劉夢(mèng)偉 劉 超 范素錦 張梓行 吳 進(jìn) 張忠勇※ 王元松

（1.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 滄州 061000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）分為非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（Proliferative diabetic retinopathy， PDR）， 是 糖 尿 病（Diabetes mellitus，DM）高度特異性的微血管并發(fā)癥，是成人失明的主要原因，目前缺少有效的治療方法［1］。相關(guān)研究［2］顯示，DM 病程不足10 年和超過10 年，DR的發(fā)病率分別為10.3%和89.7%，可見早期進(jìn)行干預(yù)治療至關(guān)重要。近年來隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中藥治療DR 的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，中藥依據(jù)中醫(yī)整體觀念、辨證論治的特點(diǎn)，從整體出發(fā)，多環(huán)節(jié)、多層面、多靶點(diǎn)、多途徑進(jìn)行治療，調(diào)和陰陽氣血，達(dá)到正氣存于內(nèi)、邪氣不可干的目標(biāo)。因此中醫(yī)藥預(yù)防及治療DR 越來越受到重視，現(xiàn)就近年來中醫(yī)藥治療DR 的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 DR中醫(yī)病名

中醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)雖未載有DR 的明確診斷，但諸多典籍中所述病狀與之關(guān)系極為密切。例如，《秘傳證治要訣·三消》中有記載“三消久之，精血既虧，或目無見”，《河間六書》指出消渴“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”?？梢姽糯t(yī)者對(duì)DR 已有所探究。筆者通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)本病屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”“血灌瞳神”等范疇，統(tǒng)稱為“消渴目病”。

2 DR的病因病機(jī)

2.1 古代醫(yī)家對(duì)DR的認(rèn)識(shí)《三消論》曰：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類”，究其病因?yàn)橹薪乖餆醿?nèi)郁，上下不得暢達(dá)，榮氣不得濡養(yǎng)于目。而邪氣聚于中焦，不乏飲食不節(jié)之因?！逗娱g六書》又言：“情志怫郁，易病雀目障”。情志不暢一則使氣機(jī)逆亂，氣可行血，氣亂礙于陰血上乘；二則郁久化熱，甚者化火，火熱煎灼陰血，日久為瘀，發(fā)為雀目障。詳析上述二因，皆不離熱盛傷陰。消渴為慢性疾病，病程日久，病因不除，邪氣久居于內(nèi)則可致盲。

綜上，可將其致病因素歸納為六淫襲于外、七情疏于調(diào)、飲食失于養(yǎng)、痰飲停于內(nèi)、瘀血阻于絡(luò)、久病傷于正等。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DR的認(rèn)識(shí)林蘭教授認(rèn)為DR 的形成以陰虛燥熱為主，并且肝腎二臟受累較重［3］。肝主藏血，且在竅為目，腎者主水，陰虛燥熱可煎灼陰血，耗竭陰液，使機(jī)體失于濡潤(rùn)滋養(yǎng)而發(fā)病。雷曉琴教授認(rèn)為痰濁與瘀血是DR 發(fā)生發(fā)展的重要因素［4］。仝小林教授認(rèn)為初患DM 時(shí)機(jī)體即存在絡(luò)瘀，而目睛脈絡(luò)眾多，絡(luò)瘀日久，目無所養(yǎng)，則發(fā)為DR［5］。

結(jié)合現(xiàn)代臨床的探索創(chuàng)新，學(xué)者［6］認(rèn)為本病常受多因素影響而起，而痰、瘀、郁夾雜其中，使疾病復(fù)雜多變。

3 DR的防治

3.1 中成藥治療王家玲［7］的研究表明，消朦靈片能有效降低血栓調(diào)節(jié)蛋白水平、促進(jìn)出血和滲出的吸收、減少視網(wǎng)膜增殖物形成，延緩疾病的進(jìn)程。史薇等［8］應(yīng)用升清降濁通絡(luò)明目方對(duì)癥治療，結(jié)果表明此方能明顯改善血液流變學(xué)指標(biāo)及微循環(huán)、減輕視網(wǎng)膜微血管損傷、保護(hù)視網(wǎng)膜功能，對(duì)防治DR 的發(fā)生發(fā)展具有較好的效果。

3.2 單味藥及其提取物研究三七粉：三七為“血證要藥”。三七粉可以改善DM 大鼠血液的流動(dòng)性，進(jìn)一步改善視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血供［9］。三七多糖可以逆轉(zhuǎn)血清谷胱甘肽（GSH）和一氧化氮（NO）的變化、抑制視網(wǎng)膜的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）基因表達(dá)、降低血管通透性，從而緩解DR［10］。三七皂苷可有效改善DR 小鼠血小板聚集率、黏附率和血流阻力［11］。三七總皂苷對(duì)DR 小鼠有良好的防治作用，其機(jī)制可能與緩解糖脂代謝異常、下調(diào)相關(guān)炎癥因子和膠質(zhì)纖維酸性蛋白的表達(dá)、減少視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷有關(guān)［12］。

菊花：有研究［13］表明菊花能夠清除氧自由基且具有較好的還原能力。菊花提取液可通過改善小鼠抗氧化應(yīng)激、減少細(xì)胞凋亡，對(duì)視網(wǎng)膜病變起保護(hù)作用［14］。菊花有效成分通過增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力、緩解氧化應(yīng)激，起到保護(hù)視網(wǎng)膜的作用。

生地黃：有研究［15］表明生地黃可明顯降低血液流變學(xué)指標(biāo)，改善血瘀之證。地黃多糖通過促進(jìn)胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）、抑胃肽（GIP）的分泌，使胰島素水平提高，從而降低患者血糖水平［16］。生地黃通過改善血液流變學(xué)、抗氧化、調(diào)節(jié)血糖等途徑起到延緩視網(wǎng)膜病變的作用。

花蕊石：《本草綱目》載其“治一切失血傷損，內(nèi)漏，目翳”?；ㄈ锸兴~（Cu）作為機(jī)體必需微量元素之一，由其組成的酶類與DM、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂等相關(guān)［17］。加之花蕊石有明目之功，可應(yīng)用于DR的治療之中。

茜草：有研究［18，19］發(fā)現(xiàn)，茜草能夠降低全血黏度及血漿黏度（PV），升高血漿纖維蛋白原（FIB）的含量，茜素和大葉茜草素，能夠顯著降糖、降脂，升高超氧化物歧化酶（SOD）活性和肝糖原含量。茜草以其行血、涼血之功改善消渴目病之血熱妄行之證。通過調(diào)節(jié)血糖、血脂的途徑治療DR。

柴胡：有研究［20］發(fā)現(xiàn)柴胡提取物可以通過控制Ca2+含量的變化來改善抑郁癥狀?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快、精神緊張，不乏伴有情志不遂的眼病患者，依據(jù)“氣行則血行”之論，疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)可改善血液循環(huán)，故柴胡可用于DR的治療。

川牛膝：相關(guān)實(shí)驗(yàn)［21］發(fā)現(xiàn)，川牛膝多糖能夠降低丙二醛（MDA）和活性氧（ROS）的含量，增強(qiáng)SOD的活性，可能對(duì)PC12 細(xì)胞具有抗凋亡作用，因而能夠發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用，臨床將其應(yīng)用于DR 的治療。

白芍：相關(guān)研究［22，23］表明白芍多糖及芍藥苷代謝素-Ⅰ具有抗氧化、降低血糖、提高胰島素敏感指數(shù)、抑制血栓生成、促進(jìn)血液流動(dòng)的作用。肝開竅于目，肝臟得養(yǎng)，目睛可明。白芍可應(yīng)用于肝郁陰虛之消渴目病。

甘草：甘草具有降糖、抗炎、保護(hù)神經(jīng)等作用。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究［24］表明甘草甜素（GL）能夠下調(diào)DM 小鼠視網(wǎng)膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（SGLT1），使其結(jié)構(gòu)有所改善并能減輕視網(wǎng)膜炎癥，提示GL 可能對(duì)DM 患者具有神經(jīng)保護(hù)和抗炎作用。

石決明：具有平肝潛陽、明目之功效。現(xiàn)代藥理研究［25］認(rèn)為石決明中含微量元素鋅（Zn），Zn 能提高晶狀體內(nèi)酶系活性，對(duì)抗膜過氧化作用，促進(jìn)透明質(zhì)酸（HA）、硫酸軟骨素（CS）等的合成，因而石決明能夠發(fā)揮清熱、消炎、明目等效果。

龍膽草：有研究［26］發(fā)現(xiàn)龍膽草具有較好的抗氧化活性。龍膽草可清肝明目，具有抗氧化作用，可用于視網(wǎng)膜病變的治療。

小薊：具有清熱涼血、止血祛瘀之功。小薊中總黃酮可降低血糖、血脂水平，從而改善機(jī)體的糖、脂代謝紊亂，改善胰島B 細(xì)胞功能，有治療DM 的作用［27］。小薊中所含的綠原酸和咖啡酸能夠縮短血凝及出血時(shí)間、促進(jìn)局部血管收縮、抑制纖維蛋白溶解等［28］，可用于治療DM引起的糖尿病視網(wǎng)膜出血。

車前子：具有清熱、明目等功效。車前子提取物能提高內(nèi)皮細(xì)胞抗氧化能力，使其免受自由基損傷，抑制體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)；還具有良好的調(diào)節(jié)血糖及降低血脂水平的作用，能夠緩解微血管損傷［29］。

決明子：《本草綱目》載決明子能除青盲。決明子可通過抑制炎癥因子的產(chǎn)生，起到保護(hù)大鼠視網(wǎng)膜細(xì)胞的作用［30］。決明子多糖保護(hù)視網(wǎng)膜細(xì)胞的作用與抑制視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡有關(guān)［31］。

梔子：現(xiàn)代研究［32］表明，梔子有抗動(dòng)脈粥樣硬化、降糖及神經(jīng)保護(hù)等作用。京尼平苷能影響體內(nèi)血栓因子及血小板聚集，延遲大鼠股動(dòng)脈血栓閉塞時(shí)間，抑制磷脂酸酶活性，達(dá)到抗血栓效果［33］。這對(duì)糖尿病微血管病變的治療用藥具有借鑒指導(dǎo)意義。

4 評(píng)價(jià)與展望

DR 的發(fā)病率在不斷上升、危害在不斷加重，中醫(yī)學(xué)通過辨證論治、對(duì)癥用藥，在改善視力、血流動(dòng)力學(xué)、異常指標(biāo)、眼底病變、全身癥狀等方面顯現(xiàn)了部分優(yōu)勢(shì)，但尚存在樣本量少、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等不足之處，中醫(yī)學(xué)有待于進(jìn)一步發(fā)揮治療DR 的優(yōu)勢(shì)，拓展治療思路，不斷提高DR治療水平。