可以指導臨床抑郁癥的治療。傅榕等[24]認為使用小柴胡湯可以調整全身氣機且不傷正,可以用來防治腫瘤,干預惡性腫瘤的轉移。

7 脾胃病的治療

李東垣在《內外傷辨惑論》指出:“外傷風寒,六淫客邪,皆有余之病,當瀉不當補;飲食失節(jié),中氣不足之病,當補不當瀉”。李東垣非常重視在診斷中辨明疾病的內外虛實,根據病因確立治法、治則,依據病機組方用藥。比如李東垣受到了張仲景《傷寒雜病論》以及錢乙的《小兒藥證直訣》的影響,在“陰火”的治療中主張以補脾胃、升陽氣、降陰火為主要原則,在根據疾病的具體表現靈活運用利水、理氣、降心火等治療方法。在臨床中多用“甘溫除熱”以及升陽瀉火的治則。并且認為恢復升降氣機的關鍵在于升脾陽,以補脾胃泄陰火升陽方為代表。李東垣指出飲食內傷需要分開論治。飲者,以發(fā)汗和利小便為主。而食多以消導為主,治療原則以消補兼施為主,常用枳術丸,用白術之甘溫培補脾胃元氣,其苦燥除胃中濕熱;枳實既可以消痞悶又可以消胃中傷食;荷葉用來升胃氣;燒飯協助白術溫補脾胃之氣。現代研究顯示,枳實和白術的配伍具有促進胃腸的動力,降低內臟的高敏感性,修復胃黏膜等作用[25]。

李東垣強調臨床用藥要辨明病氣的“有余”和“不足”。當患者出現傷食較重的情況,要根據患者體質酌情使用吐法或者下法等治療方法,遵從中病即止的原則。不僅如此,李東垣非常注重四時的用藥,根據四季氣候變化進行藥物的加減,當暑令濕勝之時為暑濕傷胃氣,多用升陽散火湯、清暑益氣湯等;當秋燥之時即“肺之脾胃虛”,常用升陽益胃湯治療;當冬寒之時即“腎之脾胃虛”,多用沉香溫胃丸等。

具體用藥方面,李東垣推崇“苦味”與“甘味”的藥物配伍使用。李東垣認為自然界有四季升降浮沉的變化,根據“天人一體觀”思想,人體氣機同樣有升降浮沉的運動。甘屬陽,苦屬陰,二者配伍可以恢復人體氣機運動[26]。臨證用藥多用甘溫藥黃芪、人參、白術、甘草等補中升陽、培補脾胃。升麻、葛根、柴胡等藥物升脾胃陽氣,引甘溫藥上行。風藥如羌活常用以祛濕升陽;應用苦味藥物比如黃柏瀉陰火,黃連降心火,升降藥物配合使用,恢復人體的氣機運行。具有代表性的方劑有補中益氣湯、朱砂安神丸、升陽散火湯、黃芪人參湯、調中益氣湯、清神益氣湯、半夏白術天麻湯等。

現代醫(yī)學中創(chuàng)傷類與感染類的疾病都可以明確病因,為精準地用藥治療提供依據。但是隨著社會環(huán)境以及自然環(huán)境發(fā)生變化,慢性病、重癥的患者增多。比如代謝類疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、功能性胃腸病以及各系統(tǒng)腫瘤等,臨床治療多以緩解患者的不適癥狀為主。而慢性病以及重癥病情難治愈、易反復的特點造成了患者巨大的心理、身體以及經濟負擔,影響了社會的發(fā)展。

在中醫(yī)學中,慢性病與重癥屬于“內傷病”范疇,自《黃帝內經》中就有相關的記載,為歷代醫(yī)家關注并且探討,經過一代代累積,有大量的臨床資料和文獻記載,是現代醫(yī)學臨床不可多得寶藏。李東垣是第一位系統(tǒng)地區(qū)分內傷與外感的醫(yī)家,是脾胃學說的代表人物。他對于疾病的論述、臨床診療思路和用藥特點對于今天的醫(yī)療活動,尤其是以慢性病和重癥為主的“內傷病”具有非常重要的指導和指導借鑒意義。