甘文鵡

【摘要】 目的 探討不同劑量右美托咪定在闌尾切除術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用效果。方法 選取2020年3月—2021年10月在豐城市人民醫(yī)院就診的86例闌尾炎患者，均采用右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉行闌尾切除術(shù)。根據(jù)右美托咪定使用劑量的不同將患者分為3組，A組28例給予0.6 μg/kg，B組31例給予0.4 μg/kg，C組27例給予0.2 μg/kg。比較3組患者術(shù)后視覺模擬評分（visual analogus scale，VAS）、疼痛介質(zhì)[神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）、降鈣素相關(guān)基因肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）]、應(yīng)激狀態(tài)[心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）]、牽拉反應(yīng)。結(jié)果 術(shù)后6 h、12 h A組、B組VAS評分低于C組（P<0.05），A組、B組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h 3組血清NPY、CGRP水平均高于術(shù)前，術(shù)后24 h A組、B組血清NPY、CGRP水平低于C組（P<0.05）;切皮前1 min、術(shù)畢即刻A組、B組HR、MAP水平均低于C組（P<0.05），A組、B組HR、MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組、B組抑制牽拉反應(yīng)優(yōu)良率高于C組（P<0.05），A組、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 闌尾切除術(shù)選擇右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉具有較高價值，可有效減輕術(shù)后疼痛，改善應(yīng)激狀態(tài)，抑制牽拉反應(yīng)，其中右美托咪定劑量選擇0.4～0.6 μg/kg具有更好效果。

【關(guān)鍵詞】 闌尾切除術(shù);椎管內(nèi)麻醉;右美托咪定;鎮(zhèn)痛;應(yīng)激狀態(tài)

文章編號：1672-1721（2024）07-0041-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R614.3

椎管內(nèi)麻醉在腹部、下肢手術(shù)中應(yīng)用較多，能夠起到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。作為創(chuàng)傷性療法，闌尾切除術(shù)可促使患者出現(xiàn)血流動力學(xué)波動、躁動等應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)呈現(xiàn)興奮狀態(tài)，且術(shù)中牽拉、疼痛均可對應(yīng)激反應(yīng)造成影響，進(jìn)一步誘發(fā)血管反應(yīng)，增加心腦血管不良事件發(fā)生率，增加手術(shù)風(fēng)險，甚至影響患者預(yù)后[1]。為確保手術(shù)安全性和患者預(yù)后，臨床應(yīng)采取必要措施緩解應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可抑制牽拉反應(yīng)，對提高手術(shù)安全性有一定價值。本研究選取豐城市人民醫(yī)院闌尾炎患者，旨從鎮(zhèn)痛、應(yīng)激狀態(tài)、牽拉反應(yīng)等方面分析不同劑量右美托咪定在椎管內(nèi)麻醉中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年10月在豐城市人民醫(yī)院就診的86例闌尾炎患者，均采用椎管內(nèi)麻醉行闌尾切除術(shù)，根據(jù)使用右美托咪定劑量的不同分為3組。A組28例，男性17例，女性11例;年齡29～52歲，平均（40.52±5.08）歲;體質(zhì)量指數(shù)19.5～26.4 kg/m2，平均（22.93±1.54）kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級19例，Ⅱ級9例。B組31例，男性19例，女性12例;年齡27～54歲，平均（40.27±5.64）歲;體質(zhì)量指數(shù)19.0～27.1 kg/m2，平均（23.02±1.60）kg/m2;ASA分級，Ⅰ級20例，Ⅱ級11例。C組27例，男性17例，女性10例;年齡28～55歲，平均（41.03±5.25）歲;體質(zhì)量指數(shù)18.9～26.8 kg/m2，平均（22.87±1.59）kg/m2;ASA分級，Ⅰ級17例，Ⅱ級10例。3組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。本次研究經(jīng)豐城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查、X射線檢查、腹腔鏡檢查確診為闌尾炎;合并右下腹疼痛或麥?zhǔn)宵c壓痛，白細(xì)胞水平輕度提高;ASA分級Ⅰ級—Ⅱ級;均行闌尾切除術(shù)，且麻醉方法采用椎管內(nèi)麻醉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1個月服用α受體拮抗劑;長期服用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物;麻醉藥物過敏史;合并嚴(yán)重臟器功能障礙;合并心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯;麻醉平面過高;合并聽力或視覺障礙。

1.3 方法

術(shù)前6 h禁食（肉食及油性食物禁食8 h以上），術(shù)前2 h禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)護(hù)HR、MAP、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）。進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，硬膜外穿刺L1—T12間隙，置管，根據(jù)需要追加麻醉藥物;穿刺L3—L4間隙給藥，2 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.75%的布比卡因與1 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為10%的葡萄糖混合液，麻醉平面調(diào)整至T6—S5并固定。A組給予右美托咪定0.6 μg/kg，B組給予右美托咪定0.4 μg/kg，C組給予右美托咪定0.2 μg/kg，泵注10 min，速率0.5 μg/（kg·h）。3組均在泵注完畢5 min后切皮。術(shù)中收縮壓低于85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時靜脈注射0.5～1.0 mg甲氧明或1.0～2.0 mg多巴胺，HR低于50次/min則靜脈注射0.2～0.6 mg阿托品，SpO2低于90%時給予輔助通氣。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后疼痛。采用VAS量表于術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h進(jìn)行評估，選取帶有0～10刻度的標(biāo)尺，其中0刻度代表無痛，10刻度代表疼痛難以忍受，指導(dǎo)患者選擇可代表自身疼痛的刻度值，并以刻度值為相應(yīng)分值評估患者疼痛程度，分值0～10分，分值越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。（2）疼痛介質(zhì)。于術(shù)前、術(shù)后24 h分別抽取3組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（離心10 min、轉(zhuǎn)速3 000 r/min），取上層清液以酶聯(lián)免疫法檢測NPY、CGRP水平。（3）應(yīng)激狀態(tài)。監(jiān)測患者HR、MAP以評估應(yīng)激狀態(tài)，觀察時間點分別為術(shù)前（T0）、切皮前1 min（T1）、術(shù)畢即刻（T2）、術(shù)后1 h（T3）。（4）牽拉反應(yīng)。根據(jù)術(shù)中實際情況評估牽拉反應(yīng)抑制效果，未見鼓腸或牽拉痛，患者無不適情況為優(yōu);未見鼓腸或牽拉痛，患者僅存在輕度不適感為良;無鼓腸現(xiàn)象，存在牽拉痛，患者感受到上腹部不適為差;存在鼓腸、牽拉痛現(xiàn)象，患者有腹痛、惡心、嘔吐癥狀為極差。差、極差表明術(shù)中存在明顯牽拉反應(yīng)，優(yōu)、良表示術(shù)中牽拉反應(yīng)受到抑制。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較以LSD-t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后1 h、24 h 3組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6 h、12 h A組、B組VAS評分低于C組（P<0.05），A組、B組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 疼痛介質(zhì)水平比較

術(shù)前3組血清NPY、CGRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24 h 3組血清NPY、CGRP水平均高于術(shù)前，且A組、B組血清NPY、CGRP水平低于C組（P<0.05），A組、B組血清NPY、CGRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 應(yīng)激狀態(tài)比較

T0、T3時間點3組HR、MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2時間點A組、B組HR、MAP水平均低于C組（P<0.05），A組、B組HR、MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 牽拉反應(yīng)比較

A組、B組抑制牽拉反應(yīng)優(yōu)良率高于C組（P<0.05），A組、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

椎管內(nèi)麻醉多用于下肢、會陰及腹部相關(guān)手術(shù)，相較于全身麻醉，具有安全性高、操作簡單、經(jīng)濟(jì)、保持患者清醒等優(yōu)勢，是闌尾切除術(shù)常用麻醉方案[2]。但由于手術(shù)為創(chuàng)傷性治療方案，患者易出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)、術(shù)后疼痛，對術(shù)后身體康復(fù)、生活質(zhì)量改善有一定影響。因此，如何通過調(diào)整麻醉方案改善患者應(yīng)激狀態(tài)、緩解術(shù)后疼痛是臨床研究的重點。

術(shù)后疼痛是外科常見并發(fā)癥之一，若未能有效、及時處理術(shù)后疼痛，則可能影響患者心理、生理狀況，提高相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，甚至影響預(yù)后，延長住院時間。相關(guān)研究表明，有效的鎮(zhèn)痛方案可緩解患者緊張情緒、減輕疼痛感，且有助于糾正術(shù)后高代謝、內(nèi)分泌異常狀況，對促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有積極作用[3]。右美托咪定是新型α-2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，安全性高，在臨床麻醉中應(yīng)用廣泛[4]。有報道證實，右美托咪定應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)可有效抑制術(shù)后疼痛，且對惡心、嘔吐等不良反應(yīng)有一定預(yù)防作用[5]。本研究對采用不同劑量右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行闌尾切除術(shù)的患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予0.4～0.6 μg/kg右美托咪定鎮(zhèn)痛效果較好。右美托咪定鎮(zhèn)痛機(jī)制在于激活脊髓角神經(jīng)元突觸前α-2受體，減少去甲腎上腺素釋放，以實現(xiàn)直接鎮(zhèn)痛的效果;同時可收縮血管，延長其他麻醉藥物作用時間，具有間接鎮(zhèn)痛作用。NPY為胰多肽家族成員，主要分布于外周神經(jīng)系統(tǒng)，作為內(nèi)源性抗傷害物質(zhì)在機(jī)體受到損傷后表達(dá)增加。有研究[6]指出，炎癥疼痛模型可提高NPY表達(dá)。CGRP同樣是廣泛存在于外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞系統(tǒng)的神經(jīng)肽，具有致痛效應(yīng)，其高水平表達(dá)表明機(jī)體疼痛受損更加明顯[7]。本研究檢測發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h 3組血清NPY、CGRP水平均高于術(shù)前，這是由于手術(shù)造成的疼痛刺激所致;而術(shù)后24 h A組、B組血清NPY、CGRP水平低于C組，這是由于右美托咪定可激活脊髓背角α-2腎上腺素能受體，抑制傷害性神經(jīng)遞質(zhì)CGRP釋放，且對其引發(fā)的瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)有一定抑制效果，從而起到鎮(zhèn)痛作用，疼痛刺激減輕可在一定程度上減少NPY代償性分泌。因此，上述結(jié)果提示給予0.4～0.6 μg/kg劑量的右美托咪定相較于0.2 μg/kg具有更好的鎮(zhèn)痛效果。

應(yīng)激狀態(tài)是機(jī)體受到傷害性刺激后出現(xiàn)的常見生理現(xiàn)象，手術(shù)是臨床常見應(yīng)激源。應(yīng)激狀態(tài)會促使出現(xiàn)非特異性神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，并興奮交感神經(jīng)，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌，具體表現(xiàn)為血糖和血壓升高、心率加快、呼吸加速等[8]。一般情況下應(yīng)激狀態(tài)程度受多種因素影響，若應(yīng)激程度較輕微，則損傷較小;若應(yīng)激程度較嚴(yán)重，則可能影響患者生命體征，造成機(jī)體受損，增加手術(shù)風(fēng)險，提高不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。因此，調(diào)節(jié)術(shù)中患者應(yīng)激狀態(tài)具有重要意義。本研究中T1、T2時間點A組、B組HR、MAP水平更低，表明給予0.4～0.6 μg/kg右美托咪定對應(yīng)激狀態(tài)的改善效果更好。有研究表明，右美托咪定可維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，降低躁動發(fā)生率，穩(wěn)定呼吸和血壓[10]。右美托咪定可直接作用于α-2腎上腺素受體以起到鎮(zhèn)靜作用，且能降低交感活性，這對改善應(yīng)激狀態(tài)具有積極作用[11]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，闌尾切除術(shù)中通過給予0.4～0.6 μg/kg右美托咪定有助于抑制牽拉反應(yīng)。牽拉反應(yīng)在闌尾切除術(shù)中較常見，與疼痛、應(yīng)激狀態(tài)可相互影響，牽拉反應(yīng)越嚴(yán)重則疼痛感、應(yīng)激反應(yīng)越強烈。右美托咪定鎮(zhèn)靜效果受到臨床廣泛認(rèn)可，具有獨特的易喚醒效果，在術(shù)中可產(chǎn)生抗焦慮、催眠作用，引起組織超極化，增強局部麻醉效果[12];且右美托咪定與其他局麻藥物具有協(xié)同作用，可進(jìn)一步增強鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，有助于減輕牽拉反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉對闌尾切除術(shù)患者具有良好的效果，選擇0.4～0.6 μg/kg劑量在緩解術(shù)后疼痛、改善應(yīng)激狀態(tài)、預(yù)防牽拉反應(yīng)等方面具有更明顯優(yōu)勢，可作為臨床一般參考劑量。

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（編輯：許 琪）

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（編輯：許 琪）