夏巍巍，張兆煥，陸波

（浙江省舟山醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 舟山 316000）

上頜竇良性病變常包括鼻息肉和鼻竇炎等[1]。目前，臨床上常以手術(shù)治療上頜竇良性病變，但上頜竇形似倒錐體，解剖位置較為特殊，故手術(shù)處理淚前隱窩等部位的病變有較大難度，需在70°的內(nèi)鏡下觀察病變，該操作對(duì)技術(shù)要求較高，進(jìn)一步加大了治療上頜竇良性病變的難度[2-3]。而鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路行上頜竇手術(shù)，可全方位暴露病灶，便于清除病變，同時(shí)，還能保留鼻部正常生理結(jié)構(gòu)[4]。為明確鼻內(nèi)鏡下不同手術(shù)入路治療上頜竇良性病變的療效差異，本研究于鼻內(nèi)鏡下，分別采用中鼻道聯(lián)合上頜竇根治術(shù)，以及經(jīng)中鼻道上頜竇開窗后，再經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)，治療上頜竇良性病變，以探討兩種術(shù)式的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2022年1月本院診治的80 例上頜竇良性病變患者的臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)方法，分為A 組（n=40）和B 組（n=40）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷、確診為上頜竇良性病變者；接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：上頜竇惡變者；鼻咽部大量出血者；凝血功能紊亂者；既往有鼻腔相關(guān)手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者均給予全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測患者生命體征。常規(guī)消毒皮膚，鋪上無菌單后，用0.01%腎上腺素（生理鹽水+0.1%腎上腺素）混合液棉片充分收縮鼻腔黏膜。

1.2.2 A 組 A組采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合上頜竇根治術(shù)。首先，擴(kuò)大上頜竇開口，并切開唇齦溝黏膜，以暴露上頜竇前壁。隨后，切除上頜竇前壁骨質(zhì)，以暴露上頜竇腔。使用內(nèi)鏡，從上頜竇前壁聯(lián)合中鼻道開窗口處，切除異常組織后，縫合切口，填塞鼻腔。

1.2.3 B 組 B 組采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇開窗后，再經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)。在A組基礎(chǔ)上，沿梨狀孔內(nèi)側(cè)、下鼻甲前端和鼻內(nèi)孔，切開至鼻底，剪斷下鼻甲根部后，向后剝離至上頜竇口前緣。根據(jù)患者狀況，必要時(shí)，向上方游離膜性鼻淚管，并將其內(nèi)移，然后，從淚前隱窩進(jìn)入上頜竇腔，以暴露淚前隱窩，再磨除上頜竇外側(cè)骨壁，暴露上頜竇腔，清除竇內(nèi)病變組織后，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均行止血和抗感染治療，術(shù)后均隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 1）顯效：臨床癥狀全部好轉(zhuǎn)，膿性分泌物消失，鼻竇腔開放良好；2）有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，鼻竇腔內(nèi)伴有膿性分泌物；3）無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[5]。

1.4.2 手術(shù)指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間等。

1.4.3 疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[5]，評(píng)估兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月疼痛程度。分值越高，說明患者的疼痛感越強(qiáng)。

1.4.4 疾病嚴(yán)重程度 采用Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分[6]，對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。1）息肉：0分為無息肉，1分為只見中鼻道息肉，2分為息肉超出中鼻道；2）水腫：0分為無水腫，1 分為輕微水腫，2 分為重度水腫；3）鼻漏：0 分為無鼻漏，1 分為透明性鼻漏，2 分為膿性鼻漏；4）瘢痕：0 分為無瘢痕，1 分為瘢痕少，2 分為瘢痕多；5）結(jié)痂：0 分為無結(jié)痂，1 分為結(jié)痂少，2 分為結(jié)痂多；總分為0～10分，分值越低，說明患者病情恢復(fù)較好。

1.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率 觀察兩組患者鼻甲壞死、鼻腔粘連和鼻淚管損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)后隨訪1 年，觀察患者復(fù)發(fā)情況（患者臨床癥狀改善后，在隨訪期間，患者需再次行鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)鼻腔粘連、鼻腔黏膜水腫和有膿性分泌物等，記為復(fù)發(fā)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

B 組治療總有效率明顯高于A 組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups n（%）

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

B組術(shù)中出血量明顯少于A組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于A組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of surgical indexes between the two groups（）

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of surgical indexes between the two groups（）

2.3 兩組患者VAS和Lund—Kennedy評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者VAS 和Lund—Kennedy 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者VAS 和Lund—Kennedy 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且B 組明顯低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者VAS和Lund—Kennedy評(píng)分比較（分，）Table 4 Comparison of VAS and Lund-Kennedy scores between the two groups（points，）

表4 兩組患者VAS和Lund—Kennedy評(píng)分比較（分，）Table 4 Comparison of VAS and Lund-Kennedy scores between the two groups（points，）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較

B 組不良反應(yīng)總發(fā)生率和總復(fù)發(fā)率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較 例（%）Table 5 Comparison of adverse reactions and recurrence rates between the two groups n（%）

2.5 典型病例

2.5.1 典型病例1 患者 男，45 歲，上頜竇囊腫，采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合上頜竇根治術(shù)。見圖1。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.5.2 典型病例2 患者 女，48 歲，上頜竇囊腫，采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇開窗后，再經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)。見圖2。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 討論

3.1 上頜竇良性病變的臨床治療現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的柯-陸氏手術(shù)是治療上頜竇良性病變的常用方式，有一定的臨床療效。但是，會(huì)對(duì)眶下神經(jīng)或其分支造成損傷，引起患者術(shù)后面部或牙齒麻木，且該術(shù)式對(duì)上頜竇自然口未予開放，下鼻道造口易閉鎖，會(huì)增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[7]。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的柯-陸氏手術(shù)，其可清晰展示放大的鼻竇結(jié)構(gòu)，為術(shù)中提供較好的照明和術(shù)野，將病變組織切除干凈，同時(shí)，最大限度地保留機(jī)體正常鼻腔結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后恢復(fù)較快[8]。有研究[9-10]表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在慢性真菌性上頜竇炎和鼻息肉中，取得了較好的治療效果，可使患者早日康復(fù)。然而，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，選擇的手術(shù)路徑不同，治療效果也存在一定的差異。中鼻道入路是鼻內(nèi)鏡手術(shù)常用的手術(shù)路徑，但該入路手術(shù)存在一定的盲區(qū)，無法保證病變組織得以全部清除，易引起術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)等。淚前隱窩手術(shù)入路作為一種日趨成熟的手術(shù)路徑，可充分暴露位于前牙槽隱窩、淚前隱窩、上頜竇前壁和后外壁區(qū)的病變，有效地清除病變組織。

3.2 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇開窗后再經(jīng)淚前隱窩入路的臨床優(yōu)勢

本研究中，B 組術(shù)中出血量明顯少于A 組，B 組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于A組，兩組患者術(shù)后6個(gè)月VAS 和Lund—Kennedy 評(píng)分明顯低于術(shù)前，且B組低于A 組。說明：鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇開窗后，再經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛感輕微。經(jīng)中鼻道入路需做內(nèi)切口，鑿開上頜竇前壁，患者承受的痛苦較大，且術(shù)中無法準(zhǔn)確地分辨位于淚前隱窩及牙槽隱窩內(nèi)的囊腫，對(duì)竇內(nèi)黏膜的損傷較大，因而術(shù)中出血量大，手術(shù)時(shí)間長，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。相較于經(jīng)中鼻道入路，經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)，視野清晰，僅需打開隱窩內(nèi)側(cè)壁，便可完全暴露囊腫。因此，該術(shù)式在完整摘除囊腫的同時(shí)，對(duì)竇內(nèi)黏膜的影響也較小。此外，經(jīng)淚前隱窩入路，可直接從淚前隱窩處進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)，從而調(diào)節(jié)鼻淚管和下鼻甲位置，進(jìn)一步擴(kuò)大上頜竇腔的視野，充分顯露上頜竇病變，患者術(shù)后恢復(fù)較快[11-12]；同時(shí)，淚前隱窩入路術(shù)中保留膜性鼻淚管-下鼻甲黏膜瓣，可保護(hù)鼻腔正常形態(tài)和功能，促進(jìn)患者術(shù)后早日恢復(fù)[13]。此外，在本研究中，B組不良反應(yīng)總發(fā)生率和總復(fù)發(fā)率明顯低于A組。說明：鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇開窗后，再經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)，治療上頜竇良性病變，療效確切，安全性較高。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇開窗后，再經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)，治療上頜竇良性病變，療效顯著，可減輕患者疼痛感，且安全性高。