王 靜

咳嗽是小兒常見的一種肺系病癥。外感咳嗽為六淫外邪犯體，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，或因吸入煙塵、異味氣味，肺氣被郁，肺失宣降；或因起居不慎，寒溫失宜，或因過度疲勞，肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪侵襲，內(nèi)舍于肺，肺失宣肅，肺氣上逆而致咳嗽。王賽飛老師系浙江省基層名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床工作30 余年，尤其是對小兒外感咳嗽的辨治有獨(dú)到心得。筆者有幸跟師臨診學(xué)習(xí)獲益匪淺，現(xiàn)將其從“舌”辨治小兒外感咳嗽的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 觀舌析病，望而知之

人體臟腑通過經(jīng)絡(luò)和經(jīng)筋與舌體相聯(lián)系，臟腑的精氣上榮于舌，臟腑病變也必然反映于舌。楊云峰在《臨證驗(yàn)舌法》中言：“幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而唯有舌可以驗(yàn)?！蓖鯉熣J(rèn)為舌體是身體內(nèi)環(huán)境的窗口，氣血津液盛虧，痰濕內(nèi)盛，外邪客居，均能在舌象上有所反映。小兒稚陰稚陽之體，少有痼疾，舌象不僅能反應(yīng)病邪之性質(zhì)，還能較好反映體質(zhì)之偏差。病變過程中動態(tài)觀之，能把握病變發(fā)展趨向，評估治療對患兒的正負(fù)面影響，對于指導(dǎo)治療，精準(zhǔn)用藥，具有重要價值。

2 從舌辨治，四診合參

由于小兒描述病情困難，體檢配合度不佳，采集病史尤重“望”和“聞”。故治療小兒咳嗽，辯證依據(jù)常借重于“望”“聞”所得。觀舌象、望咽喉、聞啰音、辨痰液等在小兒外感咳嗽辯治中十分重要，尤以舌象為憑。董廷瑤有云：小兒辯證，望診第一。而望診中的舌苔尤為重要?！皢枴薄扒小弊匀徊豢缮?，務(wù)必去偽存真，取其精華。

2.1 以舌為憑，選方遣藥

小兒外感咳嗽辨治雖非難事，但方（藥）證對應(yīng)精準(zhǔn)與否直接影響療效，還可避免藥物對小兒造成二次傷害。小兒患病訴述不清，檢查常不合作，故臨證依重“望、聞”二診。細(xì)觀舌象，從舌辯證，則能抓住要點(diǎn)，執(zhí)簡馭繁。例如，同為風(fēng)寒外感之咳嗽，見有咳嗽痰涕清稀，咽喉不紅，舌苔薄白等癥，如舌質(zhì)如常，可選三拗湯合二陳湯加味；舌質(zhì)偏淡，可選金沸草散為主；舌質(zhì)微紅或苔有花剝，可選止嗽散為主。金沸草散由麻黃、荊芥、前胡、金沸草（或旋覆花）、半夏、茯苓、細(xì)辛、甘草、生姜、大棗組成，三拗湯合二陳湯由麻黃、杏仁、清甘草、陳皮、茯苓、半夏組成。二方均有宣肺疏風(fēng)散寒之功效，可用于風(fēng)寒痰飲為主的咳嗽。金沸草祛風(fēng)化痰止咳（旋覆花降氣消痰，行水止嘔）；荊芥、前胡解散風(fēng)寒；細(xì)辛溫經(jīng)發(fā)散；麻黃、杏仁宣肺止咳；茯苓、半夏燥濕化痰；生姜散寒化痰；陳皮理氣化痰；甘草、大棗和中調(diào)藥。金沸草散與三拗湯合二陳湯比較，主要多了金沸草、荊芥、細(xì)辛，金沸草咸苦微辛，苦能泄熱氣，咸能化痰結(jié)，辛能行痰濕，凡痰飲之逆于肺者，此能降而泄之（若小兒咳重常伴嘔逆，則可選旋覆花）；荊芥辛苦而性上浮，祛頭面之風(fēng)，去經(jīng)隧之濕，兼去風(fēng)痰，諸藥亦隨以上升于肺；細(xì)辛散寒解表，宣肺化飲。故寒飲較重，痰涕清稀量多，舌質(zhì)偏淡者宜選之。金沸草（旋覆花）口感較差，小兒多難接受，選用須斟酌。三拗湯合二陳湯雖亦為宣肺疏風(fēng)散寒之劑，比金沸草散性較平和，故舌質(zhì)如常時宜選之，另可加浙貝母、前胡、紫菀、款冬花等以加強(qiáng)化痰止咳作用。止嗽散由百部、荊芥、白前、桔梗、橘紅、紫菀、甘草組成，紫菀、百部為君，兩藥味苦，都入肺經(jīng)，其性溫而不熱，潤而不膩，兼可止咳化痰；桔梗味苦辛而性平，善于開宣肺氣；白前味辛甘性亦平，長于降氣化痰。兩者協(xié)同，一宣一降，以復(fù)肺氣之宣降，增強(qiáng)君藥止咳化痰之力而為臣。荊芥辛而微溫，疏風(fēng)解表，以祛在表之邪；陳皮理氣化痰為佐；甘草調(diào)和諸藥，合桔梗又有利咽寧嗽之功，是為佐使之用。藥僅七味，雖為外感風(fēng)寒咳嗽而設(shè)，但其方藥組成溫潤和平，不寒不熱，能宣能肅，有表有里。小兒雖外感風(fēng)寒痰涕清稀，而舌質(zhì)微紅是為小兒體質(zhì)不寒或風(fēng)寒易于化熱之見證；若苔有花剝則小兒體質(zhì)偏于陰虛，雖感風(fēng)寒而不宜辛溫太過，故選止嗽散溫而不熱，潤而不膩較為合宜。又如風(fēng)熱咳嗽之重癥，癥見咳嗽重濁，痰稠涕黃，或伴發(fā)熱，咽紅，舌紅苔黃等，多選麻杏石甘湯為主，如舌苔黃燥，可以桑葉易麻黃，桑葉涼潤而麻黃辛散，清熱宣肺而能潤燥；如舌苔滑膩可加黃芩或以黃芩易石膏以增清熱燥濕之功效。

2.2 動態(tài)觀舌，精準(zhǔn)接方

在治病過程中，密切觀察舌象變化，可有效把握其病機(jī)轉(zhuǎn)化方向，結(jié)合四診所得，動態(tài)評估療效，及時調(diào)整治療方法，使接方更加精準(zhǔn)。如前所述風(fēng)寒外感之咳嗽，見有咳嗽痰涕清稀，咽喉不紅，舌苔薄白，舌質(zhì)偏淡，可選金沸草散為主，若用金沸草散二三劑，舌質(zhì)即見紅，則初起舌質(zhì)偏淡是為感寒較重而體質(zhì)偏向不甚，復(fù)診即須轉(zhuǎn)方，用止嗽散、桑菊飲甚或麻杏石甘湯；若服金沸草散三五劑，舌質(zhì)仍淡而潤，多為其體質(zhì)偏寒較甚，如咳嗽未止，繼用金沸草散或小青龍湯等辛溫之劑為主。即使咳嗽已止，病后仍可用溫藥調(diào)扶之，以期糾正患兒體質(zhì)偏差，減少反復(fù)患病概率。

2.3 舌象未復(fù)，調(diào)護(hù)善后

小兒體質(zhì)存在個體差異，雖說體質(zhì)是相對穩(wěn)定的，個性特征多與先天稟賦有關(guān)，但體質(zhì)并不是一成不變的。準(zhǔn)確辯證，合理用藥，適當(dāng)調(diào)護(hù)，亦可達(dá)到陰平陽秘、陰陽平和的狀態(tài)。在外感咳嗽治療過程中，觀察藥物干預(yù)后小兒病情改善及舌象的動態(tài)變化，能更準(zhǔn)確評估患兒體質(zhì)偏差程度。例如小兒痰熱咳嗽，治以清熱化痰之劑，若藥后神清氣爽，舌象平和，納便調(diào)順，則體質(zhì)偏差不明顯，病后亦無需繼續(xù)調(diào)理；但若治療后咳嗽已止，舌象未復(fù)，表現(xiàn)為舌質(zhì)紅苔花剝等，多為偏陰虛或氣陰虛體質(zhì)，應(yīng)繼予養(yǎng)陰潤肺調(diào)治，直至舌象復(fù)常，或可繼以滋陰為主，適當(dāng)補(bǔ)氣，稍做矯枉過正之舉善后，有助于日后小兒維持自身體質(zhì)的陰陽平衡，增強(qiáng)其抗病能力。

3 病案舉隅

患者，女，5 歲，2021 年1 月11 日就診，感冒兩日，咳嗽頻發(fā)，干咳少痰，今感咽痛，涕清鼻塞，納便一般，挑食喜葷，無口唇干燥，咽紅充血，舌質(zhì)紅苔薄白膩。治擬宣肺泄熱。方藥如下：麻黃3 g，杏仁6 g，甘草3 g，石膏15 g，菊花6 g，蟬衣3 g，射干6 g，桔梗、薄荷各3 g，姜竹茹6 g，款冬花10 g，5 劑。水煎早晚分服。治療期間囑患兒忌食辛辣、油膩、生冷之品。1 月16 日二診：患兒咳嗽減輕，咳痰順暢，流涕少許，納便尚可，咽紅輕，舌質(zhì)偏紅舌苔薄白，繼予原法出入。擬方：麻黃3 g，杏仁6 g，甘草3 g，石膏12 g，蟬衣3 g，浙貝10 g，前胡、姜竹茹各6 g，款冬花、枇杷葉各10 g，陳皮3 g，5 劑。藥后諸癥兼安，舌質(zhì)稍紅，舌苔薄凈。囑患兒平時多食蔬菜水果，減少腥葷油膩之品。

按：患兒平素挑食喜葷，體質(zhì)偏熱，此次外感風(fēng)寒，肺衛(wèi)被遏，肺失宣降，故可見清涕鼻塞、干咳少痰，旋即邪氣入里化熱，故自感咽痛，舌質(zhì)較紅，但舌苔薄白膩，口渴不甚，證屬表證未解、肺熱已盛之象，故選用麻杏石甘湯為主方宣肺泄熱，加桔梗、射干清熱利咽止咳，加蟬衣、菊花、薄荷疏解外邪，款冬花、姜竹茹清熱止咳化痰，5 劑藥后流涕已少，咽紅輕，舌偏紅苔薄白，表證得解，肺氣得宣，痰氣轉(zhuǎn)活，繼予麻杏石甘湯為主方，但減輕石膏用量，復(fù)5 劑后諸癥轉(zhuǎn)安。本案患兒清涕鼻塞，雖咽紅舌紅，但無口干，舌苔薄膩，故選麻黃為君，而不用桑葉，因麻黃偏于辛散而桑葉偏于涼潤，藥證相符，見效明顯。二診后，舌紅好轉(zhuǎn)苔薄白，咳痰順暢，乃外邪得宣，肺熱減輕，故減少石膏用量，繼予宣肺清熱化痰，藥后咳嗽已安，舌質(zhì)稍紅，舌苔薄凈?？v觀患兒病初舌象及藥物干預(yù)后病癥舌象改變，該患兒平素體質(zhì)熱而不甚，外感風(fēng)寒易于化熱，初診予麻杏石甘湯為主方宣肺泄熱，二診咳減苔見薄白，舌紅見輕，故為肺熱見輕外邪未凈之象，故仍以麻杏石甘湯為主而減石膏分量。藥后諸癥兼平，舌質(zhì)雖稍紅而不甚，體質(zhì)略偏熱，故囑平時多食蔬菜水果，少食腥葷油膩之品，以期體質(zhì)平衡，不招外邪。

4 舌辨心得

清代醫(yī)家章楠在《醫(yī)門棒喝》一書指出：“觀舌質(zhì)，可驗(yàn)其病之陰陽虛實(shí)，審苔垢，即知邪之寒熱深淺也。”正常小兒多舌質(zhì)淡紅而潤，苔薄白。舌質(zhì)淡苔薄白或少，多屬氣虛體質(zhì)；舌淡體胖、苔膩，多屬痰濕體質(zhì)；舌質(zhì)老紅多為熱性體質(zhì)；舌質(zhì)嫩紅，苔少苔剝或苔干者，為陰虛體質(zhì)。外感咳嗽苔薄者病邪在肺衛(wèi)為表；苔厚者病邪在肺胃為里；薄白苔常為外感風(fēng)寒之邪；薄黃苔常由外感風(fēng)熱之邪所致；若薄白夾有薄黃苔，為外感風(fēng)寒，邪漸化熱之象；苔黃帶白，屬表邪未盡、里熱漸盛；白膩苔者多夾濕食或痰濕；苔黃膩或厚者則多夾痰熱或濕熱；苔厚垢膩多兼積食；兼有熱盛津傷者則舌干苔偏燥；兼有陰虛者則舌紅苔少或花剝。隨著邪正消長和病情進(jìn)退，舌象也呈現(xiàn)相應(yīng)的變化。若舌苔由白轉(zhuǎn)黃，表明病邪由表入里，由寒化熱；若舌色由紅轉(zhuǎn)淡紅為邪退之征。若患兒舌苔由厚膩或黃膩轉(zhuǎn)為薄白，提示用藥得當(dāng)、邪氣外出；反之如舌苔由薄白轉(zhuǎn)厚膩提示邪氣外達(dá)不暢，或邪氣內(nèi)陷，有閉門留寇之虞。總之，臨床治療外感咳嗽應(yīng)以舌辯證，動態(tài)觀察，四診合參，能有效把握疾病發(fā)展趨勢，評估療效，對于立法施治、遣方用藥具有重要指導(dǎo)意義。