蔣云華 萬俊煜 楊朝敏

【摘要】 目的 探討營養(yǎng)支持療法對改善尿毒癥血液透析患者預后的效果。方法 選取符合入選標準的200例尿毒癥血液透析患者，采用信封法隨機分成對照組和觀察組，每組100例。對照組進行常規(guī)血液透析治療，觀察組在血液透析治療的同時給予營養(yǎng)支持療法，均干預6個月，觀察并比較治療前后2組體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、相關生化指標[血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、膽固醇（cholesterol，CHOL）]檢測水平、主觀綜合營養(yǎng)評估（subjective global assessment，SGA）和相關并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 對照組治療后BMI、ALB、PA、Hb、CHOL水平較治療前出現(xiàn)一定下降，但與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組治療后BMI、ALB、PA、Hb、CHOL水平較治療前均明顯提高（P<0.05），而且均高于對照組（P<0.05）。治療6個月后基于SGA的評估結果，觀察組營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療期間觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對照組的13.00%（P<0.05）。結論 尿毒癥血液透析患者實施營養(yǎng)支持療法是十分有必要的，能有效改善患者營養(yǎng)狀況，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，為改善患者預后提供了有利條件。

【關鍵詞】 尿毒癥;維持性血液透析;營養(yǎng)支持療法;營養(yǎng)狀態(tài)

文章編號：1672-1721（2024）07-0048-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.5

尿毒癥患者腎單位出現(xiàn)慢性、進行性、不可逆性破壞，而殘存腎單位不足以排除代謝廢物，導致體內(nèi)肌酐、尿素等尿毒素蓄積，并引起體液、電解質(zhì)和激素失衡。血液透析是治療尿毒癥的有效手段，能減輕毒素蓄積和糾正酸堿電解質(zhì)失衡。同時隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展，尿毒癥患者的長期生存成為可能，但血液透析造福患者的同時也引發(fā)了相關負面問題。尿毒癥患者營養(yǎng)不良現(xiàn)象比較多見，表現(xiàn)為蛋白質(zhì)和能量缺乏，而且隨著年齡的增長和透析時間的延長，營養(yǎng)不良發(fā)生風險逐漸升高[1]。越來越多報道[2-3]認為，營養(yǎng)不良是影響維持性血液透析患者近遠期預后狀況的獨立危險因素，會增加相關并發(fā)癥發(fā)生風險，比如感染、心血管并發(fā)癥。但遺憾的是，目前營養(yǎng)支持療法在國內(nèi)尤其是廣大基層醫(yī)院并未得到重視和有效開展，臨床應用缺乏相關數(shù)據(jù)。本研究通過嚴格篩選病例開展隨機對照試驗，旨在明確對尿毒癥血液透析患者實施營養(yǎng)支持療法的作用，并初步探討對預后的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年1月—2020年12月期間在江西省安義縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科接受血液透析治療的200例尿毒癥患者，采用臨床研究中常用的信封法隨機分為對照組和觀察組，各100例。對照組男性59例，女性41例;年齡33～72歲，平均年齡（51.38±10.25）歲;原發(fā)病類型，慢性腎小球腎炎41例，高血壓腎病28例，糖尿病腎病22例，其他9例。觀察組男性62例，女性38例;年齡30～74歲，平均年齡（52.07±10.73）歲;原發(fā)病類型，慢性腎小球腎炎43例，高血壓腎病25例，糖尿病腎病21例，其他11例。2組尿毒癥患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：通過血尿和腎功能檢查，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）<15 mL/min，符合《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[4]中尿毒癥的診斷標準;患者年齡20～75歲;精神意識良好;溝通表達和理解能力尚可;血液透析時間≥1年，透析頻率為3次/周。

排除標準：合并感染、活動的自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、慢性消耗性疾?。ㄈ缃Y核、腫瘤、甲狀腺功能亢進等）;合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病。

1.3 治療方法

所有患者均按照既定研究方案治療。對照組給予常規(guī)血液透析治療，透析流量保持在500～800 mL/min，血流量保持在180～250 mL/min，電導度140 ms/cm。根據(jù)患者個體病情透析2～3次/周，每次透析時間約4 h。血液透析治療期間，口頭囑咐患者養(yǎng)成良好的飲食和作息習慣，控制液體攝入量等。觀察組在對照組常規(guī)血液透析治療基礎上給予營養(yǎng)支持療法。研究人員根據(jù)患者個體營養(yǎng)狀況制定營養(yǎng)膳食方案，膳食食譜中列出推薦食物，且每天記錄熱量、蛋白質(zhì)的攝入情況，實現(xiàn)熱量攝入量126～209 kJ/（kg·d）、蛋白質(zhì)攝入0.6～0.8 g/（kg·d）的營養(yǎng)攝入目標。同時嚴格限制食鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過5 g，一般2～4 g為宜，盡量吃低鈉鹽;避免食用高鉀的食物;嚴格控制液體攝入量，每日液體攝入量應為前1天的排尿量+500 mL，如果出汗多或者合并腹瀉、嘔吐、發(fā)燒時，可以酌情適量增加攝入量。每個月對患者進行1次膳食調(diào)查，每隔2～3個月進行體質(zhì)量測量及相關生化指標檢測，并根據(jù)上述調(diào)查和測量結果對營養(yǎng)支持方案進行針對性調(diào)整。同時在營養(yǎng)支持治療期間做好患者的健康教育工作，有助于提高患者的配合度，以便營養(yǎng)支持療法順利進行。2組患者均持續(xù)干預和觀察6個月。

1.4 觀察指標

治療前和治療6個月后觀察患者的體質(zhì)量指數(shù)、相關生化檢測指標、SGA評估結果和并發(fā)癥發(fā)生情況。

BMI的計算公式為：

WBMI=m/h2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （1）

式中：WBMI為患者體質(zhì)量指數(shù)，kg/m2;m為患者的體質(zhì)量，kg;h為患者身高，m。當WBMI<18.5 kg/m2時，提示患者存在慢性營養(yǎng)不良的情況。

檢驗科人員采用全自動生化分析儀檢測患者的ALB、PA、Hb和CHOL水平。ALB正常范圍為35～51 g/L，PA正常范圍為280～360 mg/L，Hb正常范圍為男性120～160 g/L、女性110～150 g/L，CHOL正常范圍為2.83～5.20 mmol/L。

治療6個月后由臨床醫(yī)生依據(jù)患者體檢結果主觀分析患者的營養(yǎng)狀況[5]，SGA從體質(zhì)量改變、進食、胃腸道癥狀、生理功能狀態(tài)、皮下組織與肌肉消耗程度等8個方面進行評估，每個項目分為A、B、C共3個評價等級，分別對應營養(yǎng)良好、輕-中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。8個項目中，若A≥5項則判定為營養(yǎng)良好，B+C<5項則判定為輕度營養(yǎng)不良，C<5項且B+C≥5項則判定為中度營養(yǎng)不良，C≥5項則判定為重度營養(yǎng)不良。最終SGA評價結果分為營養(yǎng)良好、輕-中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3個等級。

統(tǒng)計2組治療期間感染、心血管并發(fā)癥（血壓異常、心律失常、心力衰竭等）等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗;計量資料經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布，以x±s表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學有意義。

2 結果

2.1 2組BMI和相關生化指標比較

治療前，2組BMI和ALB、PA、Hb、CHOL檢測水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療6個月后，觀察組指標較治療前明顯提高（P<0.05），且明顯高于對照組（P<0.05）。對照組治療后BMI和ALB、PA、Hb、CHOL檢測水平有一定下降，但與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 2組SGA評估結果比較

治療6個月后，觀察組的營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生感染2例，心血管并發(fā)癥3例（其中血壓異常2例，心律失常1例），并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（5/100）;對照組發(fā)生感染5例，心血管并發(fā)癥8例（其中血壓異常5例，心律失常2例，心力衰竭1例），并發(fā)癥發(fā)生率為13.00%（13/100）。組間比較可知，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=3.907，P=0.048<0.05）。

3 討論

雖然血液透析能糾正機體水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)，改善微環(huán)境，但也加重了患者的營養(yǎng)不良，其發(fā)生原因主要包括蛋白質(zhì)和能量的攝入不足、營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多和蛋白質(zhì)分解代謝增強3個方面。有報道[6]指出，透析患者氨基酸的丟失會導致蛋白質(zhì)水解加快，同時會刺激肌肉組織將分解的氨基酸釋放入體循環(huán)，使肌肉組織和蛋白質(zhì)等的流失狀況進一步惡化，加重機體的能量耗損和營養(yǎng)不良風險。目前普遍認為營養(yǎng)不良是影響尿毒癥血液透析患者預后的獨立危險因素，是導致患者生活質(zhì)量下降和相關并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。因此，臨床有必要重視尿毒癥患者的營養(yǎng)風險管理。

營養(yǎng)支持療法是近些年血液透析領域逐漸興起的干預策略，其干預方法是以患者營養(yǎng)狀況為基礎，借助營養(yǎng)篩查評估和針對性補充營養(yǎng)物質(zhì)，實現(xiàn)營養(yǎng)治療目標，達到改善營養(yǎng)狀況的干預目的[7]。本研究中對照組血液透析治療期間僅給予口頭的醫(yī)囑指導，患者往往難以重視和有效執(zhí)行。觀察組在血液透析的基礎上先通過膳食調(diào)查、體質(zhì)量測量和生化檢測等檢查了解患者的營養(yǎng)狀況，然后由研究人員合作制定科學、適宜的營養(yǎng)膳食方案。同時通過每月1次的膳食調(diào)查、每隔2～3個月進行1次的體質(zhì)量測量及相關生化指標檢測，能及時了解患者營養(yǎng)膳食方案的執(zhí)行情況和干預效果，有助于研究人員及時針對性調(diào)整營養(yǎng)膳食方案。此外，干預期間也要做好對患者的健康教育工作，此部分工作主要由主治醫(yī)師和?？谱o士執(zhí)行，以幫助患者更重視自身營養(yǎng)狀況，提高嚴格實行營養(yǎng)膳食方案的遵醫(yī)行為。

本研究結果顯示，對照組治療前和治療6個月后BMI和ALB、PA、Hb、CHOL水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但從數(shù)據(jù)變化趨勢可以看出，對照組治療6個月后上述指標均有一定下降，表明機體營養(yǎng)狀況下降，若延長觀察時間，可能會得出差異有統(tǒng)計學意義的結論。觀察組治療6個月后BMI和ALB、PA、Hb、CHOL均有明顯提高（P<0.05），同時也高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與黃婉芬[8]報道結論相符，表明實施營養(yǎng)支持療法后，尿毒癥血液透析患者的營養(yǎng)狀況明顯改善。本研究顯示，與對照組相比，觀察組治療6個月后的營養(yǎng)良好患者占比更高，重度營養(yǎng)不良患者占比更低，營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），進一步驗證了營養(yǎng)支持療法的有效性和必要性。由于本研究的觀察期限較短，僅觀察了并發(fā)癥這一短期預后指標，后續(xù)研究中會繼續(xù)隨訪觀察生存期限、死亡率這類遠期預后指標。營養(yǎng)不良會降低機體免疫功能、加劇血液透析患者機體微炎癥狀態(tài)、加重紅細胞生成素低反應，增加對感染的易感性[9]。同時營養(yǎng)不良與動脈粥樣硬化相互作用、相互影響，也會增加血液透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對照組的13.00%（P<0.05），表明實施營養(yǎng)支持療法后，不僅能改善尿毒癥患者營養(yǎng)狀況，還能進一步減小相關并發(fā)癥發(fā)生風險，有利于血液透析順利進行和改善預后。

綜上所述，尿毒癥血液透析患者實施營養(yǎng)支持療法是有效和必要的，能改善患者的營養(yǎng)狀況，減小營養(yǎng)不良所致的并發(fā)癥發(fā)生風險，為預后改善提供有利條件，值得臨床重視和推廣應用。

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（編輯：許 琪）