張先鵬，何澤偉，樓鈺晗，戴鑫威，呂晨昊，鐘瀅，朱承躍，杜文喜

[1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）骨科，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 310007]

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（extreme lateral lumbar disc herniation，ELLDH）在1974 年就有文獻(xiàn)[1]報道了相關(guān)信息，其是指：椎間盤組織在腰椎側(cè)隱窩外側(cè)、椎間孔及以外區(qū)域突出或脫出，對相應(yīng)的節(jié)段神經(jīng)根產(chǎn)生一定的刺激或壓迫，引起下肢和腰骶部疼痛，可伴隨雙下肢無力或麻木等癥狀出現(xiàn)[2]，且在診斷過程中，容易將椎間盤誤認(rèn)為椎旁組織或神經(jīng)[3]，導(dǎo)致誤診、漏診[4]，對患者傷害大。開放手術(shù)會對椎旁肌產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，且廣泛地剝離肌肉等軟組織，容易造成脊柱不穩(wěn)，導(dǎo)致腰背肌無力、腰背痛和肌纖維瘢痕化等不適，嚴(yán)重影響手術(shù)療效[5]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）[6]與單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術(shù)也被用于腰椎退行性疾病的治療中，特別是UBE技術(shù)，在治療椎管狹窄與腰椎間盤突出癥中，其具有明顯優(yōu)勢。由于單通道的限制，PELD 的手術(shù)視野和手術(shù)操作受限，且局部麻醉使患者術(shù)中體驗較差，故仍存在著不足。UBE治療腰椎退行性疾病，較PELD 擁有更廣闊的操作視野[7]，提高了手術(shù)的便利性與安全性，在全身麻醉下，患者體驗更佳。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬兩家醫(yī)院骨科采用UBE 治療ELLDH，取得了較好的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2022年6在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬兩家醫(yī)院接受診療的ELLDH 患者25例，回顧性分析患者的臨床資料。其中，男16 例，女9 例，年齡26～62 歲，平均（53.67±17.45）歲；病史3 d～10年。根據(jù)MRI 與CT 掃描分型[8]，椎間孔內(nèi)型（Ⅰ型）9 例，椎間孔外型（Ⅱ型）13 例，混合型（Ⅲ型）3例；L4/5椎間隙8 例，L5/S1椎間隙17 例。所有患者都存在不同程度的腰臀痛和下肢單側(cè)神經(jīng)痛。其中，9例表現(xiàn)為大腿前外側(cè)放射痛伴有麻木，16 例表現(xiàn)為小腿前外側(cè)放射痛，9例患者存在膝關(guān)節(jié)肌腱反射減弱，18 例患者存在背伸肌力減弱。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過MRI 和CT 掃描，確診為ELLDH；雙下肢肌電圖提示異?；蛏窠?jīng)損傷；常規(guī)保守治療1個月療效不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于骨折、腰椎不穩(wěn)定、脊柱腫瘤或結(jié)核等疾病，引起的腰部疼痛；伴有肝、腎功能不全；服用抗凝藥物；妊娠期或哺乳期婦女；臨床出現(xiàn)腰椎椎管狹窄導(dǎo)致排尿障礙者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 提前與麻醉醫(yī)師溝通，行控制性降壓，以減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，術(shù)中收縮壓控制在100～110 mmHg，根據(jù)患者情況實時調(diào)控血壓。選擇可透視X射線的手術(shù)床、C臂機（圖像清晰且方便調(diào)節(jié)）、30°關(guān)節(jié)鏡、磨鉆、椎板鉗和髓核鉗等。準(zhǔn)備生理鹽水作為灌洗液，術(shù)前鋪巾時，預(yù)先鋪設(shè)防水層，防止患者術(shù)中出現(xiàn)失溫癥。

1.2.2 手術(shù)步驟 全身麻醉后，將乳膠貼貼于患者雙側(cè)膝蓋、髂前上棘和肋弓，以保護(hù)皮膚。置患者于俯臥位，使用半圓形體位墊，懸空腹部，以避免腹腔壓力過大。以左側(cè)L4/5間隙的ELLDH 作為典型案例。將1根克氏針放置于C臂透視機接收器的中線處，并垂直地面，行側(cè)位腰椎透視，調(diào)整角度體位，使L4/5椎間隙與水平面形成直角，打開椎間隙，然后行腰椎正位透視。在L4/5椎間隙體表投影處，放置克氏針，以確定責(zé)任間隙，在L4左側(cè)椎弓根峽部為中心線的體表投影處，放置1根克氏針a，在L4/5左側(cè)椎弓根外緣的體表投影處，放置克氏針b，在克氏針b 外側(cè)2.0 cm 處，平行放置克氏針c，以a 與c 交點為中心，分別在頭端和尾端距離1.5 cm處做手術(shù)切口，觀察通道的位置位于頭端，操作通道的位置位于尾端（圖1）。本研究中，根據(jù)術(shù)者操作習(xí)慣，為方便調(diào)整操作通道與觀察通道之間的距離，采用豎向切口。常規(guī)消毒鋪巾后，于克氏針a與b交點方向，即椎間孔方向，依次切開皮膚和筋膜等軟組織，采用三級或四級擴(kuò)張器，逐級擴(kuò)張通道，然后穿過椎旁肌到達(dá)第4腰椎峽部，拔出三級套管，放入牽開器，利用組織剝離子，緩慢剝離覆蓋峽部的肌肉組織，初步完成操作通道和觀察通道的建立（圖2）。連接鏡子，完成白平衡矯正與對焦后，將鏡鞘連同30°鏡頭放入觀察通道，打開開關(guān)，注入生理鹽水介質(zhì)，將3 L生理鹽水懸掛于超過手術(shù)切口水平線約60.0 cm 的位置，關(guān)注觀察通道中的鏡下畫面，并廣泛暴露，以獲得良好的視野環(huán)境。通過工作通道，清理峽部周圍結(jié)締組織，顯露第5 腰椎的上關(guān)節(jié)突、椎間孔及椎間盤區(qū)，以及第4 腰椎的下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，利用克氏針定位關(guān)節(jié)囊和椎間盤（圖3）。在內(nèi)鏡下，將部分第4腰椎橫突基底部下緣，通過磨鉆進(jìn)行切除，使用環(huán)鋸切除第5腰椎上關(guān)節(jié)突尖部，用磨鉆磨除第4腰椎部分外側(cè)下關(guān)節(jié)突外部，使得椎間孔區(qū)的黃韌帶得以顯露，再分離黃韌帶和神經(jīng)根，咬除黃韌帶，預(yù)止血后，分離神經(jīng)根周圍粘連的軟組織，將神經(jīng)根充分暴露，用牽開器拉開并固定神經(jīng)根，沿克氏針定位路徑切開纖維環(huán)，去除游離髓核。最后，用射頻刀頭電凝止血，術(shù)野放置引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

圖1 術(shù)前定位、體表標(biāo)記和手術(shù)示意圖Fig.1 Preoperative positioning，body surface labeling，and surgical schematic diagram

圖2 建立觀察通道與操作通道Fig.2 Establishment of observation and operation channels

圖3 克氏針定位關(guān)節(jié)囊和椎間盤Fig.3 Kirschner wire positioning of joint capsule and intervertebral disc

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后在通道內(nèi)注入10 mL 的5%利多卡因，常規(guī)口服塞來昔布鎮(zhèn)痛。術(shù)后24～48 h，若引流量小于30 mL，則拔出引流管。術(shù)后第2 天可以在腰圍保護(hù)下，進(jìn)行床邊活動，術(shù)后3個月內(nèi)，避免高強度的運動。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），評估手術(shù)前、術(shù)后第3天和術(shù)后3個月的腰部及下肢疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），對機體功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，評估項目共計10 項，最低得分0 分，最高得分5 分，計算方法：實際得分/50×100%，評估時間點為：手術(shù)前、術(shù)后第3天和術(shù)后3個月，得分越高，機體功能恢復(fù)越差。采用Macnab 標(biāo)準(zhǔn)，評估術(shù)后近期療效：優(yōu)，無腰腿痛及活動受限，能正常生活及工作；良，偶爾有腰痛或腿痛，主要癥狀減輕，不影響工作和生活；可，一定程度的功能改善，但有陣發(fā)性疼痛，被迫改變工作和生活習(xí)慣；差，疼痛情況及功能狀態(tài)無任何改善 。優(yōu)良率為：優(yōu)和良的例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

手術(shù)時間（79.79±23.97）min，術(shù)中出血量為40～80 mL，平均（55.80±10.74）mL。術(shù)后第3天下肢VAS 為（2.17±0.61）分，腰部VAS 為（1.48±0.43）分，ODI 為（18.77±3.15）%，術(shù)后3 個月下肢VAS 為（1.38±0.65）分，腰部VAS 為（1.03±0.48）分，ODI 為（6.05±1.80）%，較術(shù)前的下肢VAS（7.04±0.92）分、腰部VAS（3.49±1.52）分和ODI（35.03±2.97）%明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前和術(shù)后VAS和ODI比較（）Table 1 Comparison of preoperative and postoperative VAS and ODI（）

表1 術(shù)前和術(shù)后VAS和ODI比較（）Table 1 Comparison of preoperative and postoperative VAS and ODI（）

2.2 術(shù)后隨訪情況

25 例患者術(shù)后于門診隨訪，隨訪時間（7.02±4.26）個月，術(shù)后均恢復(fù)良好。依據(jù)Macnab 標(biāo)準(zhǔn)，評定為：優(yōu)20 例，良4 例，可1 例，優(yōu)良率為96.0%（24/25），且無并發(fā)癥發(fā)生。ELLDH 患者接受UBE 治療前后的影像改變見圖4。

圖4 ELLDH患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查Fig.4 Preoperative and postoperative imagings of ELLDH patients

3 討論

3.1 ELLDH的臨床表現(xiàn)

ELLDH 是一種特殊類型的腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH），約占LDH 的0.7%～11.7%，根據(jù)腰椎間盤的突出位置，可以分為椎間孔內(nèi)型（Ⅰ型）、椎間孔外型（Ⅱ型）及混合型（Ⅲ型）[9]。ELLDH 好發(fā)于L4/5椎間隙[10]，本研究中，L5/S1椎間隙的發(fā)病率高于L4/5椎間隙，與既往研究[10]結(jié)果不相符合，應(yīng)與本研究樣本量較少有關(guān)，存在一定偏倚。臨床工作中，L5/S1ELLDH 易與L4/5LDH 混淆。ELLDH 大多數(shù)是椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致腰痛伴下肢放射性疼痛，治療不及時，可導(dǎo)致股四頭肌萎縮[11]。ELLDH 患者通常不具備LDH 的典型臨床表現(xiàn)，如：腰痛、活動受限和拉塞格征陽性等，有以上表現(xiàn)的LDH，直腿抬高試驗陰性率可達(dá)90.0%。由此可見，ELLDH診斷困難，漏診率高，有待CT和MRI 等影像學(xué)手段進(jìn)一步明確診斷[12]，才能提高ELLDH的確診率。

3.2 ELLDH的臨床治療方法

治療ELLDH 的方法多樣。ELLDH 常壓迫出口根的背根神經(jīng)節(jié)[13]，相關(guān)研究[14]表明，背根神經(jīng)節(jié)對來自椎間盤的機械和化學(xué)刺激非常敏感。因此，ELLDH 癥狀比較嚴(yán)重，疼痛也相對劇烈，大多數(shù)患者保守治療的效果不明顯，需要手術(shù)治療。以往ELLDH 以開放手術(shù)為主，但開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，帶動了ELLDH微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步。

3.2.1 經(jīng)皮椎間孔技術(shù) DEEN等[14]在2002年報道了經(jīng)皮椎間孔技術(shù)治療不同類型椎間盤突出的效果，治療有效率高達(dá)80.0%。由于該技術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，已迅速在全球推廣，且治療ELLDH的效果較好。吳亞鵬等[15]使用椎間孔鏡治療了31 例ELLDH，優(yōu)良率為93.3%，證實了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療ELLDH是一種不錯的選擇。但是，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長，操作難度大[16]，且采用局部麻醉，患者術(shù)中體驗感較差。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，在穿刺擴(kuò)張及放置管道的過程中，有部分患者會出現(xiàn)強烈的疼痛，反應(yīng)劇烈的患者，甚至不能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，需要更改手術(shù)方式。另外，該技術(shù)運用早期，常需較多的透視次數(shù)才能完成穿刺定位，增加了手術(shù)時間和術(shù)中輻射量[10]，反復(fù)穿刺，還可能損傷鄰近臟器。術(shù)中手術(shù)通道改變、轉(zhuǎn)移、射頻電極操作和器械牽拉等，可能會損傷腰椎節(jié)段血管，過度刺激神經(jīng)根[18]。相比于腰椎椎間融合術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)由于髓核處理不徹底和纖維環(huán)損傷等原因，復(fù)發(fā)率較腰椎椎間融合術(shù)高[19]。

3.2.2 UBE 技術(shù) 近年來，UBE 在國內(nèi)外快速發(fā)展，在頸、胸和腰椎的手術(shù)中，都有廣泛應(yīng)用[20-22]，包括：椎間盤摘除術(shù)、椎管擴(kuò)大成型術(shù)和腰椎椎間融合術(shù)等。椎旁入路是在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)旁開一1.0～2.5 cm的切口，切開皮膚、皮下組織和筋膜，擴(kuò)張器直接穿過椎旁肌到達(dá)目標(biāo)節(jié)段手術(shù)區(qū)域。通過椎旁入路，在UBE 下治療ELLDH，創(chuàng)傷較開放術(shù)式小，術(shù)后恢復(fù)更快。本研究中，術(shù)中出血量為（55.80±10.74）mL。椎旁入路可減少軟組織損傷，內(nèi)鏡下結(jié)構(gòu)放大，可清晰辨別腰椎節(jié)段動靜脈，減少對動靜脈的不必要損傷。在處理橫突及關(guān)節(jié)囊等細(xì)小動靜脈豐富的區(qū)域時，可預(yù)先止血，減少術(shù)中出血量，維持清晰的手術(shù)視野。朱承躍等[23]報道了采用UBE 治療ELLDH，優(yōu)良率為94.1%，臨床效果較好。相較于經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，UBE 學(xué)習(xí)曲線更短，脊柱外科醫(yī)生更容易掌握。UBE和經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作為脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，在脊柱微創(chuàng)方面較開放手術(shù)創(chuàng)傷更小，住院時間更短，具有一定的優(yōu)勢。

3.3 UBE較經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢

3.3.1 操作更方便，視野更廣 UBE作為雙通道內(nèi)鏡，擁有觀察通道與操作通道兩個通道，在術(shù)中可以進(jìn)行更加全面的觀察和操作。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作為單通道系統(tǒng)，視野和操作較UBE受限。

3.3.2 克氏針定位 術(shù)中可采用2根克氏針進(jìn)行定位，更精確，可以減少骨質(zhì)的去除。

3.3.3 透視次數(shù)少 只需在術(shù)前定位時進(jìn)行透視，手術(shù)開始后無特殊需要，可不透視。

3.3.4 患者體驗感好 UBE 為全身麻醉，患者術(shù)中體驗感較好，無痛苦。

3.3.5 術(shù)中操作靈活 UBE 術(shù)中操作靈活，止血方便，可以避開重要血管束，對不可避免的細(xì)小動靜脈叢進(jìn)行預(yù)先止血，在減少出血的同時，可保持術(shù)野清晰。骨面出血時，可用槍鉗咬合或骨蠟涂抹止血。

3.3.6 學(xué)習(xí)曲線短 UBE操作更容易掌握，且適應(yīng)證更廣。器械為常規(guī)關(guān)節(jié)鏡操作器械，無需額外設(shè)備，簡便易得。因此，學(xué)習(xí)曲線短。

綜上所述，UBE 椎旁入路可以替代經(jīng)皮椎間孔鏡，成為治療ELLDH 的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)。UBE 椎旁入路創(chuàng)傷小，出血量少，恢復(fù)快，住院時間短，是一種安全、有效的脊柱微創(chuàng)手術(shù)。但是，其遠(yuǎn)期的治療效果，還需進(jìn)一步長期和大樣本量研究來證實。