高 桃,張惜燕,米 婧,徐子雯,雷正權(quán)

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽712099)

《靈樞·經(jīng)脈》記載:“肝足厥陰之脈……連目系,上出額,與督脈會(huì)于巔?！弊阖赎幐谓?jīng)循行到達(dá)頭部,與督脈交會(huì)于頭頂。懷遠(yuǎn)在《古今醫(yī)徹》曰:“頭風(fēng)之疾,乃本肝經(jīng)而作”指出頭痛與肝經(jīng)關(guān)系最為密切。葉天士提出“女子以肝為先天”,說明了肝對(duì)于女性的重要地位,臨床中即有經(jīng)行頭痛的病癥,這與現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查的慢性頭痛女性發(fā)病率高于男性一致[1-2]?？梢?慢性頭痛的發(fā)生與肝密切相關(guān)[3]。

清代著名醫(yī)家王旭高在《王旭高醫(yī)書六種》中系統(tǒng)、全面闡述了肝病證治,將肝病分為肝氣、肝火、肝風(fēng)三大類,并總結(jié)出著名的“治肝卅法”,即治療肝病的三十種方法,對(duì)后世肝病證治影響巨大。王旭高論述的是對(duì)肝病的整體治法,肝病可引起一系列癥狀,如頭痛、脅痛、目疾等,但王旭高并未對(duì)某一病癥進(jìn)行單獨(dú)論述。慢性頭痛的發(fā)生與肝密切相關(guān),因此“治肝卅法”在慢性頭痛中的應(yīng)用可化繁為簡,具有較高的臨床意義。

近年來國內(nèi)外一系列高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了針灸治療慢性頭痛的療效,且多從肝論治,但這些研究缺乏系統(tǒng)的理論支持,分型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。本文基于“治肝卅法”,從肝氣、肝火、肝風(fēng)闡釋慢性頭痛的證型、病機(jī)、針灸治療,以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 從肝氣、肝火、肝風(fēng)論慢性頭痛的證型

根據(jù)“治肝卅法”將慢性頭痛分為肝氣頭痛、肝火頭痛、肝風(fēng)頭痛三種證型,分別論述這三型的病機(jī)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。

1.1 肝氣頭痛 凡上升之氣,自肝而出。《素問·臟氣法時(shí)論》記載:“肝病者……氣逆則頭痛?！备沃?jīng)氣上逆導(dǎo)致頭痛發(fā)生,肝氣頭痛的病機(jī)為情志不遂,肝木失于條達(dá),疏泄不利,以致肝氣郁結(jié),氣機(jī)失調(diào),肝氣上逆,阻滯清竅而發(fā)為頭痛。肝氣頭痛的特點(diǎn)是頭脹痛,精神抑郁可誘發(fā)或加重頭痛,多伴有抑郁、失眠等,肝氣橫逆犯脾可出現(xiàn)胸脅脹滿、食欲不振、甚則惡心嘔吐,女性可見乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)、脈弦等癥[7-8]。葉天士認(rèn)為久病入絡(luò),肝氣郁結(jié)日久,還可導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,頭痛特點(diǎn)是針刺樣疼痛,部位固定,夜間疼痛明顯,可見面色晦暗,舌質(zhì)黯或有瘀斑,脈弦或兼澀等。

1.2 肝火頭痛 肝火是指肝炎亢盛的病理現(xiàn)象[9]?！栋Y因脈治·頭痛論》云:“七情惱怒,肝膽火郁,皆能上沖頭角,而成內(nèi)傷頭痛之癥也”,肝火頭痛的病機(jī)為情志不遂,氣郁化火,或嗜煙酒辛辣之品,肝熱素盛,釀熱化火,犯及肝經(jīng),氣火上逆,阻于清竅,火熱灼筋,引起頭痛[10]。肝火頭痛的特點(diǎn)是痛勢(shì)急劇,伴易怒、口苦、目赤、眩暈、耳鳴耳聾、心煩不寐、胸脅灼痛、大便秘結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等。

1.3 肝風(fēng)頭痛 “諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”可見肝風(fēng)與頭痛關(guān)系密切。王旭高認(rèn)為,肝風(fēng)由肝腎陰虛或精血不足引起,而肝風(fēng)上冒巔頂為肝腎陰虛所引起[9]。因此,肝風(fēng)頭痛的病機(jī)為長期惱怒焦慮,氣火內(nèi)郁,暗耗陰液,或肝腎陰虛,水不涵木,肝陽上亢,生風(fēng)化熱,上擾清竅而成頭痛。肝風(fēng)頭痛的特點(diǎn)是痛在巔頂,伴頭皮抽掣或有蟻行感,也可頭一側(cè)或兩側(cè)跳痛、脹痛,還可出現(xiàn)陰液不足、陽氣偏盛等虛火上炎證,如頭暈耳鳴、顏面潮紅、雙眼干澀、口苦咽干、心煩不寐、腰膝酸軟、舌紅少津、脈沉弦細(xì)等。

2 從肝氣、肝火、肝風(fēng)論慢性頭痛的病機(jī)

大凡肝病初起,在經(jīng)在氣,故先見肝氣郁結(jié)之證。《類證治裁》指出“木郁則化火”,肝為剛臟,內(nèi)寄相火,這種相火在正常情況下,是人體不可缺少的“少火”“少火生氣”,能推動(dòng)機(jī)體臟腑功能活動(dòng)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》曰:“情志不適,郁則少火變壯?！辈±頎顟B(tài)下,相火處于既傷且抑的地位,或由傷轉(zhuǎn)復(fù),以不可阻擋的勢(shì)力爆發(fā)出來,即所謂“郁極乃發(fā)”, 由少火而變成壯火,從而形成肝火?？梢姎庥艋鹗歉位鹦纬傻囊粋€(gè)病理環(huán)節(jié),起于情志抑郁或嗔怒太過,病于肝膽相火由少變壯,郁極則變化而生。肝風(fēng)是由肝火發(fā)展而來,王旭高說:“內(nèi)風(fēng)多從火出”,肝火太過,火易傷陰,肝腎陰虧,水不涵木,肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！杜R證指南醫(yī)案》云:“古人雖分肝風(fēng)、肝氣、肝火之殊,其實(shí)同是一源”,肝氣、肝火、肝風(fēng)“同出而異名”“同出”“一源”是說肝氣、肝火、肝風(fēng)皆從足厥陰肝經(jīng)而來,皆由肝氣郁結(jié)而來,均為肝用太過,其關(guān)系是始于氣郁,化而為火,盛則為風(fēng),即體現(xiàn)為“肝氣-肝火-肝風(fēng)”的病機(jī)變化關(guān)系[8]。從肝與頭痛一證的發(fā)病來看,初發(fā)時(shí)多見肝氣頭痛,患者出現(xiàn)明顯的肝氣郁結(jié)癥狀,肝郁日久化火繼而出現(xiàn)肝火頭痛,火邪傷陰,肝陽偏亢,5-HT1DR最終發(fā)展為肝風(fēng)頭痛。

3 基于“治肝卅法”論慢性頭痛的針灸治療方法

3.1 肝氣頭痛證治

3.1.1 疏肝理氣:疏散肝氣郁結(jié)的治法,具有疏理肝的氣機(jī),恢復(fù)肝功能的作用,肝氣自郁于本經(jīng),宜疏肝[9]。有臨床研究用疏肝針刺法治療慢性和頻發(fā)性緊張型頭痛,取太沖、肝俞、神門、局部穴,采用捻轉(zhuǎn)瀉法[11]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn),采用疏肝針法,穴取內(nèi)關(guān)、太沖、局部穴,可激活5-羥色胺1D受體的mRNA、蛋白表達(dá),抑制中腦c-fos、c-jun蛋白、基因的表達(dá)[12-13]。太沖是肝經(jīng)的原穴,《靈樞·九針十二原》中說:“五臟有疾,當(dāng)取之十二原”,肝俞是肝的背俞穴,是肝臟之氣輸注于背腰部的重要穴位,皆能調(diào)節(jié)肝臟功能,為治肝要穴。太沖是針灸臨床治療慢性頭痛的常用穴位,研究發(fā)現(xiàn)針刺偏頭痛患者太沖穴對(duì)腦中樞的激活信號(hào)更強(qiáng)[14]。肝氣頭痛,以肝氣郁結(jié)為主,治宜疏肝理氣,在太沖、肝俞基礎(chǔ)上還可增加手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)穴、手少陰心經(jīng)的神門等,增強(qiáng)解郁之效。

3.1.2 疏肝通絡(luò):肝氣頭痛,疏之不應(yīng)者,營氣痹窒,絡(luò)脈瘀阻,多系久病,宜在疏肝基礎(chǔ)上兼通血絡(luò)[9]。紀(jì)守權(quán)[15]治療此類偏頭痛加血海、三陰交、太沖、膈俞,脾主統(tǒng)血,血海、三陰交為足太陰脾經(jīng)穴,活血化瘀力強(qiáng),膈俞為八會(huì)穴之“血會(huì)”,有活血理血作用。劉景洋[16]取合谷,用瀉法以行氣,取三陰交,用補(bǔ)法以活血?！秲?nèi)經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)“宛陳則除之”的治療原則,有瘀血者用刺血法,具體運(yùn)用“絡(luò)刺”“豹紋刺”等刺法祛除瘀滯之血。王麟鵬教授主張痛點(diǎn)放血[17]。李英[18]治療偏頭痛,采用三棱針散刺肝俞后立即拔罐10～15 min至出血。吳中朝提出探查瘀血,取太陽紫脈刺血,若瘀阻明顯可采用阿是穴散刺法,膈俞穴刺血拔罐,同時(shí)針刺太沖以疏肝通絡(luò)[19]。故氣滯導(dǎo)致血絡(luò)不通,兼通血絡(luò),多取有活血化瘀作用的穴位,如血海、三陰交、膈俞等,或在痛點(diǎn)、太陽、肝俞放血。

3.2 肝火頭痛證治 清肝瀉火用于治療肝火上炎之頭痛[9]。王麟鵬教授強(qiáng)調(diào)肝火頭痛應(yīng)清瀉肝膽之火熱,在局部取穴基礎(chǔ)上,加太沖、行間、足臨泣,三穴直刺20～30 mm,行捻轉(zhuǎn)瀉法[17]。吳中朝治療偏頭痛,穴取太陽、率谷、行間、太沖,采用刺血法[19]。《靈樞·厥病》記載:“厥頭痛,頭痛甚,耳前后脈痛有熱,瀉其出血,后取少陽”,頭痛在耳絡(luò)上放血,耳尖為經(jīng)外奇穴,耳尖放血具有清肝的作用[20]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快,尤其中青年女性壓力劇增,易出現(xiàn)緊張、壓抑、煩躁等不良情緒,出現(xiàn)肝火頭痛。馬文君等[10]治療肝火證經(jīng)行偏頭痛,穴取太陽、風(fēng)池、頭維、率谷、曲鬢、太沖、俠溪,捻轉(zhuǎn)瀉法,于經(jīng)前7 d開始治療,連續(xù)治療7 d。有臨床研究采用針刺結(jié)合放血治療肝火證經(jīng)行偏頭痛,針刺百會(huì)、風(fēng)池、太陽、三陰交、太沖、阿是穴,于經(jīng)前7 d開始,直至月經(jīng)期結(jié)束后3 d,1次/d;太陽、行間點(diǎn)刺放血,肝俞點(diǎn)刺放血后拔罐,隔日1次[21]。肝火頭痛宜清肝瀉火,應(yīng)取具有清肝瀉火作用的穴位,如行間、俠溪、足竅陰、太陽或耳尖,一般采用放血或捻轉(zhuǎn)瀉法。

3.3 肝風(fēng)頭痛證治

3.3.1 息風(fēng)和陽:如肝風(fēng)初起,宜息風(fēng)和陽,將性易升騰之肝風(fēng),消彌于初期萌動(dòng)之時(shí)[9]。林淑芳等[22]發(fā)現(xiàn),直刺雙側(cè)太沖穴約1寸,捻轉(zhuǎn)瀉法,偏頭痛癥狀明顯緩解。蔡依妏等[23]電針?biāo)年P(guān)穴治療偏頭痛,采用疏密波,頻率2 Hz/100 Hz,電流強(qiáng)度0.1～1 mA?！夺樉拇笕?“四關(guān)穴,即兩合谷兩太沖是也”,合谷為手陽明大腸經(jīng)穴,大腸屬金,以降為順;太沖為足厥陰肝經(jīng)穴,肝屬木,以升為順。竇漢卿在《標(biāo)幽賦》中言:“寒熱痹痛,開四關(guān)而已之”,人身分左右,厥陰居左,陽明居右,稟氣之升降,兩穴配伍,一升一降,有息風(fēng)和陽、緩急止痛之效。此外,針刺頭頸部近端腧穴,采用瀉法,也具有息風(fēng)之效,如風(fēng)池穴,為足少陽膽經(jīng)穴,有疏調(diào)肝膽經(jīng)氣的作用,能順肝氣、平肝陽、息肝風(fēng),為治風(fēng)要穴。故肝風(fēng)頭痛,初起階段宜息風(fēng)和陽,急則治標(biāo),以平陽亢之急,如開四關(guān)、局部取穴。

3.3.2 息風(fēng)潛陽:如息風(fēng)和陽不效,當(dāng)以息風(fēng)潛陽,即滋肝。研究發(fā)現(xiàn)針刺太沖、曲泉可提高偏頭痛大鼠痛閾,曲泉穴為足厥陰肝經(jīng)合穴,五行屬水,具有補(bǔ)肝陰的作用[24]。陳士鐸在《石室秘錄》載:“人病頭痛者,人以為風(fēng)在頭,不知非風(fēng)也,亦腎水不足而邪火沖于腦,終朝頭運(yùn),似頭痛而非頭痛也。若止治風(fēng),則痛更甚,法當(dāng)大補(bǔ)腎水,而頭痛頭暈自除。”頭痛日久宜大補(bǔ)腎水,肝腎同源,水能生木,補(bǔ)腎水亦能滋肝。楊琳等[25]利用功能磁共振成像原理研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮神經(jīng)電刺激大鼠涌泉穴,大腦多個(gè)區(qū)域被激活,并可提高其痛閾。涌泉位于足底,是足少陰腎經(jīng)的井穴,腎經(jīng)之氣起源的部位,有滋腎水之功。楊宗保[26]采用太沖透刺涌泉,有效緩解偏頭痛。周子靖[27]采用滋補(bǔ)肝腎法治療慢性偏頭痛,針刺百會(huì)、風(fēng)池、頭維、內(nèi)關(guān)、太沖、三陰交、太溪。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,太溪為足少陰腎經(jīng)原穴,二穴可滋肝腎之陰以潛肝陽。此外,肝風(fēng)頭痛還可取肝俞、腎俞以及腎經(jīng)照海,用補(bǔ)法以滋補(bǔ)肝腎之陰。肝風(fēng)頭痛,隨著肝腎陰虛加重,宜息風(fēng)潛陽,滋腎水、補(bǔ)肝陰以治其本,取穴以足三陰經(jīng)為主,如足少陰腎經(jīng)的涌泉、太溪、照海,足太陰脾經(jīng)的三陰交,足厥陰肝經(jīng)的曲泉,亦可取肝俞、腎俞等,采用補(bǔ)法。

4 小 結(jié)

綜上所述,慢性頭痛病位在頭,但究其根本病因在肝,肝氣、肝火、肝風(fēng)均可導(dǎo)致慢性頭痛的發(fā)生,此三者病機(jī)關(guān)系為初發(fā)時(shí)多見肝氣頭痛,肝郁日久化火繼而出現(xiàn)肝火頭痛,火邪傷陰,肝陽偏亢,最終發(fā)為肝風(fēng)頭痛。針灸治療慢性頭痛以治肝為基本,肝氣頭痛宜疏肝理氣,多取肝經(jīng)原穴、肝的背俞穴治療,病久血絡(luò)不通,宜疏肝通絡(luò),多取有活血作用的穴位,或采用放血法;肝火頭痛,宜清肝瀉火,多取肝、膽經(jīng)井穴、滎穴和經(jīng)外奇穴等,瀉法或放血法;肝風(fēng)頭痛,初起宜息風(fēng)和陽,如開四關(guān)、局部取穴,瀉法,后期則宜息風(fēng)潛陽,取穴以足三陰經(jīng)為主,補(bǔ)法。針灸臨床治療慢性頭痛,須辨明當(dāng)前頭痛處于肝氣、肝火還是肝風(fēng),選擇相應(yīng)的治肝之法,辨證施治,提高療效。