無充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)質(zhì)量控制與安全管理

張超杰，王慧玲

[1.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院） 乳甲外科，湖南 長沙 410024；2. 湖南省老年醫(yī)學(xué)研究所，湖南 長沙410024]

1995 年，美國普外科醫(yī)師Gagner[1]行腔鏡甲狀旁腺次全切除術(shù)，這是最早關(guān)于腔鏡甲狀腺手術(shù)的報(bào)道。1996 年，意大利普外科醫(yī)師Hüscher 等[2]首次完成腔鏡下甲狀腺右側(cè)葉切除術(shù)。1997 年，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)由意大利的Miccoli 等[3]開創(chuàng)。近28 年來，隨著腹腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)外科的發(fā)展，甲狀腺腔鏡技術(shù)得到了長足的進(jìn)步。

根據(jù)可選擇腔鏡甲狀腺手術(shù)方式的區(qū)別，目前腔鏡甲狀腺手術(shù)分為腔鏡輔助手術(shù)和完全腔鏡手術(shù)兩大類，完全腔鏡甲狀腺手術(shù)入路包括腋窩、乳暈、耳后、鎖骨下等入路；腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)以Miccoli 術(shù)式為代表，隨著機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，2005 年，美國Lobe 等[4]最先報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)，隨后機(jī)器人輔助下腔鏡甲狀腺手術(shù)在韓國、中國香港等地得到發(fā)展。

2006 年，韓國Yoon 等[5]最早報(bào)道了無充氣單側(cè)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù) （endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillary approach，GUA-ET）。2009 年第1 例經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)由德國Benhidjeb 等[6]順利完成。自此，甲狀腺外科經(jīng)自然腔道手術(shù)（NOTES）得以發(fā)展。

我國腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展，最早是上海長征醫(yī)院仇明等[7]在2001 年開展完全腔鏡甲狀腺手術(shù)，2002 年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院高力等[8]開展Miccoli 術(shù)式的腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，隨后腔鏡甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)遍地開花[9]，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王平等[10]和暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院李進(jìn)義等[11]兩大中心積累了國際最大例數(shù)腔鏡甲狀腺手術(shù)病例。尤其是王平等[12]開展并積累了最大例數(shù)的甲狀腺癌完全腔鏡手術(shù)病例，奠定了國內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)的核心地位、其倡導(dǎo)的胸前入路、胸乳或全乳暈入路，已成為國內(nèi)完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)路徑。2011 年，廈門中山醫(yī)院傅錦波等[13]率先開展經(jīng)口、舌下入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)。2011 年11 月，王存川等[14]成功報(bào)道經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。隨后，經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)在上海第六人民醫(yī)院[15]和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院[16]也相繼成功開展。2013 年，隨著新一代3D 腔鏡系統(tǒng)的應(yīng)用，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院[17]和南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院[18]率先進(jìn)行了完全3D 腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床研究。2014 年，解放軍總醫(yī)院田文等[19]和濟(jì)南軍區(qū)總院莊大勇等[20]成功開展國內(nèi)機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)。

2017 年，鄭傳銘等[21]將GUA-ET 引入國內(nèi)，并進(jìn)行一系列的改良及創(chuàng)新，并大力向全國推廣。筆者中心2021 年7 月開始進(jìn)行GUA-ET，對設(shè)備器械進(jìn)行改良升級(jí)，率先提出細(xì)節(jié)管理的理念，使得這一技術(shù)更適宜推廣應(yīng)用，造福更多甲狀腺疾病患者。

1 GUA-ET的設(shè)計(jì)理念與發(fā)展

1.1 手術(shù)設(shè)計(jì)理念

GUA-ET 選擇腋窩自然皮紋為主操作切口，利用專用懸吊拉鉤，經(jīng)胸大肌表面越過鎖骨平面經(jīng)胸鎖乳突肌鎖骨部與胸骨部的自然間隙建立操作空間，無需充入CO2，避免了充氣手術(shù)高碳酸血癥、皮下氣腫、血管損傷后氣栓等并發(fā)癥的發(fā)生；對于符合手術(shù)適應(yīng)證的患者該術(shù)式在安全切除腫瘤的基礎(chǔ)上，同時(shí)具有良好的美容效果及頸前功能區(qū)保護(hù)等優(yōu)勢（圖1），對于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升有明顯優(yōu)勢。

圖1 術(shù)后切口及頸前區(qū)外觀 A：術(shù)后3個(gè)月；B：術(shù)后1年Figure 1 Postoperative incision and anterior neck appearance A: Three months after operation; B: One year after operation

1.2 術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)與手術(shù)適應(yīng)證的發(fā)展變遷

GUA-ET 最大優(yōu)點(diǎn)是改變術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的暴露方式，從側(cè)方顯露，同時(shí)腔鏡設(shè)備將圖像放大使細(xì)小的神經(jīng)血管都可以清楚顯現(xiàn)，能夠準(zhǔn)確辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，降低手術(shù)中甲狀旁腺、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷的概率。選擇胸前及頸部自然間隙建立操作空間，無須損傷頸前肌群，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)頸前吞咽聯(lián)動(dòng)等情況，切口選擇在腋窩，小而隱蔽，頸部無疤痕，有明顯的美容效果。

但GUA-ET 也存在一定的局限性。該術(shù)式自腋窩進(jìn)入，建腔過程中可能造成額外區(qū)域的出血、損傷，比如頸外靜脈及屬支、頸內(nèi)靜脈及屬支等，一旦術(shù)中出現(xiàn)較大的出血，常需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。游離胸前皮膚與胸大肌間隙時(shí)，因損傷鎖骨上神經(jīng)或皮神經(jīng)穿支等，可能出現(xiàn)鎖骨區(qū)域皮膚麻木感。對于初學(xué)者，做中央?yún)^(qū)淋巴清掃時(shí)，腔鏡手術(shù)要達(dá)到開放手術(shù)清掃范圍，難度有所增大；甲狀腺雙側(cè)葉切除需要跨越氣管，會(huì)增加主刀醫(yī)師和扶鏡手（一助）的難度，甚至難以完成。

1.2.1 適應(yīng)證[22]包括需手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)、腺瘤等良性病灶，最大徑≤6 cm（囊性可放寬至6～8 cm）；需手術(shù)的甲狀腺功能亢進(jìn)患者，且甲狀腺腫大不超過Ⅱ度；分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）同時(shí)滿足以下情況：⑴ 原發(fā)灶最大徑＜4 cm；⑵ 無腺外侵犯或僅突破甲狀腺前包膜的微小外侵病灶或微小侵犯胸骨甲狀??；⑶ cN0或cN1 且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無相互融合、固定。對于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，可經(jīng)單側(cè)腋窩入路行患側(cè)甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，同時(shí)進(jìn)行對側(cè)甲狀腺手術(shù)，其他醫(yī)生或選擇雙側(cè)腋窩入路。

1.2.2 相對禁忌證[22]過于肥胖或肌肉過于發(fā)達(dá)；頸、胸部畸形及鎖骨畸形；腫瘤突破后包膜或腫瘤位置接近喉返神經(jīng)入喉處；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大、較多，有包膜外侵。上述情況增加手術(shù)難度，降低腫瘤切除的安全性，需慎重選擇。結(jié)合筆者中心的經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)一步改良升級(jí)設(shè)備器械，同時(shí)做好細(xì)節(jié)管理，手術(shù)質(zhì)量控制和安全管理，一些相對禁忌的情況不再是手術(shù)禁忌，手術(shù)適應(yīng)證得到進(jìn)一步的擴(kuò)展，包括肥胖、肌肉發(fā)達(dá)、鎖骨接受過手術(shù)或者輕微畸形、腫瘤突破后包膜或腫瘤位置接近喉返神經(jīng)入喉處等情況，在選擇合適的操作器械及手術(shù)質(zhì)量管理，是可以進(jìn)行GUA-ET 的。

1.2.3 絕對禁忌證[22]伴嚴(yán)重共存病而無法耐受全麻或常規(guī)手術(shù)體位者；既往有患側(cè)頸部手術(shù)史，放療史或熱消融治療史；實(shí)質(zhì)性的良性病灶大（直徑≥6 cm），Ⅲ度腫大的甲狀腺功能亢進(jìn)，胸骨后甲狀腺腫；DTC 明顯腺外侵犯，如侵犯喉返神經(jīng)、喉、氣管、食管等；DTC 伴上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合、固定；不良預(yù)后病理亞型的DTC，去分化甲狀腺癌；甲狀腺腫瘤合并嚴(yán)重的甲狀腺炎性疾病。

2 GUA-ET技術(shù)入門要求與質(zhì)量控制

首先，主刀醫(yī)師具備開放甲狀腺手術(shù)操作能力及應(yīng)變能力；其次，需要配備腹腔鏡設(shè)備（包括操作器械）、專用GUA-ET 懸吊系統(tǒng)（筆者中心選用湖南省人民醫(yī)院乳甲外科專利拉鉤，專利號(hào)：202320485145.X）；重點(diǎn)還需要轉(zhuǎn)變思維，了解側(cè)方入路的甲狀腺及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖層次，充分了解該術(shù)式團(tuán)隊(duì)協(xié)助分工的狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)扶鏡手的重要性。

2.1 空間建立與器械使用

2.1.1 GUA-ET 的器械包括常規(guī)腔鏡系統(tǒng)、內(nèi)鏡器械和相關(guān)特殊器械[22]常規(guī)腔鏡系統(tǒng)：直徑10 mm 的30°腔鏡及高清成像系統(tǒng)；常規(guī)內(nèi)鏡器械：內(nèi)鏡下能量系統(tǒng)（電刀及超聲刀）、5 mm Trocar、長柄電刀、電凝鉤、2 套負(fù)壓吸引系統(tǒng)，腔鏡下使用的無損傷抓鉗、分離鉗、持針器、血管閉合器、組織剪、標(biāo)本取出袋等。特殊器械：具有持續(xù)負(fù)壓吸引功能的可調(diào)節(jié)無充氣甲狀腺腔鏡手術(shù)空間體系構(gòu)建設(shè)備。有條件單位可使用神經(jīng)監(jiān)測多功能分離鉗、minilap、神經(jīng)監(jiān)測儀等。在進(jìn)行規(guī)范化步驟操作及手術(shù)安全質(zhì)量控制后，常規(guī)內(nèi)鏡器械中電凝勾、腔鏡下持針器、血管閉合器、組織剪等器械不再是必備，而成為備選器械，具體依據(jù)主刀醫(yī)師的操作習(xí)慣調(diào)整。

2.1.2 手術(shù)切口設(shè)計(jì)的質(zhì)量控制 國外學(xué)者采用腋窩頂向內(nèi)下方向與腋前線平行的縱切口，此切口建腔后術(shù)腔空間大，雖有利于操作，但是屬于非皮紋切口，術(shù)后瘢痕較為明顯，美容效果欠佳。經(jīng)國內(nèi)學(xué)者創(chuàng)新改良后，選擇由內(nèi)上至外下方向順腋窩第1 或第2 自然皺褶皮紋的切口，長度3.5～4.5 cm，切口前端不超過腋前線，此為主切口，置入觀察腔鏡和操作器械。另外，在該主切口下方約3.0～4.0 cm，于腋前線與乳房外上緣交叉處行0.5 cm 切口，置入5 mm Trocar 供另一操作器械使用，擴(kuò)大了操作角度、減少了“筷子”效應(yīng)。經(jīng)過臨床實(shí)踐，腋窩自然皺褶皮紋切口雖稍微增加了手術(shù)操作難度，但切口更加隱蔽，具有更好美容效果[22]。

該術(shù)式輔助操作孔在置入操作器械后，以鎖骨頭最高點(diǎn)為支點(diǎn)，器械手柄到鎖骨頭最高點(diǎn)為動(dòng)力臂，鎖骨頭最高點(diǎn)到器械尖端為阻力臂。理想阻力臂的活動(dòng)范圍為甲狀軟骨上緣（甲狀腺上極處理）到中央?yún)^(qū)胸腺后方及VIB 區(qū)淋巴結(jié)，增加阻力臂的活動(dòng)范圍無疑可以保證該術(shù)式淋巴結(jié)清掃范圍。而省力杠桿的特點(diǎn)在于想要增加阻力臂的活動(dòng)范圍，動(dòng)力臂的活動(dòng)范圍必須增加足夠大，結(jié)合患者存在性別、胸壁寬度、頸部長短、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等個(gè)體差異，按現(xiàn)行切口設(shè)計(jì)的方法，在部分患者身上容易出現(xiàn)操作過程中“筷子”效應(yīng)，影響操作及手術(shù)安全，筆者中心歸納總結(jié)Z 線（Zero-line 或者零線，湖南省人民醫(yī)院乳甲外科命名）切口設(shè)計(jì)方法[23]（圖2A），有效避免因患者個(gè)體差異造成的“筷子”效應(yīng)。Z 線為主操作切口與胸大肌下緣交點(diǎn)和鎖骨頭最高點(diǎn)的連線（圖2B），Z 線切口設(shè)計(jì)方法主操作切口的位置依然選擇由內(nèi)上至外下方向順腋窩第1 或第2 自然皺褶皮紋的切口，長度3.5～4.5 cm，切口前端不超過腋前線，置入觀察腔鏡和操作器械；以Z 線的反向延長線與軀干前正中線向頭側(cè)的反向延長線交點(diǎn)為頂點(diǎn)向足側(cè)測量30°射線與胸大肌下緣交點(diǎn)位置為輔助操作孔位置（圖2C）。需注意的是，在女性患者該位置的確立需展平腋窩皮膚避免乳腺外擴(kuò)的影響，在乳腺腺體飽滿，上緣過高的女性患者身上該位置不能位于女性乳腺腺體內(nèi)，可稍作調(diào)整。

圖2 Z線切口設(shè)計(jì)與Trocar點(diǎn)的設(shè)計(jì) A：Z線切口設(shè)計(jì)的整體概況；B：術(shù)前標(biāo)記Z線（紅色標(biāo)記線）；C：Z線反向延長線與正中線的交點(diǎn)為頂點(diǎn)測量30°角Figure 2 Design of the Z-line incision and Trocar points A: Overview of the Z-line incision design; B: Preoperative marking of the Z-line (red marker line); C: Measurement of a 30-degree angle at the intersection of the extended Z-line and the midline

2.1.3 患者體位、術(shù)者位置和特殊器械位置質(zhì)量控制 術(shù)中患者體位需做到“兩貼”“兩高”，即患側(cè)軀干緊貼手術(shù)床沿（圖3A），患側(cè)手臂下緣緊貼手術(shù)床手托板下緣（圖3B）；肩部墊高，肩胛間隙墊高，保持頭過仰后伸位，頭部可稍偏向健側(cè)或不偏，避免出現(xiàn)患側(cè)聳肩及鎖骨過高（圖3C）。術(shù)者位置要求主刀醫(yī)師位于患側(cè)手臂足側(cè)，扶鏡手位于患側(cè)手臂頭側(cè)，洗手護(hù)士與主刀醫(yī)師同側(cè)位于患者足側(cè)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)均可以保持坐位；腔鏡系統(tǒng)置于健側(cè)靠頭側(cè)，正面朝向主刀醫(yī)師（圖4）。該術(shù)式特殊器械，具有持續(xù)負(fù)壓吸引功能的可調(diào)節(jié)無充氣甲狀腺腔鏡手術(shù)空間體系構(gòu)建設(shè)備（含立桿、橫桿、懸吊器、拉鉤），國內(nèi)某些中心會(huì)將立桿放置在平肩部的高度，但是考慮到部分患者可能存在有溜肩等情況，筆者中心將立桿放置在平頸部最低點(diǎn)水平（圖5）。

圖3 術(shù)中患者體位質(zhì)量控制 A：軀干緊貼床沿（紅線）；B：患側(cè)上肢外展90°并緊貼托手架下沿（紅線）；C：頸部后仰與開放手術(shù)相同，對于鎖骨頭高的患者，可以用軟墊墊高患側(cè)肩胛骨，使鎖骨頭適當(dāng)下降Figure 3 Intraoperative quality control of patient positioning A: Trunk closely aligned with the edge of the bed (red line); B:Ⅰpsilateral upper limb abducted 90° and closely positioned beneath the handrail (red line); C: Neck extended and positioned similarly to the open surgery, and for patients with elevated clavicle heads, a soft pad can be used to raise the scapula on the affected side, allowing the clavicle head to descend appropriately

圖4 手術(shù)團(tuán)隊(duì)位置質(zhì)量控制（主刀醫(yī)師坐于患側(cè)上肢足側(cè)，扶鏡手坐于患側(cè)上肢頭側(cè)）Figure 4 Quality control of surgical team positions(primary surgeon seated on the lateral side of the patient's upper limb and leg, cameraholding assistant seated on the lateral side of the patient's upper limb and head)

圖5 專用拉鉤立桿位置質(zhì)量控制（固定點(diǎn)位于頸部最低點(diǎn)與肩部最高點(diǎn)連線水平）Figure 5 Quality control of the position of the fixing clip for the specified retractor (fixed point positioned horizontally along the line connecting the lowest point of the neck and the highest point of the shoulder)

2.1.4 熟悉甲狀腺后入路的局部解剖 該入路在暴露甲狀腺后的術(shù)野為側(cè)方術(shù)野，所有解剖結(jié)構(gòu)以氣管為水平，橫在主刀醫(yī)師眼前，切除的步驟從后往前，一般處理順序?yàn)樽登敖钅?、食管表面、喉返神?jīng)后方、喉返神經(jīng)前方、氣管表面等，強(qiáng)調(diào)主刀醫(yī)師對局部解剖認(rèn)識(shí)與理解。經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，譬如通過反復(fù)觀看手術(shù)視頻、比對傳統(tǒng)開放手術(shù)入路的解剖等，可以較快熟悉和掌握后入路的局部解剖場景，從而保證無限接近甚至超越開放手術(shù)質(zhì)量。

2.1.5 扶鏡手的質(zhì)量控制 GUA-ET 過程扶鏡手作為主刀醫(yī)師的眼睛，重要性不言而喻。經(jīng)過主操作切口控制鏡頭的位置，利用鏡頭底座與光纖的相對運(yùn)動(dòng)，為主刀醫(yī)師提供合適的操作術(shù)野。目前國內(nèi)在該術(shù)式中扶鏡方式主要有中央扶鏡和頭側(cè)扶鏡，筆者中心選擇的是頭側(cè)扶鏡。在扶鏡的過程中，扶鏡手需要克服支點(diǎn)不足、空間狹小等限制，還需充分了解主刀的規(guī)范操作步驟，理解不同操作場景的配合要點(diǎn)。首先尋找可用的支點(diǎn)，GUA-ET 主操作切口是一個(gè)平面，在這個(gè)平面中除了鏡頭，還有專用特殊拉鉤、操作鉗，為了規(guī)避器械之間的空間競爭，選擇患者的手臂下緣為支點(diǎn)，將鏡頭尖端緊貼切口上緣（圖6），鏡頭底座的活動(dòng)空間位于患側(cè)手臂下緣左右不超過30°，上下不超過70°；鏡頭尖端的活動(dòng)范圍在特殊拉鉤朝向頭側(cè)的上方。其次注意手術(shù)過程中所提供術(shù)野的平面轉(zhuǎn)換，在胸大肌表面建腔過程中以胸大肌為水平面（圖7A），越過鎖骨后以胸鎖乳突肌鎖骨部為水平面（圖7B），將拉鉤置于帶狀?。ㄐ毓羌谞罴∨c胸骨舌骨肌）下方成功懸吊甲狀腺后以氣管頭側(cè)抬高30°為平面（圖7C），如需要行雙側(cè)葉切除，在越過氣管表面后以氣管患側(cè)壓低30°為平面（圖7D），需注意在每個(gè)平面轉(zhuǎn)換的過程中要緩慢勻速銜接。最后，扶鏡手需要注意提供主刀醫(yī)師操作的中心術(shù)野以及需要的放大倍數(shù)，這就要求扶鏡手適時(shí)進(jìn)退旋轉(zhuǎn)鏡頭，注意鏡頭光線的強(qiáng)弱，距離超聲刀頭的有效熱距離，盡量避免鏡頭因?yàn)榻M織液、血液及熱氣污染，造成反復(fù)擦鏡。在整個(gè)手術(shù)過程中對扶鏡手還有最關(guān)鍵的要求，就是在調(diào)整拉鉤時(shí)需要跟隨拉鉤進(jìn)出，讓主刀醫(yī)師在調(diào)整拉鉤時(shí)能夠確定拉鉤的位置，防止操作副損傷的發(fā)生。同時(shí)為了防止鏡頭模糊，筆者建議用50～80 ℃熱水浸泡鏡頭，目的是提高鏡頭的溫度使其在術(shù)中等于或略高于體溫，減少擦鏡的頻率。

圖6 扶鏡手的位置質(zhì)量控制Figure 6 Quality control of the position of the cameraholding assistant

圖7 術(shù)野的平面轉(zhuǎn)換 A：胸大肌平面；B：胸鎖乳突肌鎖骨部平面；C：氣管平面頭側(cè)上抬30°；D：對側(cè)葉切除時(shí)，氣管平面患側(cè)壓低30°Figure 7 Plane transformation of the surgical field A: Pectoralis major muscle plane; B: Sternocleidomastoid muscle clavicular part plane; C: Tracheal plane with a 30° upward tilt on the head side; D: When resecting the contralateral lobe,tracheal plane on the patient side is depressed by 30°

2.1.6 胸大肌表面隧道范圍及胸鎖乳突肌鎖骨部與胸骨部間隙尋找的質(zhì)量控制 GUA-ET 的第一個(gè)難點(diǎn)是胸大肌表面隧道范圍（圖8A）的確定。鑒于最終暴露甲狀腺術(shù)野是位于胸鎖乳突肌鎖骨部及胸骨部間隙，胸骨部附著的位置是相對固定于胸骨頭，因此，在胸大肌表面增加分離范圍，并沒有實(shí)際意義，反而增加損傷概率及術(shù)后滲液的發(fā)生。充分了解三角肌胸大肌肌間溝、胸大肌鎖骨部及胸肋部交界有助于確立隧道的邊界，切開皮膚皮下組織到達(dá)胸大肌表面后，向肩部分離顯露三角肌胸大肌肌間溝（圖8B），這是隧道的外上界，沿外上界越過鎖骨平面后可以充分顯露鎖骨上窩疏松脂肪團(tuán)，隧道的下界為胸大肌鎖骨部及胸肋部交界（圖8C），亦是自鎖骨平面向下的第一胸大肌肌間溝，Z 線作為其體表標(biāo)記線，沿下界越過鎖骨后將很快顯露鎖骨頭。二助拉鉤利用Z 線在建腔過程中，充分引導(dǎo)下界的方向及范圍，極大縮短建腔所需時(shí)間（圖9）。GUA-ET 最大的難點(diǎn)在于胸鎖乳突肌鎖骨部與胸骨部間隙的尋找，筆者中心在總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)后，提供如下三種尋找方法保證質(zhì)量與安全：⑴ 主刀醫(yī)師術(shù)前查看患者，囑患者在深呼吸的情況下，頭部自中立位轉(zhuǎn)向健側(cè)，過程中捫清胸鎖乳突肌鎖骨部與胸骨部間隙并做好體表標(biāo)記，術(shù)中分離過程中，可利用體表標(biāo)記的觸碰確定間隙所在（圖10A）。⑵ 術(shù)前超聲引導(dǎo)下，使用藍(lán)染料（亞甲藍(lán)或者納米炭）在胸鎖乳突肌鎖骨部與胸骨部間隙進(jìn)行標(biāo)記（標(biāo)記染料量＜0.1 mL），術(shù)中分離見到藍(lán)染即可確定間隙位置（圖10B-C）。⑶ 充分認(rèn)識(shí)鎖骨頭在尋找間隙過程中的作用，鎖骨頭的位置決定了胸鎖乳突肌鎖骨部與胸骨部的分界線，找到鎖骨頭（圖11），間隙就在該水平，無須再向?qū)?cè)分離，避免初學(xué)建腔出現(xiàn)“迷路”越過胸鎖乳突肌胸骨部，甚至到達(dá)對側(cè)。無論胸鎖乳突肌是否存在變異的情況，間隙的位置一般不會(huì)出現(xiàn)大的改變。

圖8 建腔范圍質(zhì)量控制 A：胸大肌表面隧道；B：三角肌胸大肌肌間溝為隧道上界；C：胸大肌鎖骨部與胸肋部肌間溝為隧道下界Figure 8 Quality control of the space establishment range A: Tunnel on the surface of the pectoralis major muscle; B: Tunnel upper boundary in the groove between the deltoid and pectoralis major muscles; C: Tunnel lower boundary in the groove between the clavicular and costal parts of the pectoralis major muscle

圖9 建腔初期二助拉鉤質(zhì)量控制（上方拉鉤沿Z線方向引導(dǎo)）Figure 9 Quality control of the retractor held by the second assistant in the early stage of space creation (the upper hook guides along the Z-line direction)

圖10 尋找胸鎖乳突肌鎖骨部與胸骨部間隙質(zhì)量控制方法一 A：術(shù)前體表觸摸標(biāo)記超聲引導(dǎo)下注入＜0.1 mL 美蘭；B-C：術(shù)中發(fā)現(xiàn)美蘭即為鎖骨部與胸骨部間隙（此法適合于初學(xué)者）Figure 10 Quality control method 1 for locating the gap between the clavicular and sternal parts of the sternocleidomastoid muscle A: Preoperative tactile marking on the body surface, injection of ＜0.1 mL methylene blue under ultrasound guidance; B-C: Ⅰntraoperatively, the presence of methylene blue indicates the gap between the clavicular and sternal parts(this method is suitable for beginners)

圖11 尋找胸鎖乳突肌鎖骨部與胸骨部間隙質(zhì)量控制方法二 A：鎖骨位置恒定；B：以鎖骨頭為最遠(yuǎn)平面Figure 11 Quality control method 2 for locating the gap between the clavicular and sternal parts of the sternocleidomastoid muscle A: Constant positioning of the clavicle; B: Using the clavicular head as the farthest plane

3 重要器官的識(shí)別保護(hù)之安全管理

3.1 一般結(jié)構(gòu)的識(shí)別

譬如頸血管鞘，頸深筋膜，椎前筋膜，甲狀腺血管，胸腺等。雖然GUA-ET 術(shù)式從側(cè)方顯示解剖結(jié)構(gòu)，只要理解一般結(jié)構(gòu)的位置變成橫行顯示，辨明并不復(fù)雜，需要加強(qiáng)局部解剖認(rèn)識(shí)與理解，經(jīng)過反復(fù)觀看手術(shù)視頻和解剖圖譜等系統(tǒng)培訓(xùn)可較快熟悉并掌握。

3.2 重要結(jié)構(gòu)的安全管理

喉返神經(jīng)的識(shí)別及保護(hù)在甲狀腺手術(shù)中非常重要，有條件的醫(yī)療中心可以使用神經(jīng)監(jiān)測多功能分離鉗、minilap、神經(jīng)監(jiān)測儀等增加喉返神經(jīng)識(shí)別及保護(hù)的安全性，但是這一類設(shè)備及器械為備選，并不是GUA-ET 的必備。結(jié)合左右側(cè)喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)，識(shí)別并不困難；左側(cè)喉返神經(jīng)位置在頸部走形相對固定，它在左迷走神經(jīng)經(jīng)過主動(dòng)脈弓前方處發(fā)出，并由前向后勾繞主動(dòng)脈弓返回頂部，在GUA-ET 術(shù)式中，當(dāng)甲狀腺左側(cè)葉懸吊合適的情況下，左側(cè)喉返神經(jīng)的尋找及識(shí)別第一步在術(shù)野下方識(shí)別食管，在辨明食管后，沿食管表面向氣管方向分離，視懸吊力量的大小，左側(cè)喉返神經(jīng)的位置一般在氣管表面水平于食管，顯露相對平直；右側(cè)喉返神經(jīng)在右迷走神經(jīng)經(jīng)過右鎖骨下動(dòng)脈前方處發(fā)出，由前向后繞過右鎖骨動(dòng)脈返回向上，在GUA-ET 術(shù)式中，當(dāng)甲狀腺右側(cè)葉懸吊合適的情況下，右側(cè)喉返神經(jīng)的尋找及識(shí)別第一步在術(shù)野下方識(shí)別辨明氣管，沿氣管向食管方向分離尋找神經(jīng)，一般在氣管表面可以發(fā)現(xiàn)右側(cè)喉返神經(jīng)；需要注意的是，如果提拉的力量較大，喉返神經(jīng)的位置可能被提拉得較高，強(qiáng)調(diào)先尋找到神經(jīng)再進(jìn)行下一步操作，以免損傷。

甲狀旁腺的識(shí)別、顯露在腔鏡手術(shù)中具有一定的優(yōu)勢，主要是因?yàn)榍荤R具有放大效應(yīng)及立體效果。納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影在腔鏡手術(shù)中亦可使用，注射分為術(shù)中即時(shí)腺體內(nèi)注射和術(shù)前超聲引導(dǎo)下腺體內(nèi)注射，術(shù)中即時(shí)注射一般選擇在帶狀肌提拉甲狀腺被懸吊后經(jīng)皮腔鏡下注射。腔鏡下要很好地識(shí)別及保留甲狀旁腺，首先需要了解甲狀旁腺的分型[24]，A 型緊密型：包含A1 甲狀旁腺與甲狀腺表面相貼；A2 型甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內(nèi)，但是位于甲狀腺固有被膜外；A3 型甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內(nèi)，與A2 型的區(qū)別是在甲狀腺固有被膜內(nèi)；B 型非緊密型：B1 型甲狀腺周圍型，即除了B2 及B3 型的所有B 型；B2 型胸腺內(nèi)型，即甲狀旁腺位于胸腺內(nèi)，B3 型由胸腺或縱隔的血管供血者；在GUA-ET 中A 型較B 型難以保留不難理解；而下旁腺較上旁腺難以保留的原因在于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)下界處理時(shí)甲狀旁腺供血血管常一并凝切，但是B2 型、B3 型下旁腺，在腔鏡下一般可以原位保留；對于無法原位保留的甲狀旁腺，要求在標(biāo)本離體后，即刻辨認(rèn)，將其剪碎后肉眼下種植于胸大肌內(nèi)。

在GUA-ET 中，并不要求每例患者都識(shí)別分離顯露喉上神經(jīng)，主要強(qiáng)調(diào)在分離處理甲狀腺上極血管時(shí)緊貼甲狀腺進(jìn)行凝切，同時(shí)注意保持環(huán)甲肌肌膜的完整；有條件的醫(yī)療中心可以使用神經(jīng)監(jiān)測多功能分離鉗、minilap、神經(jīng)監(jiān)測儀等，提高喉上神經(jīng)識(shí)別率，增加安全性。

食管的識(shí)別與喉返神經(jīng)的識(shí)別密切相關(guān)，基于腔鏡系統(tǒng)的放大及立體效果，識(shí)別并不困難，如果甲狀腺提拉過高，偶有誤把食管辨認(rèn)為甲狀腺的情況發(fā)生，謹(jǐn)慎可規(guī)避。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的識(shí)別更重要的是保證下界的切除范圍足夠。右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)ⅥA 區(qū)的下界一般以顯露無名動(dòng)脈作為引導(dǎo)；右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)ⅥB 區(qū)需在下降喉返神經(jīng)之前完成清掃，喉返神經(jīng)位于氣管表面，借助拉鉤對甲狀腺提拉作用，沿食管表面在喉返神經(jīng)外側(cè)利用操作鉗向上外方提拉，可以將ⅥB 區(qū)淋巴結(jié)徹底清掃，部分患者可以顯露并將肺尖淋巴結(jié)清掃。筆者團(tuán)隊(duì)不強(qiáng)調(diào)將肺尖淋巴結(jié)作為ⅥB 區(qū)清掃的下界，GUA-ET 術(shù)式下，ⅥB 區(qū)的下界清掃到喉返神經(jīng)與無名動(dòng)脈后方交界處即可達(dá)到開放術(shù)式同等效果。左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的下界可以以右側(cè)無名動(dòng)脈水平作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，但是在手術(shù)過程中沿食管表面分離越過左側(cè)喉返神經(jīng)，將食管及氣管表面淋巴脂肪組織向上外方牽拉后緊貼鎖骨后方凝切，并不要求每例患者在清掃后顯露右側(cè)無名動(dòng)脈水平。目前對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃Ⅶ區(qū)（上縱隔淋巴結(jié)）的處理雖然存在一定的爭議，但是無論是左側(cè)葉切除還是右側(cè)葉切除，在將喉返神經(jīng)下降后緊貼氣管表面分離，范圍可及胸骨后方，將氣管及氣管前淋巴脂肪組織分離，足以保證清掃范圍的足夠。

4 常見與特有并發(fā)癥

4.1 常見并發(fā)癥

術(shù)中及術(shù)后出血、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、氣管損傷、食管損傷等。術(shù)中及術(shù)后出血，結(jié)合GUA-ET 操作步驟，常見出血部位有肩峰動(dòng)脈胸大肌穿支血管、頸外靜脈及屬支、頸內(nèi)靜脈及屬支、甲狀腺上下極血管出血等。神經(jīng)損傷，包括鎖骨上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷等。甲狀旁腺損傷，包括甲狀上下旁腺損傷，視甲狀旁腺的分型及術(shù)者操作而定，強(qiáng)調(diào)對于無法原位保留的甲狀旁腺，要求在標(biāo)本離體后，即刻辨認(rèn)，將其剪碎后肉眼下種植于胸大肌內(nèi)。氣管損傷，罕見發(fā)生，常見發(fā)生原因?yàn)槌暤对跉夤鼙砻娣蛛x時(shí)功能刀頭與氣管接觸時(shí)間過長，臨床癥狀可即刻發(fā)生，或術(shù)后3～5 d 內(nèi)發(fā)生，最長可于術(shù)后半個(gè)月發(fā)生。食管損傷罕見，主要原因?yàn)閼业趿α窟^大，食管懸吊過高后被誤認(rèn)為甲狀腺腺體造成損傷，另一原因是過于追求食管表面的清掃徹底，淋巴脂肪組織與食管表面界限分辨不清，造成食管損傷。

4.2 特有并發(fā)癥

鎖骨區(qū)域麻木，胸鎖乳突肌腫脹等。鎖骨區(qū)域麻木：主要是因?yàn)榻⒉僮魉淼罆r(shí)，對鎖骨上神經(jīng)及皮神經(jīng)的分支離斷過多。在操作過程中充分分離暴露神經(jīng)主干，緩解提拉張力，對主干盡量保留可以很大程度上緩解麻木的發(fā)生。即便發(fā)生鎖骨區(qū)域麻木，一般術(shù)后3～6 個(gè)月可以自行緩解。胸鎖乳突肌腫脹：多見于早期開展GUA-ET，主要原因?yàn)槔^提拉懸吊時(shí)間過長，尋找胸鎖乳突肌鎖骨部及胸骨部間隙時(shí)肌膜損傷導(dǎo)致肌纖維熱損傷引起，隨著手術(shù)操作的熟練，發(fā)生率顯著下降。

5 細(xì)節(jié)管理與質(zhì)量安全控制

5.1 質(zhì)量控制原則

為患者提供腔鏡手術(shù)方式的選擇，一定是基于根治疾病的基礎(chǔ)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，堅(jiān)守“根治疾病第一，功能保護(hù)第二，兼顧美容第三”的腫瘤治療原則。為達(dá)到該目標(biāo)，筆者中心提出細(xì)節(jié)管理及質(zhì)量安全控制理念。

5.2 細(xì)節(jié)管理及質(zhì)量安全控制

筆者中心提出掌握“三肌、四識(shí)、五沉、六重點(diǎn)”，同時(shí)結(jié)合手術(shù)中遇到的困擾進(jìn)行設(shè)備更新改造。

5.2.1 三肌 ⑴ 胸大?。涸谶M(jìn)行手術(shù)切口切開皮膚皮下組織后，第一個(gè)需要注意的就是需要分離至胸大肌表面，在建立隧道的過程中注意保持胸大肌肌膜的完整。注意尋找胸大肌鎖骨部及胸肋部肌間溝并以其作為隧道下界的引導(dǎo)標(biāo)識(shí)。⑵ 胸鎖乳突?。篏UA-ET 的重點(diǎn)及難點(diǎn)在于正確找到胸鎖乳突肌鎖骨部及胸骨部肌間隙，重視胸鎖乳突肌非常重要，胸鎖乳突肌鎖骨部及胸骨部因?yàn)榧‰旄街c(diǎn)的不同，肌纖維走形略有區(qū)別，學(xué)會(huì)仔細(xì)辨明肌纖維走形的區(qū)別可以增加尋找間隙的準(zhǔn)確度。⑶ 肩胛舌骨?。杭珉紊喙羌≡贕UA-ET 中更多是作為間隙準(zhǔn)確的標(biāo)識(shí)，當(dāng)拉鉤將胸鎖乳突肌胸骨部提拉后，如果能夠顯露肩胛舌骨肌，則證實(shí)間隙是準(zhǔn)確的。

5.2.2 四識(shí) ⑴ Z 線：為主操作切口與胸大肌下緣交點(diǎn)和鎖骨頭最高點(diǎn)的連線，胸大肌鎖骨部及胸肋部肌間溝在體表的標(biāo)記線，在建腔過程中作為二助拉鉤牽拉暴露的方向引導(dǎo)標(biāo)識(shí)及隧道下界的標(biāo)識(shí)存在。⑵ 鎖骨頭：是尋找胸鎖乳突肌鎖骨部及胸骨部間隙的標(biāo)識(shí)，當(dāng)胸大肌表面隧道下界分離至鎖骨頭暴露，一般提示間隙的位置就在鎖骨頭平面。⑶ 自由脂肪（Freedom 脂肪或簡稱F 脂肪，湖南省人民醫(yī)院乳甲外科命名）（圖12）：建腔過程中越過鎖骨平面暴露鎖骨上窩會(huì)發(fā)現(xiàn)一堆疏松脂肪團(tuán)，在解剖學(xué)上作為脂肪墊存在保護(hù)其內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)，該處脂肪保護(hù)的是鎖骨上神經(jīng)、頸外靜脈及屬支，它與皮下結(jié)構(gòu)有明顯的界線，在GUA-ET 過程中因?yàn)閭?cè)方牽拉力的作用，頸外靜脈及屬支連同自由脂肪一并被牽拉成角，如果按常規(guī)水平分離極易造成頸外靜脈及屬支的損傷，沿自由脂肪皮下界限分離大大減少頸外靜脈及屬支損傷出血的概率，在GUA-ET 手術(shù)方式中將其作為頸外靜脈及屬支保護(hù)的標(biāo)識(shí)。⑷ 智慧淋巴結(jié)（Wisdom 淋巴結(jié)或簡稱W 淋巴結(jié)，湖南省人民醫(yī)院乳甲外科命名）（圖13）：該淋巴結(jié)在解剖學(xué)上稱為頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)，正常位置位于頸內(nèi)靜脈表面緊貼肩胛舌骨肌上方，屬于Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)范疇，在GUA-ET 手術(shù)方式中因?yàn)閭?cè)方力量的牽拉該淋巴結(jié)在沒有分離時(shí)，當(dāng)拉鉤將胸鎖乳突肌胸骨部懸吊后，該淋巴結(jié)依然位于肩胛舌骨肌上方但是側(cè)方位置發(fā)生輕微位移，即淋巴結(jié)中下緣貼頸內(nèi)靜脈主干，上緣一般為可控制的頸內(nèi)靜脈屬支，沿該淋巴結(jié)上緣分離減少頸內(nèi)靜脈及其屬支損傷的概率，因?yàn)樵摿馨徒Y(jié)在GUA-ET 手術(shù)方式中獨(dú)特的標(biāo)識(shí)作用，筆者將其命名為智慧淋巴結(jié)。

圖12 F脂肪（鎖骨上窩一堆疏松脂肪團(tuán)） A：BMⅠ＜18.5的患者鎖骨上窩F脂肪；B：BMⅠ≥18.5的患者鎖骨上窩F脂肪Figure 12 Freedom fat (a pile of loose fat in the supraclavicular fossa) A: F fat in the supraclavicular fossa in patients with BMⅠ＜18.5; B: F fat in the supraclavicular fossa in patients with BMⅠ≥18.5

圖13 W淋巴結(jié) A：頸部冠狀位W淋巴結(jié)（頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)）位于頸內(nèi)靜脈表面肩胛舌骨肌上緣；B：無充氣腋窩入路腔鏡手術(shù)視野下，因?yàn)閭?cè)方牽拉的原因，W淋巴結(jié)位置位于頸內(nèi)靜脈上緣肩胛舌骨肌頭側(cè)；C：W淋巴結(jié)在無充氣腋窩入路腔鏡手術(shù)視野下，受力方向的改變Figure 13 W lymph nodes A: Ⅰn the coronal view of the neck, the W lymph node (omohyoid lymph node of the internal jugular vein) is located at the upper edge of the omohyoid muscle on the surface of the internal jugular vein; B: Ⅰn the view of endoscopic surgery through gasless axillary approach, W lymph node was located at the head of omohyoid muscle at the upper edge of the internal jugular vein due to lateral traction; C: Changes in the direction of force in W lymph nodes in the field of view of laparoscopic surgery with an airless axillary approach

5.2.3 五沉 ⑴ 充分下沉胸鎖乳突肌鎖骨部，暴露術(shù)野，充分暴露肩胛舌骨肌。⑵ 沿頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)緣向上下分離，將頸內(nèi)靜脈下沉，分離胸骨甲狀肌與甲狀腺之間的間隙。⑶ 充分懸吊甲狀腺后顯露椎前筋膜，沿食管外側(cè)向氣管方向分離食管表面的淋巴脂肪組織，將食管下沉。⑷ 左側(cè)自食管向氣管方向，右側(cè)自氣管向食管方向?qū)ふ液矸瞪窠?jīng)（右側(cè)注意提前處理ⅥB 區(qū)淋巴結(jié)），將喉返神經(jīng)下沉（注意入喉處喉返神經(jīng)的保護(hù)及處理）。⑸ 最后將氣管下沉，將甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織自氣管表面離斷，下沉氣管。最后由胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌后方分離，離斷甲狀腺峽部并切除錐狀葉，此時(shí)注意徹底止血。取出標(biāo)本，完成手術(shù)。

5.2.4 六重點(diǎn) 術(shù)前評估重點(diǎn)、體位擺放重點(diǎn)、切口選擇重點(diǎn)、建腔分離重點(diǎn)、神經(jīng)保護(hù)重點(diǎn)、扶鏡培養(yǎng)重點(diǎn)。

5.3 設(shè)備更新改造

在手術(shù)過程中筆者最先接觸的具有持續(xù)負(fù)壓吸引功能的可調(diào)節(jié)GUA-ET 空間體系構(gòu)建設(shè)備，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其存在一定的缺點(diǎn)：⑴ 持續(xù)負(fù)壓吸引管位于拉鉤表面，雖然占據(jù)的位置只有5 mm 高度，在腔鏡放大的作用下干擾術(shù)野，同時(shí)在分離甲狀腺表面和進(jìn)行對側(cè)甲狀腺切除時(shí)對超聲刀操作形成阻礙；⑵ 拉鉤的頭端較寬，在調(diào)整拉鉤過程中增加難度；⑶ 拉鉤頭的長短比不合理，造成在胸壁寬廣的患者，尤其是體壯的男性患者身上使用時(shí)，拉鉤與胸大肌表面的間隙過窄，操作鉗進(jìn)出及操作不便。

為此筆者中心對具有持續(xù)負(fù)壓吸引功能的可調(diào)節(jié)GUA-ET 空間體系構(gòu)建設(shè)備進(jìn)行了改良（圖14）。首先，調(diào)整拉鉤頭的寬度及幅度，使其在術(shù)中調(diào)整更容易；其次，改變拉鉤頭兩臂的長短比例，在胸壁寬廣的患者尤其是體壯的男性患者身上使用時(shí)，增加拉鉤與胸大肌表面的間隙，便于操作鉗進(jìn)出及操作；最大調(diào)整是將持續(xù)負(fù)壓吸引管內(nèi)嵌入拉鉤內(nèi)部，內(nèi)嵌式隱藏吸引管使術(shù)野更加寬敞，主刀醫(yī)師和扶鏡手配合上減少器械互相干擾，在術(shù)野上下極限角度操作時(shí)腔鏡光源更加穩(wěn)定，減少自動(dòng)補(bǔ)光和對白的頻率。

圖14 GUA-ET改良專利拉鉤 A：改良拉鉤與原拉鉤對比；B：改良拉鉤套件Figure 14 Patented improved retractor for GUA-ET procedure A: Comparison between the improved retractor and the original retractor; B: Full set of the improved retractor

6 發(fā)展與展望

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020 年全球最新惡性腫瘤負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)[25]顯示，2020 年全球甲狀腺癌新增病例59 萬例，占全球新發(fā)癌癥病例數(shù)的3%，排名第九，女性中，甲狀腺癌新增病例45 萬例，排名第五。預(yù)計(jì)2030 年前后甲狀腺癌將成為發(fā)病率位列第四的常見癌癥。同期，中國甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)為22 萬，為中國惡性腫瘤新發(fā)病例第七位，女性甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)17 萬，為中國女性惡性腫瘤新發(fā)病例第四位，2005—2015 年間，我國總體甲狀腺癌發(fā)病率年均增加12.4%，病死率年均增加2.9%，我國部分城市中甲狀腺癌的發(fā)病甚至已經(jīng)超過乳腺癌躍居女性惡性腫瘤首位[25]。

隨著經(jīng)濟(jì)情況的改善，越來越多的人注重甲狀腺體檢，這無疑增加了早期癌的發(fā)現(xiàn)率。臨床上有手術(shù)指征的甲狀腺癌患者中，多數(shù)只需要單側(cè)葉切除，在各種腔鏡入路的選擇上，GUA-ET 的優(yōu)勢巨大。雖然經(jīng)腋窩無充氣腔鏡技術(shù)在行雙側(cè)甲狀腺切除、顯露對側(cè)喉返神經(jīng)并清掃對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)具有一定困難，但是通過優(yōu)化操作流程、改進(jìn)手術(shù)器械、提高操作技巧，實(shí)現(xiàn)單側(cè)腋窩入路無充氣全腔鏡下切除全部甲狀腺和雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃必將成為可能。近期，筆者團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中提出了“馬王堆三步法”切除對側(cè)葉甲狀腺及對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，已積累了56 例成功經(jīng)驗(yàn)，無1 例中轉(zhuǎn)開放，充分說明該方法的有效性及安全性。

做好GUA-ET 的規(guī)范化操作，嚴(yán)格手術(shù)質(zhì)量控制與安全管理，GUA-ET 的應(yīng)用范圍越來越廣泛，目前國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)中心開始嘗試通過無充氣腋窩入路全腔鏡行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，筆者中心亦開始做這樣的嘗試，發(fā)現(xiàn)GUA-ET 完全可以對于Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，在Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃上尚存在一定的困難，可以考慮聯(lián)合胸乳入路。相信隨著技術(shù)水平的進(jìn)步，GUA-ET 的應(yīng)用范圍會(huì)更加廣泛。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張超杰負(fù)責(zé)選題設(shè)計(jì)、文稿目錄與摘要編寫，手術(shù)實(shí)施、細(xì)節(jié)管理與質(zhì)量控制；王慧玲負(fù)責(zé)論文書寫、圖片采集、手工繪圖和摘要翻譯，手術(shù)實(shí)施、細(xì)節(jié)管理與質(zhì)量控制。