朱昱佳 周 朋

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250010；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250010）

傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）是由EB 病毒所致的急性傳染性疾病，臨床常見于兒童，以發(fā)熱、咽峽炎、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)單核異常淋巴細(xì)胞等為其特征［1］。中醫(yī)本無IM 病名，根據(jù)其臨床癥狀，可以將IM 歸為“喉痹”“痰核”“溫毒”等傳染性疾病范疇［2］。從中醫(yī)角度來看，IM 的病因與臨床表現(xiàn)與伏邪致病有諸多相似之處，多數(shù)醫(yī)家也將本病歸為“伏邪溫病”范疇。本文將從伏邪角度，淺談IM 治療，以期與同道共饗。

1 伏邪源流

伏邪溫病是指感邪后未及時發(fā)病，邪氣伏藏，逾時而發(fā)，病發(fā)于里的一類溫?。?］。伏邪溫病又被稱為伏氣溫病，簡稱“伏氣”或“伏邪”，此即狹義的“伏邪”概念?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出了伏邪最早的雛形，《素問·陰陽應(yīng)象大論》道“冬傷于寒，春必溫病”，將冬季外感寒邪而不立即發(fā)病，春季方發(fā)者，稱為伏邪。漢代張仲景在《傷寒論·平脈法》中，首次提及“伏氣”之名，并將伏氣論應(yīng)用于具體的診療方法中，奠定了后世伏邪理論發(fā)展的基礎(chǔ)。明末吳又可在其所著《溫疫論》中提出了“邪伏膜原”之說，將“伏氣”創(chuàng)造性地改為“伏邪”。而今，伏邪理論經(jīng)歷數(shù)代醫(yī)家不斷的探討和完善，其治療和預(yù)防等內(nèi)容已形成一套完整的理論體系。

2 邪伏少陽是基本病機(jī)

傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）被認(rèn)為是世界范圍內(nèi)的一種常見感染，終生患病率為90%［4］，EB 病毒是主要病因。IM 的癥狀通常在4～7 周的潛伏期后出現(xiàn)，包括發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和咽峽炎［5］。現(xiàn)代科學(xué)研究表明，EB 病毒在急性感染后在受感染的淋巴細(xì)胞中建立終生潛伏期，它可以在免疫力減弱的條件下重新激活［6］。由此來看，EB 病毒的致病特點(diǎn)恰如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為，“蓋伏氣皆伏于三焦脂膜之中，與手足諸經(jīng)皆有貫通之路，其當(dāng)春陽化熱而萌動，恒視臟腑虛弱之處以為趨向，所謂‘邪之所湊，其氣必虛’也”。

在六經(jīng)辨證中，少陽經(jīng)為半表半里之經(jīng)，是正邪相爭之處，為表里樞機(jī)，且少陽含春木生發(fā)之氣，可以托邪外出。葉天士云“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也”。當(dāng)受到病毒邪氣侵蝕時，邪氣暫伏于少陽半表半里之間，當(dāng)人體再受外邪，或正氣不足時，伏邪向外轉(zhuǎn)出，即出現(xiàn)少陽正邪相爭之癥候，其結(jié)局有三：一為IM 輕癥，邪從太陽而解，正勝邪退；二為正邪相爭太過，病邪傳至陽明至病情加重，此時為IM 的典型癥狀期，其發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和咽峽炎的典型癥狀常出現(xiàn)在此；三為病情遷延，或反復(fù)不愈，至IM 后期，邪氣入于陰經(jīng)。

從臟腑來看，三焦與膽皆屬于少陽。邪氣伏于少陽，少陽樞機(jī)不利，亦會影響三焦與膽腑。三焦為人體氣機(jī)升降出入之樞紐，具有調(diào)和內(nèi)外、通行元?dú)?、主持諸氣、運(yùn)行水液、榮養(yǎng)臟腑的作用。三焦通行受阻，功能失司，氣機(jī)壅滯郁久化熱，出現(xiàn)高熱、煩躁等。水液運(yùn)行失常，則會出現(xiàn)便秘，口干等癥?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云“腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑ⅰ薄嵝叭肴?，血?dú)馔?，溢于肌膚，則可見皮膚斑疹。膽為中精之腑，主決斷，通過于肝的疏泄作用來協(xié)調(diào)臟腑平衡氣血，《素問》云“凡十一臟，取決于膽也”。《脾胃論》將其補(bǔ)充為“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之”。其能決斷陽氣的初升，為陽氣始動之源。兒童的天真無邪與膽的清凈是相互對應(yīng)的［7］。肝膽互為表里，膽火上擾，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，肝氣犯肺則可能出現(xiàn)咳嗽，鼻塞流涕等外感癥狀，肝氣乘脾則可見腹痛、腹脹等，肝氣沖心則可能出現(xiàn)心煩不寐、神昏、譫語等。

3 兒童為少陽之體

兒童階段處于生長發(fā)育的高速時期，其生理病理與成人相比有其特殊之處。“少陽”不僅高度概括了中醫(yī)兒科理論中的“純陽”與“稚陰稚陽”學(xué)說，而且使二者辨證統(tǒng)一，更闡明了少陽為稚嫩柔弱之陽。明代醫(yī)家萬密齋在《育嬰家秘》中提出“兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長而未已”。小兒發(fā)病易從質(zhì)化而為熱為實，同時又易從量化而為寒為虛，少陽之氣多變易動，病性容易轉(zhuǎn)化，少陽之氣又頗為清靈，易于恢復(fù)，故小兒病證需注重扶助正氣以抗邪［8］。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云“小兒為少陽之體，于時為春，春氣固上升者也，于五行為木，木性喜上達(dá)者也”。小兒為少陽之體，恰如初長之木，喜達(dá)惡郁，故治療應(yīng)扶正舒達(dá)。少陽之氣，主動主升，對小兒各臟腑氣機(jī)的升發(fā)、調(diào)暢具有重要作用，臨床用藥應(yīng)順應(yīng)其性，以疏泄生發(fā)為主，否則日久必郁［9］。又因小兒臟腑嬌嫩，不耐攻伐，還應(yīng)注意扶助其生機(jī)，疏利氣血。脾胃為后天之本，氣血生化之源，可不斷為少陽注入生氣，需注意固護(hù)小兒脾胃之氣，使少陽之氣生生不絕［10］。

4 治療宜和解少陽

4.1 小柴胡湯

小柴胡湯為和解少陽之代表方?！秱s病論》云“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入與正氣相摶，結(jié)于脅下。正邪分爭……小柴胡湯主之”?？梢姡〔窈鷾闹髯C是正氣虛弱，邪氣趁機(jī)入內(nèi)，侵犯少陽，病在半表半里。因此，治療時既要透泄少陽之邪，又要扶正祛邪、防邪內(nèi)傳。小柴胡湯以辛開、苦降、甘緩為治療原則，方中柴胡為君，透發(fā)少陽經(jīng)中之伏邪，黃芩為臣，其性苦寒，可以清泄膽腑郁熱，柴芩相配，經(jīng)腑并治，使居于半表半里之邪得以疏解；半夏配伍生姜，可調(diào)和胃氣；人參、大棗、甘草益氣扶正，防邪內(nèi)傳。諸藥相伍，共奏攻補(bǔ)兼施、扶正祛邪之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，柴胡中的有效活性成分柴胡皂苷具有明顯的抗炎作用，其所含揮發(fā)油也是其發(fā)揮退熱作用的主要活性物質(zhì)［11］。而黃芩提取物也具有抗炎、抗菌、抗病毒作用［12］。采用小柴胡湯為基礎(chǔ)方，舒達(dá)少陽，疏利全身氣機(jī)，對治療IM具有重要意義。

4.2 少陽合病

少陽為樞，伏于半表半里之邪外發(fā)之時，往往并非少陽病獨(dú)見，而常與他經(jīng)同病。

4.2.1 太陽少陽合病 正氣虛弱，少陽伏邪向外宣發(fā)，入太陽經(jīng)，邪氣留與兩經(jīng)之間，此時病情較輕，主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕，咽紅，淋巴結(jié)腫大，脈浮數(shù)。這也是小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的最初表現(xiàn)，方選柴胡桂枝湯加減。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146 條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。原方由小柴胡湯、桂枝湯各減半量之后合方而成，為中醫(yī)八法中“和法”之代表方，用于治療太少合病之輕證［13］?，F(xiàn)代研究也表明，柴胡桂枝湯可以增加脾淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)換率，提高免疫力［14］。IM 初期，雖以表證為主，但此時病機(jī)實為少陽伏邪外傳太陽，太陽少陽合病，治療時僅僅解表往往效果難以盡如人意，因此既要解肌發(fā)表，又要和解少陽，恰合柴胡桂枝湯之主證，可清太陽少陽兩經(jīng)之邪。

4.2.2 少陽陽明合病 若癥狀由輕轉(zhuǎn)重，或者起病癥狀即重，出現(xiàn)咽喉腫痛，壯熱煩渴，惡心，口苦，小便黃赤、大便干結(jié)，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大等癥，此時為IM最常見的階段，故其典型的表現(xiàn)咽峽炎、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大均可見［15］。因其熱入陽明，胃熱熾盛，上攻咽喉，則可見咽喉腫痛，扁桃體腫大；熱邪瘀滯三焦，水液代謝失常，煉液為痰，煎熬營血，熱毒痰瘀流滯經(jīng)絡(luò)，則出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大；氣血津液運(yùn)行失常，肝脾失于疏泄運(yùn)化，則出現(xiàn)肝脾腫大。治療應(yīng)和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)，方選大柴胡湯加減。《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書》中云“柴胡證在，又復(fù)在里，故立少陽兩解之法”。方中重用柴胡為君，配臣藥黃芩和解清熱，可除少陽之邪；大黃清熱瀉下通里，與枳實相配，瀉陽明熱結(jié)，行氣消滯；芍藥柔肝緩急止痛，可理氣止痛，斂陰和營，半夏配伍生姜，和胃降逆為佐藥；生姜另與大棗相配，可以和營衛(wèi)運(yùn)行津液，調(diào)和脾胃。諸藥合用，既可和解少陽，又可內(nèi)瀉熱結(jié)，使少陽與陽明得以雙解。

4.2.3 少陽太陰合病 IM 后期，病程遷延時日較長，且久經(jīng)輸液，口服藥物等治療，陽損及陰，肝膽之余熱未盡，又損傷脾胃，以至于太陰脾家虛寒，臨床上以面色少華，氣短乏力，口干，汗多，食欲不振為主要癥狀。脾皆屬太陰，脾為后天之本，氣血生化之源，可運(yùn)化水谷，輸布精微物質(zhì)。兒童為少陽之體，稚陽未充，稚陰未長，在治療時更應(yīng)注意顧護(hù)脾胃之氣，調(diào)暢少陽氣機(jī)，方用柴胡桂枝干姜湯加減。劉渡舟先生認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯治療少陽之邪不解且有脾寒并有氣陰、氣津損傷，氣化不利夾有一定的虛寒的，并將其總結(jié)為“膽熱脾寒”，即少陽病兼太陰虛寒［16］。柴胡桂枝干姜湯亦由小柴胡湯化裁而成。與小柴胡湯相比，柴胡桂枝干姜湯保留了柴胡、黃芩二味，以發(fā)揮其和解少陽，疏泄肝膽之功，加入桂枝、干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾腎，體現(xiàn)了攻補(bǔ)兼施、寒溫并用的理念；再加天花粉清熱除煩，生津止咳，牡蠣軟堅散結(jié)，全方既可以疏泄肝膽郁熱，又能夠溫補(bǔ)脾腎，在調(diào)暢氣機(jī)的同時，顧護(hù)兒童脾胃之氣，在IM恢復(fù)期，使氣機(jī)得暢，氣血津液運(yùn)行正常。

5 病案舉隅

患某，女性，7 歲，于2022 年10 月12 日初診。主訴：間斷發(fā)熱伴咳嗽1 周余，加重1 d?，F(xiàn)病史：患兒入院前1 周因受涼出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，予蒲地藍(lán)消炎口服液、風(fēng)寒感冒顆粒等口服，效欠佳，仍反復(fù)發(fā)熱。入院前1 d復(fù)發(fā)熱，且高熱不退，遂于我院就診。入院癥見：發(fā)熱，體溫39.3 ℃，咳嗽，咽痛，精神不振，時有腹痛，無惡心嘔吐，納眠差，大便干，2～3 日1 行，舌紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。查體：雙側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大的淋巴結(jié)，大約1 cm×1.5 cm，質(zhì)韌，輕微壓痛，活動度可，與周圍組織無粘連。咽部深紅，中度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹軟，肝臟于右肋下1 cm 可觸及，質(zhì)軟，脾臟未觸及。查：腹部彩超示脾左肋下0.5 cm，肝右肋下1 cm；異常白細(xì)胞形態(tài)：異型淋巴細(xì)胞15%。EB 病毒殼抗原IgM：陽性。EB 病毒核酸檢測（單個核細(xì)胞）：8.15E+004。中醫(yī)診斷：溫毒（濕熱壅盛證）。西醫(yī)診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥。治法：和解少陽，清熱利濕。予大柴胡湯加減：柴胡18 g，黃芩12 g，清半夏6 g，枳實9 g，芍藥9 g，藿香9 g，茵陳12 g，薏苡仁24 g，大黃6 g，生姜9 g，大棗5枚。5劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。二診：2022 年10 月17 日?；純焊邿釢u退，咽痛較前減輕，偶咳，睡前稍加重，時有腹痛，納少，眠可，二便正常。舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。初診方去藿香、茵陳，大黃改3 g，加地龍9 g，蒼術(shù)6 g，紫蘇子9 g。5 劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。三診：2022年10月23日?；純簾嵬?，偶咳，無咽痛，仍時有腹痛，喜按，乏力，活動量少，納少，眠可，二便正常。舌紅，苔薄黃，脈滑。查體：雙側(cè)頸部可觸及腫大的淋巴結(jié)，大約0.5 cm×1 cm，質(zhì)韌，無壓痛，活動度可，與周圍組織無粘連。雙側(cè)扁桃體無腫大，咽（-），心肺（-），右肋下未觸及腫大肝臟、脾臟。腹部彩超未見肝大、脾大；異常白細(xì)胞形態(tài)：異型淋巴細(xì)胞5%；EB病毒殼抗原IgM 抗體陽性；EB病毒殼抗原IgG 抗體陽性；EB 病毒核抗原IgM 抗體陽性；EB 病毒核酸檢測（單個核細(xì)胞）：＜5 000。治法：調(diào)暢氣機(jī)，健脾和胃。方選柴胡桂枝干姜湯合四君子湯加減：柴胡12 g，黃芩9 g，桂枝9 g，干姜3 g，牡蠣24 g，黨參15 g，天花粉9 g，茯苓9 g，白術(shù)12 g，炙甘草6g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。隨診后諸癥消失。

按語：患兒感染EB 病毒后，起病之初，治療不當(dāng)，邪氣由表及里，入陽明經(jīng)，影響三焦水液輸布，濕熱互結(jié)，出現(xiàn)高熱不退，咽痛等癥，此時為少陽陽明合病，治療應(yīng)和解少陽，清熱利濕，患兒癥狀減輕。二診時陽明經(jīng)邪氣漸清，故高熱漸退，為祛邪務(wù)盡，以前方加減。三診時陽明邪氣已清，但病情遷延10 余天，脾胃損傷，柴胡桂枝干姜湯合四君子湯清少陽太陰兩經(jīng)余邪，同時溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)充正氣。

6 結(jié) 語

IM 的病機(jī)之要為邪伏少陽，兒童為少陽之體，柔嫩脆弱，少陽樞機(jī)不利，與伏邪相和，氣血津液失調(diào)，阻滯三焦，并由此傳于他經(jīng)，二經(jīng)合病，因此，治療時除了和解少陽，同時要顧護(hù)合病之經(jīng)，并注重保衛(wèi)脾胃之氣，使生氣不絕，諸癥得愈。