劉必勝

【摘要】 目的 探討在腹股溝疝患者治療中應用腹腔鏡經腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）聯(lián)合腹膜縫合與傳統(tǒng)無張力修補術的臨床效果及對患者疼痛、凝血功能的影響。方法 選取2021年1月—2022年12月在彭澤縣人民醫(yī)院接受治療的60例腹股溝疝患者作為研究對象，按治療方式的不同分為對照組和觀察組。對照組30例應用傳統(tǒng)無張力修補術治療，觀察組30例應用TAPP聯(lián)合腹膜縫合治療，對2組手術相關指標、疼痛程度、凝血功能和并發(fā)癥發(fā)生率進行對比分析。結果 觀察組與對照組相比手術時間更長，術中出血量更少，且術后首次下床活動時間和住院時間均更短（P<0.05）。觀察組術后不同時間段的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法評分以及術后并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組更低（P<0.05）。與術前相比，2組術后1 d活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）與凝血酶原時間（prothrombin time，PT）均變短，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平均升高（P<0.05），但2組各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 在腹股溝疝患者中應用TAPP聯(lián)合腹膜縫合與傳統(tǒng)無張力修補術，會不同程度影響到患者的凝血功能，而TAPP聯(lián)合腹膜縫合更有助于減小患者手術創(chuàng)傷，降低術后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者身體康復。

【關鍵詞】 腹腔鏡經腹膜前疝修補術;腹膜縫合;傳統(tǒng)無張力修補術;腹股溝疝;凝血功能

文章編號：1672-1721（2024）07-0061-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R656.2+1

腹股溝疝氣是腹腔組織或臟器通過腹壁孔間隙突出體表后形成的包塊，該病患者處于站立或活動狀態(tài)時，包塊會自行凸出甚至掉入疝囊中，同時包塊體積會隨著病程的延長而增大，加重患者的疼痛程度，導致患者的生活和工作受到嚴重影響[1]。目前，腹股溝疝氣患者病情明確后主要接受手術治療，雖然傳統(tǒng)無張力修補術能夠促進腹股溝薄弱區(qū)域的修復，有效改善患者病情，但手術創(chuàng)傷大，不利于預后。TAPP治療是借助腹腔鏡建立手術操作空間，修補患者腹壁，既具備微創(chuàng)的特點，又有利于加快患者身心恢復速度。而近期有研究發(fā)現(xiàn)[2]，TAPP聯(lián)合腹膜縫合能夠促進患者術后康復。本研究對腹股溝疝患者分別應用TAPP聯(lián)合腹膜縫合、傳統(tǒng)無張力修補術的安全有效性展開分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇彭澤縣人民醫(yī)院2021年1月—2022年12月接收的60例腹股溝疝患者為研究對象，根據治療方式的不同分為2組。對照組30例，男性18例，女性12例;年齡25～56歲，平均（40.24±5.36）歲;病程1～6年，平均（3.46±1.09）年。觀察組30例，男性19例，女性11例;年齡25～56歲，平均（40.35±5.20）歲;病程1～6年，平均（3.45±1.10）年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。本研究已通過彭澤縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[3]制定的腹股溝疝診斷標準者;患者經體格檢查、臨床癥狀判斷與CT等檢查確診病情，具備手術治療指征;患者既往無腹部手術史。

排除標準：患有腹腔感染者;存在血液系統(tǒng)疾病者;肝腎功能損壞嚴重者;患有精神障礙者;合并嵌頓性疝、絞窄性疝、復發(fā)疝、復合疝者;合并免疫缺陷疾病者。

1.2 方法

對照組應用傳統(tǒng)無張力修補術治療。予以患者硬膜外麻醉后協(xié)助擺放仰臥位，做4～6 cm斜切口于患者恥骨結節(jié)直至腹股溝韌帶中點上方2 cm處，保證切口與腹股溝韌帶平行，將皮膚與皮下切開后剝離疝囊;在患者腹橫筋膜前韌帶放置補片，做環(huán)形切口于上段，確保精索通過并可容納一指空隙，將恥骨結節(jié)與下端、聯(lián)合腱與內側、腹股溝韌帶與外側縫合固定。

觀察組應用TAPP聯(lián)合腹膜縫合治療。予以患者氣管插管全麻處理，輔助患者保持仰臥位、頭低腳高位，傾斜健側約20°，觀察孔選擇臍部上緣部位進行穿刺，并置入10 mm Trcar，同時操作孔（2個）選擇左側、右側腹直肌外緣平臍處進行穿刺，并置入5 mm Trcar，為患者建立氣腹，氣壓為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;于腹腔鏡下探查腹腔，明確有無腫物、積液和破損等情況;其次確定疝部位與形態(tài)等情況，再于患側內環(huán)口做4～6 cm弧形切口，從外側斜向內上方鈍性分離腹膜切口，待1個腹膜瓣形成后再做銳性、鈍性分離處理，充分顯露肌恥骨孔，并游離疝囊及分離直疝，將疝囊內翻入腹腔，在恥骨梳韌帶上進行釘合固定，避免術后積液。針對較小的斜疝疝囊，需將整個疝囊完整剝離;針對較大疝囊，需先橫斷處理疝囊后遠端曠置，男性逐步分離腹膜、精索血管和輸精管，并予以精索腹壁化處理，完全分離腹膜前間隙，女性部分離斷疝囊，分離腹膜前間隙，充分顯露“恥骨肌孔”;若有大內環(huán)缺損情況，需要使用3-0可吸收縫合線縫合且縮窄疝環(huán)。依據腹膜前間隙直徑為患者選擇適合的補片，將補片卷曲處理后經10 mm Trocar置入，于恥骨肌孔將補片展開、覆蓋，注意需全面覆蓋斜疝、直疝與股疝區(qū)，同時對直徑超過4 cm的內環(huán)用生物膠粘連固定;將氣腹壓力降至6～8 mmHg，經一側腹膜瓣用提前準備的帶線指針穿入，在對側穿出后再打結，針尾部用持針器固定;于另一操作鉗夾孔腹膜瓣，連續(xù)貫穿縫合，縫合至1/2時將其取出后收緊縫線，在另一半腹膜瓣應用相同的方法縫合，將縫線收緊后于另一端打結，完全關閉患者腹膜瓣;插入吸引器于腹膜間隙，待腹膜間隙殘存氣體吸盡后緊貼于補片上，腹膜前間隙、腹腔中積液排凈后即可縫合觀察口。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標。記錄2組手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間和住院時間。（2）術后疼痛程度。應用VAS評估術后12 h、24 h、48 h患者的疼痛程度，評分標準為0～10分，評分越高表示患者疼痛感越強烈。（3）凝血功能指標。分別于手術前、手術后1 d取患者空腹靜脈血3 mL，統(tǒng)一進行離心處理，時間為9 min，半徑為8 cm，轉速為3 500 r/min，離心結束后應用希森美康CS-1300全自動凝血分析儀[紐瓏實業(yè)（上海）有限公司生產]測定FIB、APTT、PT。（4）術后并發(fā)癥。記錄患者術后切口感染、陰囊積液和神經感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

觀察組相對于對照組而言，手術時間顯著更長，術中出血量顯著更少，術后首次下床活動時間和住院時間顯著更短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 術后疼痛程度評價

與對照組相比，觀察組術后各時間段VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 凝血功能指標對比

手術前，2組患者各項凝血功能指標水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組手術后1 d，APTT、PT較手術前顯著更短，F(xiàn)IB水平較手術前顯著更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組相比于對照組的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（P<0.05），見表4。

3 討論

腹股溝疝是常見的外科疾病，男性發(fā)病率通常高于女性，多因腹橫筋膜薄弱、腹腔內臟器突出體表所致，發(fā)病初期患者通常無特殊不適，或是僅出現(xiàn)局部脹痛感，待腫塊增大后則會影響患者正常行走與活動，故需要盡快接受有效治療[4]。目前臨床針對腹股溝疝的治療以手術為主，TAPP與傳統(tǒng)無張力修補術均是目前臨床上常用于治療腹股溝疝患者的術式，其中TAPP具有創(chuàng)傷小、恢復迅速等優(yōu)勢，既能夠修補缺損部位進行，又能夠在恥骨肌孔薄弱區(qū)域形成覆蓋，更符合人體腹股溝的解剖結構[5]。

國外一項研究表明[6]，TAPP手術治療復發(fā)性腹股溝疝不但并發(fā)癥發(fā)生率低，而且無復發(fā)現(xiàn)象，可滿足患者對微創(chuàng)治療的需求。本研究繼續(xù)比較2組患者的相關指標，觀察組手術時間長，術中出血量少，術后首次下床活動時間和住院時間明顯較短，且術后不同時間段的VAS評分均更低。由此說明，TAPP聯(lián)合腹膜縫合治療盡管手術時間較長，但可減小患者機體創(chuàng)傷，降低出血量，并且患者疼痛感程度更輕，有助于術后恢復。傳統(tǒng)無張力修補術采用開腹治療，可縮短手術操作和觀察時間，但由于創(chuàng)傷較大，患者術后存在明顯的疼痛感且術后恢復較慢[7-8]。而TAPP聯(lián)合腹膜縫合治療時，需要先建立氣腹，在腹腔鏡下觀察病灶后進行手術，故手術操作時間延長，但腹腔鏡能夠提供清晰的視野，引導醫(yī)護人員觀察腹股溝缺損組織的各項情況，正確處理疝囊，為其他組織提供保護，并減小手術操作對患者腹腔內環(huán)境造成的影響，同時進行腹膜縫合可有效促進切口愈合，顯著減輕患者術后疼痛感，加快身體康復[9]。

在外科手術治療過程中，手術操作引起的炎癥、應激反應以及麻醉藥物的應用均會激活患者的凝血系統(tǒng)，在影響患者凝血功能的同時還會增加深靜脈血栓的發(fā)生風險[10]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，2組治療后1 d的APTT及PT相比于治療前短，F(xiàn)IB水平相比于治療前高，2組經過對比發(fā)現(xiàn)以上指標基本一致，說明2種治療方式對患者凝血功能造成的影響相似。這可能是因為，在TAPP聯(lián)合腹膜縫合實施的過程中，CO2氣腹會使腹壓升高，減緩患者的血流速度，在一定程度上導致細小靜脈血流瘀滯，從而損傷血管內皮引起的一系列凝血反應[11]。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。相對于傳統(tǒng)無張力修補術而言，TAPP是基于壓力學原理開展各項操作，可以實現(xiàn)無張力修補的治療過程，且腹腔鏡發(fā)揮的輔助作用可以避免手術操作對腹壁血管和神經造成的損傷，在改善患者癥狀的同時能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。同時，術畢應用兩針法進行腹膜縫合，放置補片后有助于加快組織生長速度，再加上補片固定于腹股溝缺損區(qū)，能夠形成腹股溝管后壁，預防腹膜撕裂與疝復發(fā)。

綜上所述，在腹股溝疝患者治療中應用TAPP聯(lián)合腹膜縫合、傳統(tǒng)無張力修補術均會對患者凝血功能造成影響，但前者具有術后疼痛輕與并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得推廣。

參考文獻

[1] 張昕，顧遠輝，李小飛，等.腹腔鏡TAPP術和“兩針”連續(xù)腹膜縫合技術在腹股溝疝修補術中的應用[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2021，24（5）：357-359，363.

[2] 王福保.成人腹股溝斜疝腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的治療效果研究[J].河南外科學雜志，2021，27（2）：96-97.

[3] 中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會，疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）[J].中華消化外科雜志，2018，17（7）：645-648.

[4] 李瑞斌，吳攀，萬智恒.經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術在腹股溝疝無張力修補中的應用[J].中國普通外科雜志，2020，29（10）：1275-1279.

[5] 魏寇準，余磊，張衛(wèi)東，等.腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療成人腹股溝疝療效觀察[J].皖南醫(yī)學院學報，2020，39（3）：253-255，259.

（下轉第100頁）

（上接第63頁）

[6] LYDEKING L，JOHANSEN N，OEHLENSCHLGER J，et al.Re-recurrence and pain 12 years after laparoscopic transabdominal preperitoneal （TAPP） or Lichtenstein's repair for a recurrent inguinal hernia：a multi-centre single-blinded randomised clinical trial[J].Hernia，2020，24（4）：787-792.

[7] 何苗，曾心雨，劉杰鋒.腹腔鏡腹膜前疝修補和全腹膜外疝修補術治療腹股溝疝的優(yōu)劣比較[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2020，24（1）：71-75.

[8] 王克誠，徐樊，姜飚.傳統(tǒng)開放式修補術與腹腔鏡無張力修補術治療腹股溝疝的臨床應用對比分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2020，32（8）：66-69.

[9] 王偉，趙宇斌.TAPP與傳統(tǒng)腹股溝疝無張力修補術對成人腹股溝疝手術應激及疼痛影響的對比研究[J].醫(yī)學臨床研究，2021，38（4）：504-507.

[10] 吳振陽.無張力疝修補術在老年腹股溝疝治療中的應用及價值研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2020，14（4）：73-75.

[11] CARUSO R，VICENTE E，QUIJANO Y，et al.Review with video of a laparoscopic transabdominal preperitoneal （TAPP） repair for giant inguinoscrotal hernia[J].Int J Surg Case Rep，2020（76）：549-551.

[12] 呂承剛，劉良超，王亞東，等.腹腔鏡經腹膜前疝修補術與疝環(huán)充填式無張力修補術治療成人腹股溝疝的臨床預后對比分析[J].中國醫(yī)藥導報，2021，18（26）：121-124.

（編輯：許 琪）