畢徐齊，朱笑瑩，接傳紅，楊永升，張紅，莊曾淵

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝開竅于目，目的生理病理與肝有著密切的聯(lián)系，從中醫(yī)眼科古籍及現(xiàn)代中醫(yī)眼科文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，治療眼病的思路以及各種眼科方劑的組成，也大多從肝入手。以七十二證為例的早期眼科古籍《秘傳眼科龍木論》[1]中，有四十二證與肝有關(guān)，以臟腑病機(jī)分析，從肝論治眼病病機(jī)占總數(shù)的80%，因此后世中醫(yī)眼科的方劑也多從肝入手，以“肝”為名的方劑就不在少數(shù)，如《銀海精微》[2]中治療肝風(fēng)熱極，花翳白陷的瀉肝散、加味修肝散，《原機(jī)啟微》[3]中治療淫熱反克的芍藥清肝散。然而目前中醫(yī)眼科書籍中的眼科方劑治法分類多以病辨證，以證統(tǒng)方，很少有從病機(jī)出發(fā)進(jìn)行分類。清代著名醫(yī)家王旭高受葉天士等名家啟發(fā)，從肝氣、肝風(fēng)、肝火、肝寒肝虛4 個方面提出治肝三十法[4-5]，為后世肝病治療、肝脾同治等提供了思路[6-7]。筆者在臨床實(shí)踐和古籍閱讀中觀察到，治肝三十法中多數(shù)治法亦可運(yùn)用于眼科。本文結(jié)合王旭高治肝方法分析中醫(yī)眼科治療思路，旨在幫助臨床中對眼科疾病更好地遣方用藥。

1 肝開竅于目

1.1 肝外侯于目

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·金匱真言論》[8]曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目”，認(rèn)為肝之外侯開竅于目，此后醫(yī)家便將肝與目進(jìn)行密切聯(lián)系。有醫(yī)家認(rèn)為解剖之肝膽亦與眼有關(guān)，《審視瑤函·前賢醫(yī)案》[9]曰：“醉中嘗臥，閃倒肝之一葉，搭于肺上不能下，故視正物為斜”“嘗傷酒大吐時(shí)，上焦反復(fù)，致倒其膽腑，故視物皆倒植?！眱蓜t醫(yī)案皆認(rèn)為視物不正與解剖肝膽的位置有關(guān)，肝葉不正和膽腑倒置則可見斜視、倒視。盡管古人醫(yī)案不可盡信，但由此可窺及古人樸素直觀地論述肝與目的關(guān)系。

1.2 肝經(jīng)循行于目

肝經(jīng)連于目系，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》[10]曰：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔；其支者，從目系下頰里”，足厥陰肝經(jīng)的循行路線，直接與目相連。而經(jīng)絡(luò)具有溝通聯(lián)系、運(yùn)行氣血的功能，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)·本藏》[10]曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽”。在生理上，肝通過經(jīng)絡(luò)這條通路，將精微物質(zhì)源源不斷地輸送至眼，從而保證眼的正常生理功能。然而在病理上，肝經(jīng)功能的異常，或是邪氣久郁肝經(jīng)，順經(jīng)而傳，亦會致使眼病發(fā)作。如《審視瑤函》[9]中對青白翳見于大眥的論述：“足太陽少陰經(jīng)中，郁遏足厥陰肝經(jīng)氣，不得上通于目，故青白翳內(nèi)阻也”，足厥陰肝經(jīng)的經(jīng)氣不暢時(shí)，易致使眼病發(fā)作，成為其病理因素。又如《目經(jīng)大成·證治語略》[11]言：“偶出鮮血，邪火郁在肝經(jīng)”，邪熱久郁肝經(jīng)，而后邪熱順經(jīng)傳至眼，血熱迫血妄行，則可見出血的癥狀，如肝血因熱邪逼迫而妄行，成為離經(jīng)之血灌入瞳仁，如《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》[12]載：“血灌瞳仁，目睛疼痛，瞳仁如血灌紅色。緣肝血熱耗，膽汁皆虧，血因火迫，灌入瞳中”，可見足厥陰肝經(jīng)與眼的生理病理聯(lián)系密切。

1.3 肝精充養(yǎng)于目

肝的精微物質(zhì)包括肝氣、肝血，二者充足調(diào)和，上榮于目，使得眼正常生理功能得到發(fā)揮?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)·脈度》[10]曰：“肝氣通于目，肝和則能辨五色矣?！备螝獾某渥?，調(diào)達(dá)上通充養(yǎng)雙目，從而視物。《目經(jīng)大成》[11]言：“肝氣者，所以統(tǒng)神、會空竅者也，泄盡則神不赴?！闭J(rèn)為肝氣具有固攝液道的功能，若肝氣不足則會出現(xiàn)淚液失攝，無時(shí)淚下等疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·五臟生成》[8]謂：“人臥則血?dú)w于肝，肝受血而能視。”表明肝血的充養(yǎng)保障了眼的視物功能。肝血不足則可發(fā)為小兒青盲，如《審視瑤函·識病辨癥詳明金玉賦》[9]載：“小兒青盲肝血虛”。另外有學(xué)者[13-14]認(rèn)為，若肝氣不暢致使肝血等精微物質(zhì)不能上呈滋養(yǎng)而萎閉亦可發(fā)為Leber 遺傳性視神經(jīng)病變、缺血性視神經(jīng)病變等類病的青盲病?？梢姼螝馀c肝血充足調(diào)和，才能保證眼的正常功能。

現(xiàn)代研究[15]也證明肝與眼有密切聯(lián)系，表明肝臟對全身脂質(zhì)的調(diào)控、維生素A的轉(zhuǎn)運(yùn)儲存、生長因子的生成、等方面均會對眼產(chǎn)生影響，其中肝臟調(diào)控維生素A 轉(zhuǎn)運(yùn)儲存的功能，對視覺的影響尤為重要，維生素A 作為視黃醛的原始材料參與視色素的組成，又可轉(zhuǎn)化為視黃酸調(diào)控結(jié)膜上皮的分化。該研究結(jié)合以上觀點(diǎn)提出了“肝—眼生物軸”?？梢姼伍_竅于目有充足的理論基礎(chǔ)，眼的功能與發(fā)病也與肝密切相關(guān)，因此從肝論治眼病是可取的。

2 從“肝氣”論治眼病

肝在五行屬木，木性調(diào)達(dá)升發(fā)，若肝木被遏，肝氣郁而氣逆，橫決于內(nèi)，則為肝氣病，可見噯氣、脅痛、飧泄等。在眼科肝氣不暢，玄府閉塞，神水排出受阻，可發(fā)為青風(fēng)內(nèi)障，或是肝失疏泄，氣郁于內(nèi)，無力推動氣血，目失其養(yǎng)，可發(fā)為視瞻昏渺、青盲，或是肝氣久郁，營氣痹窒，發(fā)為翳障、暴盲等[16]。

2.1 疏肝理氣

肝主疏泄，喜條達(dá)，調(diào)暢一身氣機(jī)，肝木易受情志等因素而失于疏泄，疏泄不及，則氣機(jī)郁滯而發(fā)為諸病。在眼部也可發(fā)為不同疾病，肝氣不暢，氣的運(yùn)行受阻，濁物聚而成障，使目不明，如《銀海指南·肝經(jīng)主病》[17]曰：“其臟主疏泄，凡人憤悶不平，或受六淫之邪，則氣不宣流，遂生星翳障霧，如點(diǎn)如鑿，或圓或方，形色不一，莫可枚舉”?！蹲C治準(zhǔn)繩·眼科·青盲》[18]言：“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳。”認(rèn)為青盲的病因肝氣郁滯，玄府閉塞，精微不得上承，目失濡養(yǎng)，神光不得發(fā)越。治宜疏肝理氣，王旭高[4]常用香附、郁金、蘇梗等，眼科代表方劑如逍遙散，疏肝理氣，助精上承，若兼熱加牡丹皮、梔子，兼寒加吳茱萸。

2.2 疏肝通絡(luò)

肝氣還具有推動血液運(yùn)行的功能，若肝氣郁滯日久，推動血液無力，則可出現(xiàn)絡(luò)脈瘀阻，如王旭高[4]言：“疏肝不應(yīng)，營氣痹滯，絡(luò)脈瘀阻?！鼻橹疽钟?，肝氣不疏，行血無力，目絡(luò)瘀阻，血溢脈外遮蔽神光，則可發(fā)為暴盲。治宜疏肝通絡(luò)，其還常用旋覆花、茜草、當(dāng)歸須、桃仁等，眼科代表方劑選用《醫(yī)林改錯》[19]的通竅活血湯或血府逐瘀湯以疏肝活血通絡(luò)；若因瘀而出現(xiàn)血溢脈外，遮蔽神光，選用《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[20]的生蒲黃湯，以化瘀止血。

除肝氣郁滯可出現(xiàn)絡(luò)脈瘀阻，肝寒亦可出現(xiàn)。翳障初起，誤用寒涼，阻滯肝氣，血不流通，翳障則成冷翳而難消，如《眼科闡微·辨眼內(nèi)生云翳用涼藥難退論》[21]曰：“烏珠生翳，肝經(jīng)一團(tuán)熱血也。此時(shí)誤用寒涼，將熱血冰住不得流通，經(jīng)絡(luò)阻塞，云翳赤絲死于眼睛上，為不退之翳，俗名為冷翳是也?！贝藭r(shí)可參王旭高溫肝一法，選用肉桂、川椒、大建中湯等暖肝散寒之品。

2.3 培土泄木

《金匱要略》[22]曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，五行某氣亢盛為害，則會克伐所勝太過而為病，如肝氣久郁，氣盛過亢，克伐脾土為病，出現(xiàn)肝強(qiáng)脾弱之證，表現(xiàn)為脘腹脹痛等，王旭高治其常用六君子湯加吳茱萸、白芍、木香等。肝強(qiáng)脾弱證在臨床中多見于內(nèi)科疾患，眼科病亦可見此證。《審視瑤函》[9]述加味逍遙飲時(shí)，曰其主治：“怒氣傷肝，并脾虛血少，致目忽不見、頭痛目澀、婦女經(jīng)水不調(diào)”，木盛而土衰血少，血不能上承濡養(yǎng)雙目，則發(fā)為暴盲、目澀等癥，予加味逍遙飲以培土泄木。接傳紅等[23]也提出在治療消渴內(nèi)障時(shí)加用黃芪、山藥益脾，郁金、密蒙花、夏枯草等疏肝清肝以培土而泄木，以防木乘土。

3 從“肝火”論治眼病

肝火為病，源于肝氣不暢，手厥陰現(xiàn)本經(jīng)火象，《四圣心源·六氣解·厥陰風(fēng)木》[24]曰：“手厥陰，火也，木氣暢遂，則厥陰心主從令而化風(fēng)，木氣抑郁，則厥陰心主自現(xiàn)其本氣”。肝開竅于目，肝火為病，目自受邪，《原機(jī)啟微·淫熱反克之病》[3]曰：“足厥陰肝為木，木生火，母妊子，子以淫勝，禍發(fā)反克，而肝開竅于目，故肝受克，而目亦受病也?！备尾《嗷?，木生火為正常的五行生化，若火過亢，則為害而反克于木，肝木受克，則目亦受火而為病。中醫(yī)眼科自古有“目無火不病”之說[25]，寧云紅等[26]認(rèn)為目病多火，其中肝經(jīng)火熱最為多見，出現(xiàn)目赤腫痛，黑睛生翳，瞳神緊小等表現(xiàn)。

3.1 清肝瀉肝

清肝、瀉肝二法，王旭高雖均用于治療肝火熾盛、肝火上炎之證，但二者仍有一定的區(qū)別。清肝一法，用于肝火上炎較輕之證，多用羚羊角、牡丹皮、梔子、黃芩一類直折肝火的藥物，而瀉肝一法，多用于肝火熾盛較重之證，多用瀉青丸、龍膽瀉肝湯等清熱瀉下并用的方劑，借二便瀉出體內(nèi)的肝火。

清肝一法，在眼科更常用于肝經(jīng)風(fēng)熱之證，清肝與散肝共用，以清散郁于肝經(jīng)的風(fēng)熱邪氣，如《一草亭目科全書》[27]中治療肝經(jīng)風(fēng)熱引起的目赤腫痛，黑睛生翳等外障疾病的疏風(fēng)清肝散，方中用金銀花、連翹、梔子、龍膽草、菊花、柴胡以清肝火，用荊芥、防風(fēng)、薄荷以疏散外風(fēng)并散肝經(jīng)郁熱，全方合之以奏疏風(fēng)清肝之功。而瀉肝一法，在眼科常用于肝經(jīng)火熱更盛，或伴有濕熱者，清肝與瀉火共用，以清瀉肝經(jīng)實(shí)火，如《銀海精微·五臟要論》[2]中治療花翳白陷的洗肝散和加味修肝散，以龍膽草、玄參、梔子、連翹、知母等清退肝火，以大黃、芒硝通腑泄熱，書中言此方能除火退肝熱。龍膽瀉肝湯和新制柴連湯亦可瀉肝，兩方以木通、澤瀉等使熱從小便而去。

清肝與瀉肝雖有不同，但在方劑的構(gòu)成中，二者也可相兼運(yùn)用，如肝經(jīng)風(fēng)熱之熱邪較重時(shí)，在疏肝清熱加用熟大黃、枳殼等，如《審視瑤函》[9]中的四順清涼飲子。肝火迫血外溢形成瘀血，或是過用苦寒藥物致使血行艱澀，可在清肝瀉肝之中，加用紅花、當(dāng)歸、川芎等以活血散結(jié)，避免成翳難消，如《原機(jī)啟微》[3]中的還陰救苦湯。

3.2 瀉子補(bǔ)母

《難經(jīng)·六十九難》[28]言：“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”，是運(yùn)用五行相生關(guān)系確立的一種五臟的補(bǔ)瀉方法。王旭高也將其引用至治肝三十法中，認(rèn)為肝火實(shí)者，在清肝基礎(chǔ)上應(yīng)加用如甘草、黃連一類瀉心之品，為“實(shí)則瀉其子”，而因腎陰不足導(dǎo)致的水虧火旺的肝火癥，單純清瀉肝火不應(yīng)，則該加用六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸之類，補(bǔ)益腎水而火自消，為“虛則補(bǔ)其母”。

眼科治療肝火證也常用及二法，如《目經(jīng)大成》中治療暴然怕熱羞明之癥的抑青丸，方中用黃連一兩以清瀉心火，黃庭鏡[11]在此方后言：“蓋心，肝子也。子食母氣，火泄木元而肝弗實(shí)矣。且木實(shí)，金當(dāng)平之，心火退則金無所畏，自足以平肝。”清瀉心火一方面瀉除母臟過亢之氣，另一方面弱火克金之力，使金平木火，消除亢盛的肝火，故此方稱為抑青。補(bǔ)母一法，常用于水虧火旺證，如能遠(yuǎn)怯近一病，《審視瑤函》[9]曰：“陰精不足，陽光有余，病于水者，故光華發(fā)見散亂而不能收斂近視”，用六味地黃丸壯水之主，以制陽光。石斛夜光丸也有補(bǔ)母清瀉肝火之意，《原機(jī)啟微》[3]言：“陰弱不能配陽之病，亦宜服之，此從則順之治法也”，然而此方過大，臨床中使用此方治療腎水虧肝火旺證，或單純運(yùn)用于肝陰不足所致的青盲等眼病時(shí)應(yīng)調(diào)整方中藥物劑量。

4 從“肝風(fēng)”論治眼病

肝風(fēng)為病，葉天士[29]言：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動”，認(rèn)為內(nèi)風(fēng)的發(fā)生，與陽氣的變動關(guān)系密切，一則為陰虛肝陽亢盛而上冒化風(fēng)，一則為肝氣有余化火，火盛而化風(fēng)。而王旭高治肝法的創(chuàng)立多受葉天士影響，在此基礎(chǔ)上提出肝血不足，四肢筋骨等失養(yǎng)而化風(fēng)，謂之肝風(fēng)旁走。在其論治用藥中以涼肝瀉肝（熄風(fēng)和陽），補(bǔ)肝（熄風(fēng)潛陽、養(yǎng)肝）為法。眼科中肝風(fēng)致病也不在少數(shù)，因木實(shí)致風(fēng)，肝膽火熱亢盛，熱極生風(fēng)，風(fēng)火痰上攻頭目，目中玄府閉塞，則發(fā)為綠風(fēng)內(nèi)障；或因虛致風(fēng)，脾虛肝旺或肝脾血虛，目珠失養(yǎng)為風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動，牽拽胞瞼，則成目劄、胞輪振跳病。

4.1 瀉肝熄風(fēng)

因肝實(shí)致風(fēng)的眼病，多兼有肝火熾盛，而王旭高提出的熄風(fēng)和陽之法用于此處則會過輕。如治療綠風(fēng)內(nèi)障暴起之時(shí)選用的綠風(fēng)羚羊飲，除用羚角涼肝熄風(fēng)之外，方中還多用黃芩、大黃、車前子以瀉肝火，再以防風(fēng)、細(xì)辛一則引經(jīng)，二則搜風(fēng)祛引動內(nèi)風(fēng)之外風(fēng)，全方共奏清肝熄風(fēng)之功。

4.2 補(bǔ)虛寧風(fēng)

因虛致風(fēng)的眼病，可用王旭高的熄風(fēng)潛陽、養(yǎng)肝之法。熄風(fēng)潛陽用于腎水虧虛的肝陽上亢之證，因乙癸同源，腎水虧則肝陰自虧，需用牡蠣、生地黃、白芍、阿膠等以滋肝益腎而熄風(fēng)。眼科中肝陽上亢化風(fēng)可出現(xiàn)斜視、眼瞼痙攣等，夾痰還可出現(xiàn)絡(luò)阻暴盲、視網(wǎng)膜動脈阻塞等，選方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、養(yǎng)陰熄風(fēng)湯為代表。另外，王旭高在肝虛中提出鎮(zhèn)肝一法，用藥選用如石決明、龍骨、龍齒、磁石一類重鎮(zhèn)之品，若肝風(fēng)暴起，草木之品不能平其兇勢，則該加用此類鎮(zhèn)肝重劑。

養(yǎng)肝法更偏向用于肝血虛生風(fēng)證，王旭高多用生地黃、當(dāng)歸、牛膝、枸杞子以養(yǎng)血熄風(fēng)。眼科中血虛生風(fēng)，虛風(fēng)上擾頭面可見胞輪振跳，選方以當(dāng)歸活血飲為代表方。另外，肝血還易致使其他眼病，如《審視瑤函》[9]曰：“水木二經(jīng)，血液不足，邪之患，久而失治，則有內(nèi)障視渺等癥生焉”，肝血不足，淚竅空虛，則會出現(xiàn)迎風(fēng)冷淚自出，若日久失治則生視瞻昏渺等內(nèi)障。選用味厚之品以補(bǔ)益肝血，如當(dāng)歸、續(xù)斷、止淚補(bǔ)肝散等。

5 肝氣、肝火、肝風(fēng)、肝虛獨(dú)立且統(tǒng)一

林佩琴在《類證治裁》[30]中指出：“凡上升之氣，自肝而出，肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆……相火附木，木郁則化火……風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)?！逼湔J(rèn)為肝病始于肝失疏泄從而肝氣得郁，相火附木，氣郁日久，易于化熱，又因風(fēng)依于木，木郁日久則又易生風(fēng)。因此王旭高在書中也指出肝氣、肝火、肝風(fēng)其實(shí)同是一元。肝虛一證即可出現(xiàn)在這三者之前，如《明目至寶》[31]言：“肝氣不足，內(nèi)受風(fēng)熱”，出現(xiàn)因虛致實(shí)之證，也可因肝火亢盛日久，肝腎陰精血液被傷，出現(xiàn)諸多視瞻昏渺，青盲等虛侯。

6 小結(jié)

在臨床中從肝論治眼病時(shí)，應(yīng)動態(tài)地看待病機(jī)變化，并且結(jié)合患者體質(zhì)的易感性，以預(yù)判后期的病變情況，或是通過目前病變的程度，推斷疾病的發(fā)展經(jīng)過，如見到肝火一證，應(yīng)知其易化風(fēng)，且多由肝氣而來。王旭高的治肝三十法雖為治療眼病拓寬了一定思路，但五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，五臟病皆可現(xiàn)于目。因此，在治療眼病過程中，也應(yīng)注重其余四臟及眼科特有的辨證思路。