崔園英，葉芳婷，吳喜英，楊晶珍，李梅

贛州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西贛州 341000

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致中期難免流產(chǎn)的重要病因之一，該類患者特點(diǎn)為無癥狀的孕中期宮頸內(nèi)口進(jìn)行性擴(kuò)張，頸管縮短或消失，羊膜囊脫出和（或）胎膜破裂，繼而導(dǎo)致流產(chǎn)不可避免[1-2]。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是對(duì)此疾病的一種挽救措施，盡可能阻止子宮下段的延伸及宮頸口的繼續(xù)擴(kuò)張，以負(fù)荷維持妊振的生理結(jié)構(gòu)[3-4]。緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)后的綜合管理非常重要，包括預(yù)防感染和宮縮抑制劑的使用，本研究重點(diǎn)對(duì)術(shù)后宮縮抑制劑的療效進(jìn)行分析。目前使用最多的宮縮抑制劑為利托君及阿托西班，阿托西班屬于縮宮素受體拮抗劑的一種代表藥物，同子宮肌層及蛻膜上縮宮素受體競(jìng)爭性結(jié)合，阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度增加，對(duì)子宮平滑肌進(jìn)行松弛，最終抑制宮縮[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，阿托西班可抑制子宮收縮，松弛平滑肌，延長妊娠期，改善宮內(nèi)供血，并發(fā)癥少，但是費(fèi)用昂貴[6]。鹽酸利托君主要是對(duì)子宮肌層產(chǎn)生作用，同B2 受體相結(jié)合，對(duì)受體可選擇性作用，對(duì)鈣釋放進(jìn)行抑制，使子宮平滑肌得到松弛。既往研究發(fā)現(xiàn)，利托君抑制宮縮時(shí)，也可延長患者的妊娠期時(shí)間，但是可能會(huì)出現(xiàn)高血糖、低血鉀、肺水腫等不良反應(yīng)[7]?；诖?，本文以宮頸機(jī)能不全患者作為研究對(duì)象，探究對(duì)患者進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)之后使用利托君及阿托西班治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年5 月至2022 年2 月于贛州市婦幼保健院婦產(chǎn)科治療的60 例宮頸機(jī)能不全患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組：（1）對(duì)照A 組：年齡23～37 歲，平均年齡為（30.00±4.66）歲；孕周20～27 周，平均孕周為（23.50±2.33）周。（2）對(duì)照B 組：年齡24～37歲，平均年齡為（30.50±4.33）歲；孕周21～27 周，平均孕周為（24.00±2.66）周。（3）試驗(yàn)C 組：年齡22～38 歲，平均年齡為（30.03±4.18）歲；孕周21～28周，平均孕周為（24.01±2.14）周。在各項(xiàng)基礎(chǔ)的資料里面，3 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)贛州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：(2023）倫審臨第（003 號(hào)）]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②排除胎兒畸形、胎盤早剝、胎膜早破、宮內(nèi)感染等疾病的患者；③彩超檢查提示宮頸內(nèi)口開放，宮頸管短或?qū)m頸呈“漏斗”形、“T”形開放；④陰道窺視檢查見宮頸口開放，有羊膜囊突出，直徑為1.0～3.5cm；⑤符合手術(shù)適應(yīng)證；⑥患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者手術(shù)之前已經(jīng)有規(guī)律宮縮；②精神疾病患者；③急性絨毛膜羊膜炎，胎膜早破，腹痛腹脹，陰道流血流液，存在心臟、腎臟等重要器官功能不全的患者；④惡性腫瘤患者；⑤合并糖尿病、高血壓病、心臟病等；⑥3 個(gè)月以內(nèi)參與其他藥物研究及存在藥物過敏史者。

1.2 方法

3 組均進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)之前先了解患者的病史，并檢查宮頸的長度、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張的程度及羊膜囊凸入宮頸的具體情況；行超聲檢查，對(duì)胎兒的情況進(jìn)行了解；令患者手術(shù)前采取頭低臀高位，手術(shù)時(shí)使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉成功后患者取膀胱截石位，消毒和鋪巾；使用Allis 鉗鉗夾宮頸，充分暴露宮頸，對(duì)宮頸的位置、陰道的位置和外陰的位置進(jìn)行消毒之后，在宮頸近膀胱附著處逆時(shí)針10 點(diǎn)、7 點(diǎn)、4 點(diǎn)及1 點(diǎn)鐘的方向進(jìn)針，使用10 號(hào)線進(jìn)行間斷縫合，大小以宮頸口的位置容納1 個(gè)小指尖較合適。

對(duì)照A 組手術(shù)后進(jìn)行鹽酸利托君治療，取鹽酸利托君（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20067444，生產(chǎn)單位：廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5ml∶50mg，批號(hào)：211101）2 支共100mg，用靜脈滴注溶液500ml稀釋為100mg/500ml（0.2mg/ml）的溶液，靜脈滴注時(shí)應(yīng)保持左側(cè)姿勢(shì)，以減少低血壓的危險(xiǎn)。密切觀察滴注速度，使用可控制的輸注裝置或調(diào)整分鐘滴數(shù)。開始時(shí)應(yīng)控制滴數(shù)使劑量為0.05mg/min（5 滴/min，20 滴/ml），每10min 增加0.05mg/min（增加5滴/min），宮縮停止繼續(xù)輸注12～18h。

對(duì)照B 組進(jìn)行醋酸阿托西班治療，使用劑量為6.75mg（溶于0.9%氯化鈉溶液中）的醋酸阿托西班（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20153257，生產(chǎn)單位：海南中和藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5ml∶37.5mg，批號(hào)：31220101），靜脈注射，注射時(shí)間需要>1min；繼之靜脈滴注阿托西班300μg/min，共3h（溶于5%葡萄糖溶液中），再以100μg/min 靜脈滴注給藥，維持用藥48～72h，期間需控制滴速直至宮縮被完全抑制。

試驗(yàn)C 組進(jìn)行在鹽酸利托君基礎(chǔ)上應(yīng)用醋酸阿托西班治療，鹽酸利托君的方式和A 組相同；之后采用靜脈推注的方式給藥醋酸阿托西班，劑量為6.75mg，注意不能和鹽酸利托君共用一個(gè)靜脈通道，推注的時(shí)間需要>1min。之后使用醋酸阿托西班，方式和對(duì)照B 組一樣，總療程不能超過48h，停藥后如果出現(xiàn)癥狀反復(fù)，可以重復(fù)用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比3 組宮縮抑制的效果，其中顯效是表明患者宮縮停止，并且宮頸口的位置也沒有再擴(kuò)張，在統(tǒng)計(jì)的時(shí)間內(nèi)沒有分娩。無效是指宮縮并未減弱，而且在統(tǒng)計(jì)的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了分娩的情況[8]。（2）對(duì)比3 組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）對(duì)比3 組新生兒的結(jié)局，包括胎兒丟失、新生兒窒息及低體重兒。（4）比較兩組患者孕周延長時(shí)間、新生兒分娩后1min 的Apgar 評(píng)分。根據(jù)Apgar 評(píng)分對(duì)新生兒情況進(jìn)行評(píng)估，量表評(píng)分0～10 分，輕度窒息0～3 分，中重度窒息4～7 分，無窒息8～10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者的宮縮抑制效果比較

對(duì)照A 組與試驗(yàn)C 組的宮縮抑制顯效率高于對(duì)照B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 3 組患者宮縮抑制效果對(duì)比[n(%)]

2.2 3 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)C 組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照A 組及對(duì)照B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 3 組手術(shù)并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

2.3 3 組新生兒結(jié)局比較

3 組新生兒的結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 3 組新生兒結(jié)局對(duì)比[n(%)]

2.4 3 組孕周延長時(shí)間、新生兒分娩后1min 的Apgar評(píng)分

試驗(yàn)C 組的孕周延長時(shí)間長于對(duì)照A 組、對(duì)照組B 組，新生兒分娩后1min 的Apgar 評(píng)分高于對(duì)照兩組（P<0.05），見表4。

表4 3 組孕周延長時(shí)間、新生兒分娩后1min 的Apgar評(píng)分（±s）

表4 3 組孕周延長時(shí)間、新生兒分娩后1min 的Apgar評(píng)分（±s）

組別 孕周延長時(shí)間（周） 新生兒分娩后1min 的Apgar 評(píng)分（分）對(duì)照A 組（n=20） 2.56±0.36 6.14±0.28對(duì)照B 組（n=20） 2.60±0.40 6.20±0.33試驗(yàn)C 組（n=20） 6.12±0.38 8.70±0.55 t 對(duì)照A 組、對(duì)照B 組/P –0.332/0.741 –0.620/0.539 t 對(duì)照A 組、試驗(yàn)C 組/P –30.415/0.000 –18.550/<0.001 t 對(duì)照B 組、試驗(yàn)C 組/P –28.532/0.000 –17.431/<0.001

3 討論

近些年來，中國孕婦的年齡逐漸呈增高趨勢(shì)，其中高齡孕婦屬于早產(chǎn)的高危人群，而早產(chǎn)往往會(huì)導(dǎo)致新生兒發(fā)病及圍生兒死亡，其中宮頸機(jī)能不全是早產(chǎn)的主要原因之一[9-10]。一般情況下，此種疾病經(jīng)常在懷孕20～28 周的階段發(fā)生，目前臨床上較有效的治療方法是宮頸環(huán)扎術(shù)，可以加強(qiáng)宮頸管的張力，為宮頸的結(jié)構(gòu)提供比較穩(wěn)定的機(jī)械支撐作用，讓宮頸內(nèi)口的位置可以承擔(dān)胎兒，延長孕周[11-12]。實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者多發(fā)病急，急診時(shí)宮口開大，羊膜膨出，殘留宮頸短，宮頸張力水平低，因此具有較高的失敗率。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率、術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)前宮頸前后唇長度、宮頸開大程度相關(guān)[13-14]。

利托君是β2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，在治療的時(shí)候可以對(duì)腺苷酸環(huán)化酶起到比較好的激活效果，讓三磷酸腺苷慢慢轉(zhuǎn)變成環(huán)磷腺苷，從而降低鈣離子本身的濃度，使子宮收縮時(shí)肌鈣蛋白活性得到降低，最終起到治療的效果[15-16]。該藥物也屬于宮縮抑制劑，通過作用于子宮肌層β 受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，降低細(xì)胞中鈣離子濃度，抑制子宮平滑肌收縮。馬斐飛等[17]研究表明，對(duì)患者使用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合鹽酸利托君治療可以適當(dāng)延緩患者的孕周，并改善妊娠的結(jié)局。但是該藥物在治療的過程中對(duì)β2受體有著興奮的作用，容易引起胎兒心動(dòng)過速及孕婦心率加快等不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)用存在一定局限性。本次研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照A 組、試驗(yàn)C組，對(duì)照B 組的宮縮抑制效果最差（P<0.05）；較之對(duì)照A 組和對(duì)照B 組，試驗(yàn)C 組的術(shù)后并發(fā)癥更少（P<0.05）。經(jīng)分析后可知，兩種藥物聯(lián)合治療可以促使患者平滑肌的舒張速度加快，能夠使患者在較短的時(shí)間內(nèi)停止宮縮，從而降低宮縮反應(yīng)對(duì)患者造成的影響，并降低不良反應(yīng)的發(fā)生[18-20]。而且研究表明，試驗(yàn)C 組的孕周延長時(shí)間長于其他兩組，新生兒Apgar 評(píng)分大于其他兩組，進(jìn)一步證實(shí)兩種藥物聯(lián)合的作用優(yōu)勢(shì)。阿托西班為抑制宮縮的代表性藥物，可用于早產(chǎn)，其半衰期短，對(duì)藥物劑量存在明顯依賴性，因此藥物不良反應(yīng)輕微，停止用藥后，仍可抑制宮縮，不僅會(huì)增加生產(chǎn)危險(xiǎn)，而且阿托西班不會(huì)對(duì)機(jī)體糖代謝產(chǎn)生不良影響，實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)，利托君結(jié)合阿托西班可延長孕周時(shí)間，改善新生兒預(yù)后，所以采用兩個(gè)藥物聯(lián)合的方式有著良好的效果，可以最大程度上提高治療的安全性。

綜上所述，在對(duì)患者實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療之后使用利托君聯(lián)合阿托西班藥物治療可以更好地改善患者的癥狀，對(duì)患者的宮縮起到抑制的效果，降低藥物不良反應(yīng)。