陳姍 李九大 張利兵

[摘要]三級婦幼保健機構(gòu)可通過績效管理不斷提升內(nèi)涵質(zhì)量。采用文獻分析法和德爾非法構(gòu)建全面性與特異性、可操作性與敏感性相結(jié)合的醫(yī)院內(nèi)部績效考核指標體系，包含前置要求、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、運行效率與成本控制、患者滿意度5個一級指標、37個二級指標；同時搭建績效監(jiān)測與考核數(shù)字化平臺，實現(xiàn)實時動態(tài)高效管理。經(jīng)實踐，醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等方面不斷提升。指出，建立標準化數(shù)據(jù)管理模式，充分發(fā)揮信息化優(yōu)勢，能夠促進績效管理精細化，持續(xù)提升婦幼醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]績效管理；靖效考核指標；數(shù)字化平臺；婦幼保健機構(gòu)

中圖分類號：R197.5 文獻標識碼：B

婦幼保健機構(gòu)作為醫(yī)療保健服務(wù)體系的組成部分，其發(fā)展水平在一定程度上決定了我國婦女兒童的健康水平。近年來，隨著國家“二孩”“三孩”政策的實施，大齡、高危孕產(chǎn)婦人數(shù)大幅度增長，這對婦幼保健機構(gòu)的?？品?wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平提出了更高要求。三級婦幼保健機構(gòu)在績效考核方面，需同時接受國家三級公立醫(yī)院績效考核和國家婦幼保健機構(gòu)績效考核；在等級醫(yī)院評審方面，需同時接受三級醫(yī)院評審和三級婦幼保健院評審。多重外部考核與評審涉及大量數(shù)據(jù)指標的收集、填報及監(jiān)管，醫(yī)院管理負荷大。采用傳統(tǒng)人工方式收集數(shù)據(jù)存在流程繁瑣、效率低、共享難、數(shù)據(jù)碎片化、無法實時動態(tài)更新等問題。對此，成都市某婦女兒童醫(yī)院結(jié)合實際，構(gòu)建內(nèi)部績效考核指標體系以明確管理重點，同時措建績效監(jiān)測與考核數(shù)字化平臺，實現(xiàn)實時動態(tài)高效績效管理，不斷提升婦幼醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量。

1主要做法

1.1構(gòu)建內(nèi)部績效考核指標體系

1.1.1初始指標確定 以“績效考核”“績效管理”“醫(yī)療質(zhì)量管理”“信息化平臺”等為檢索詞，在中國知網(wǎng)、維普、萬方以及PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫進行檢索，獲得相關(guān)文獻123篇。通過閱讀全文，歸納相關(guān)指標，初步擬定內(nèi)部績教考核指標體系，包含一級指標5個、二級指標62個。

1.1.2德爾菲咨詢 采用德爾菲法，對16名醫(yī)療管理專家進行三輪咨詢。專家基本情況為；本院專家8名，外院專家8名；62.5%具有正高級職稱，87.5%是市級及以上醫(yī)療機構(gòu)績效管理負責(zé)人或醫(yī)療業(yè)務(wù)負責(zé)人；56.25%具有碩士及以上學(xué)位；93.73%從事相關(guān)工作>10 a。咨詢內(nèi)容包括：專家基本信息、指標體系咨詢表、專家自我評價表（包括對指標的熟悉程度與判斷依據(jù)）、指標權(quán)重賦值等。其中，熟悉程度從“很熟悉”到“很不熟悉”分為5個等級，判斷依據(jù)主要從理論知識、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外參考文獻和主觀判斷4個方面進行評價。專家根據(jù)Likert 5級賦分法對指標的重要性、可操作性以及敏感性進行打分，本研究把均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25的指標保留，再將專家提議修改、增加的指標納入第二輪咨詢。經(jīng)過兩輪咨詢后，專家權(quán)威系數(shù)值分別為0.73和0.74，均>0.7，專家咨詢結(jié)果可靠。第二輪咨詢重要性、可操作性、敏感性的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.413、0.531、0.597，P均<0.05，專家意見趨于一致。最終確定為一級指標5個（前置要求、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、運行效率與成本控制、患者滿意度）、二級指標37個。按學(xué)科特點將指標體系分為臨床序列（手術(shù)序列科室、非手術(shù)序列科室、產(chǎn)科序列科室）、門急診序列、醫(yī)技序列、其他科室序列（采血護理單元、門診手術(shù)室等）4類。其中，前置要求、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度3個一級指標為所有序列共性指標，其余指標根據(jù)不同序列學(xué)科特點略有差異。

1.1.3指標權(quán)重與評分 第三輪咨詢，專家對指標權(quán)重進行賦值，取16名專家的平均值為最終權(quán)重，同一序列二級指標權(quán)重相加為1。每個指標的標準分值為權(quán)重乘以100后獲得，評分采用百分制。指標評分原則為：絕對數(shù)指標按發(fā)生例數(shù)予以扣分；相對數(shù)指標中的正向指標達到科室目標值即滿分，未達到科室目標值為實際值／目標值×該項目分值；相對數(shù)指標中的負向指標不超過科室目標值即滿分，超過目標值為目標值／實際值×該項目分值。其中，目標值參照各科室3年歷史數(shù)據(jù)及醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃做動態(tài)調(diào)整。以產(chǎn)科序列為例，見表1。

1.2搭建績效監(jiān)測與考核數(shù)字化平臺

該院自主研發(fā)績效監(jiān)測與考核數(shù)字化平臺，采用以O(shè)racle、SQLServer和MongoDB為中心的技術(shù)架構(gòu)，集成ETL技術(shù)、OLAP技術(shù)、報表技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和門戶技術(shù)，有效地保障了數(shù)據(jù)的時效性、準確性和易用性，可實時捕捉和同步業(yè)務(wù)系統(tǒng)的變更數(shù)據(jù)，開展任意時間段數(shù)據(jù)統(tǒng)計。該平臺主要由決策支持平臺和績效考核平臺兩部分組成，見圖1。

1.2.1決策支持平臺 該院從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三個層面搭建醫(yī)院決策支持平臺，將內(nèi)部績效考核指標嵌入平臺，實現(xiàn)所有定量指標數(shù)據(jù)的一鍵獲取。目前，決策支持平臺除包含上述構(gòu)建的內(nèi)部績效考核指標外，還建立了運營監(jiān)測、醫(yī)療質(zhì)量與安全、孕產(chǎn)婦相關(guān)監(jiān)測、等級醫(yī)院評審等版塊，涵蓋指標600余個。其中，運營監(jiān)測版塊涵蓋資源配置、工作負荷、患者負擔(dān)、工作效率等多項基礎(chǔ)質(zhì)量指標和運營指標；醫(yī)療質(zhì)量與安全版塊融合服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、臨床路徑、單病種質(zhì)量、婦幼重點疾病、婦幼重點手術(shù)、患者安全等多項環(huán)節(jié)質(zhì)量指標和終末質(zhì)量指標；孕產(chǎn)婦相關(guān)監(jiān)測版塊則融入婦幼?？漆t(yī)療機構(gòu)學(xué)科特點，動態(tài)實時監(jiān)測婦幼?？漆t(yī)院關(guān)注的焦點數(shù)據(jù)，如建卡量、預(yù)期分娩量、分娩量、剖宮產(chǎn)率、新生兒缺陷數(shù)等；等級醫(yī)院評審版塊呈現(xiàn)《三級醫(yī)院評審標準（2022版）》第二部分“醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測”所涉及指標數(shù)據(jù)，涵蓋國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標。

2023年7月，該院將“科室考核指標”嵌入決策支持平臺，涉及科室執(zhí)行層需重點關(guān)注、把控和優(yōu)化的指標。指標內(nèi)容可動態(tài)增減，并根據(jù)醫(yī)院實際需求設(shè)置相對應(yīng)的計算規(guī)則和警戒值。每月／季度實時動態(tài)更新統(tǒng)計報表，分權(quán)限、分科室動態(tài)呈現(xiàn)給相關(guān)科室，充分發(fā)揮績效監(jiān)測指標的導(dǎo)向作用，為醫(yī)院各學(xué)科發(fā)展提供依據(jù)。

1.2.2績效考核平臺 績效考核平臺以《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020版）》《婦幼保健機構(gòu)績效考核操作手冊（2021年版）》等政策文件為指導(dǎo)，專項搭建三級公立醫(yī)院績效考核系統(tǒng)和婦幼保健機構(gòu)績效考核系統(tǒng)，通過對績效考核指標的逐項分解，共拆分為300多個子項分析指標，針對不同類型的指標，系統(tǒng)采用“自動采集為主，手工錄入為輔”的數(shù)據(jù)提取方式，實現(xiàn)對國考指標數(shù)據(jù)的動態(tài)監(jiān)管、實時獲取，可有效彌補上級衛(wèi)生行政部門反饋數(shù)據(jù)的滯后性。

1.3建立績效考核管理體系

該院充分發(fā)揮國家績效考核“指揮棒”作用，成立以書記、院長為雙組長的醫(yī)院績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進全院績效考核工作；設(shè)獨立的績效考核管理辦公室（以下簡稱“績效考核辦”），負責(zé)全院績效管理及考評工作?？己酥黧w包括醫(yī)務(wù)、院感、護理等職能部門，考核周期為月度。各部門按評分原則評分后，績效考核辦按權(quán)重分配計分并匯總。每季度召開一次全院績效考核通報會，通過將數(shù)據(jù)與目標值比較、與科室自身同比和環(huán)比、與同序列科室比較，綜合全面評價改進效果；績效考核辦每月選擇2個-4個不達標指標或得分較低的指標進行績效輔導(dǎo)，幫助科室分析原因，提出改進措施；對存在問題較大的或連續(xù)6個月以上未整改的科室，下發(fā)整改通知書；考核結(jié)果按月公布，與科室績效掛鉤；科室對考核結(jié)果有爭議的，于考核結(jié)果公布后5個工作日內(nèi)向績效考核辦提交書面申請，績效考核辦對結(jié)果進行解釋，特殊情況提交績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組仲裁。通過年初醫(yī)院與科室簽訂目標責(zé)任書以及每月／季度的持續(xù)反饋，實現(xiàn)目標的落實和改善。見圖2。

2成效與分析

數(shù)字化平臺從2019年開始籌建，2021年正式上線。在運行過程中，根據(jù)醫(yī)院管理需求不斷優(yōu)化功能，持續(xù)完善數(shù)據(jù)模塊。目前，數(shù)字化平臺已基本滿足了醫(yī)院內(nèi)部績效考核和外部績效考核所有指標數(shù)據(jù)提取需求。從數(shù)字化平臺提取2019年-2021年部分指標數(shù)據(jù)（表2）顯示，醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等方面不斷提升，其中：出院患者微創(chuàng)手術(shù)比例持續(xù)上升；I類切口手術(shù)部位感染率、剖官產(chǎn)分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩并發(fā)癥發(fā)生率等指標呈下降趨勢；住院患者滿意度持續(xù)保持在90%以上。在2021年度三級婦幼保健機構(gòu)績效考核全國監(jiān)測結(jié)果中，該院獲得A++等級，排名全國第15位。進一步分析發(fā)現(xiàn)，雖然多項指標整體呈現(xiàn)漸好趨勢，但上升幅度不明顯，如出院患者四級手術(shù)比例偏低，與醫(yī)院定位不符；運行效率與成本控制指標中醫(yī)療服務(wù)收入提升不明顯，與國家導(dǎo)向存在偏差。這提示醫(yī)院仍有較大改進空間。?？铺厣笜朔矫?，陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩并發(fā)癥發(fā)生率較高；初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率與標桿醫(yī)院仍存在差距。

3討論

3.1構(gòu)建具有科學(xué)性、可行性的內(nèi)部績效考核指標體系

構(gòu)建內(nèi)部績效考核指標體系的目的是針對多重外部考核暴露的問題，用內(nèi)部績效考核落實解決。本研究德爾菲咨詢中，不僅關(guān)注指標的重要性，同時兼顧指標的可操作性和敏感性，有的指標固然重要，但在醫(yī)院實踐中存在數(shù)據(jù)獲取難度大、可比性差等缺陷，故也需排除。目前，指標序列按學(xué)科特點劃分，基本實現(xiàn)所有部門、所有學(xué)科全覆蓋。在指標體系構(gòu)建中，遵從每個學(xué)科特點，設(shè)置了個性指標。如醫(yī)技序列，一級指標僅涵蓋前置要求、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度，不涉及服務(wù)能力、運行效率與成本控制}產(chǎn)科序列二級指標體現(xiàn)了產(chǎn)科專業(yè)學(xué)科特色，如初產(chǎn)婦剖官產(chǎn)率、分娩并發(fā)癥發(fā)生率等。經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部績效考核指標體系對臨床序列，尤其是手術(shù)序列科室、產(chǎn)科序列科室有較好的可執(zhí)行性，但對醫(yī)技序列數(shù)據(jù)敏感度不高，部分數(shù)據(jù)系統(tǒng)獲取難度較大，管控情況欠佳。對此，在內(nèi)部績效考核設(shè)計上應(yīng)適當(dāng)添加涉及日常監(jiān)管的主觀評價性指標，如醫(yī)療質(zhì)量督查評分、護理質(zhì)量督查評分。

指標權(quán)重方面，以手術(shù)序列科室為例，“出院患者手術(shù)占比”（0.078）、“出院患者四級手術(shù)比例”（0.073）、“DRG-CMI值”（0.076）3個指標權(quán)重較高，說明醫(yī)院目前對疑難危重病的處置能力提升較為重視。但在確定權(quán)重時，僅采用主觀賦權(quán)法，科學(xué)性和精確性還有待提升，下一步將探索主客觀相結(jié)合賦權(quán)法。

指標評分原則方面，二級指標“三級醫(yī)院評審標準前置要求規(guī)定情形”發(fā)生記零分；三級公立醫(yī)院績效考核指標“手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染率、低風(fēng)險組病例死亡率”在醫(yī)院歷年發(fā)生率較低，故采用“絕對數(shù)”考核，發(fā)生一例扣相應(yīng)分數(shù)，扣完為止；“相對數(shù)”指標評分基于科室目標值，但未考慮科室治療疾病難易程度的不同，公平性、合理性欠缺，目前該院正在探索建立基于DRG的專科標準化平均住院日目標。

3 2建立標準化數(shù)據(jù)管理模式，不斷提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

數(shù)據(jù)的及時準確是實現(xiàn)內(nèi)外部績效考核的重要支撐。首先，由于信息系統(tǒng)之間標準不統(tǒng)一，導(dǎo)致同一個指標數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)中存在較大差異。如婦幼保健機構(gòu)績效考核中有“緊急剖官產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時間”這一指標，通過平臺自動獲取數(shù)據(jù)與實際情況相差較大。其次，由于醫(yī)院信息系統(tǒng)分散，部分指標數(shù)據(jù)需從多個獨立系統(tǒng)中獲取相關(guān)數(shù)據(jù)后完成測算才能得到，而部分系統(tǒng)數(shù)據(jù)缺失，導(dǎo)致最終數(shù)據(jù)結(jié)果無法獲取，如2019年“初產(chǎn)婦剖官產(chǎn)率”“非計劃轉(zhuǎn)入ICU率”指標等。此外，外部考核指標標準也存在不完全統(tǒng)一情況，如“手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率”指標在三級醫(yī)院績效考核和三級醫(yī)院評審中都有，但是兩者標準不完全一致。因此，建立標準化的數(shù)據(jù)管理模式是推進醫(yī)院績效考核工作的必備條件。本研究的績效監(jiān)測與考核數(shù)字化平臺由績效考核辦牽頭搭建，協(xié)同信息專業(yè)技術(shù)人員，對指標名稱、指標定義、統(tǒng)計口徑、計算方法、數(shù)據(jù)來源皆采用標準化管理。相同口徑數(shù)據(jù)實現(xiàn)互聯(lián)互通同步獲取和更新。對統(tǒng)計口徑有爭議的指標，通過解讀行業(yè)標準、咨詢業(yè)內(nèi)專家、召開專題討論會等方式逐一落實。

3.3發(fā)揮信息化優(yōu)勢，使績效考核更加全面快捷

醫(yī)院運行分析在較大程度上依賴于各種報表，報表效率決定管理效率。傳統(tǒng)管理模式存在報表展現(xiàn)效率低、數(shù)據(jù)溯源困難等問題。本研究績效監(jiān)測與考核數(shù)字化平臺運行后，監(jiān)管指標范圍擴大，數(shù)據(jù)準確性和可溯源性明顯提升。通過比較2019年-2021年上級衛(wèi)生行政部門反饋的三級醫(yī)院績效考核指標數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息平臺獲取數(shù)據(jù)，兩者差異較小，說明醫(yī)院信息平臺收集數(shù)據(jù)的規(guī)則合理；同時，實時同步相關(guān)指標完成情況，也為提前干預(yù)提供決策支持。此外，醫(yī)院信息平臺可根據(jù)需求增設(shè)和刪除績效考核指標，使考核重點根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況呈動態(tài)變化。

4總結(jié)與展望

本研究的內(nèi)部績效考核指標體系使醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展思路高效傳遞到科室層面，同時搭建的兼具內(nèi)外部績效考核的醫(yī)院央策支持平臺和績效考核平臺，節(jié)省了數(shù)據(jù)指標采集時間，提高了指標準確性，提升了醫(yī)院管理效能。下一步，將繼續(xù)推進數(shù)字技術(shù)與醫(yī)院績效管理深度融合，將大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)融^管理實踐；建立基于病種的精細化績效考核管理模式，切實推動三級婦幼保健機構(gòu)提升內(nèi)涵質(zhì)量。